保乳術聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢治療三陰乳腺癌的臨床研究

姚滿田 江冠銘 劉淳

【摘要】 目的 探討三陰乳腺癌患者實施保乳術聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢治療的臨床價值。方法 100例三陰乳腺癌患者， 根據(jù)手術方案不同分為根治組和聯(lián)合組， 各50例。根治組給予改良根治術治療， 聯(lián)合組給予保乳術聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢治療。比較兩組的手術相關指標、術后并發(fā)癥發(fā)生情況、美容效果及預后。結(jié)果 聯(lián)合組手術時間、手術出血量、術后胸壁引流時間分別為（62.3±12.4）min、（60.5±15.2）ml、（5.8±0.9）d， 均優(yōu)于根治組的（105.3±21.5）min、（154.2±45.3）ml、（21.5±5.7）d， 差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。聯(lián)合組術后并發(fā)癥發(fā)生率4.0%明顯低于根治組的18.0%， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。聯(lián)合組術后乳房美觀度優(yōu)良率96.0%高于根治組的60.0%， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。術后實施1～25個月隨訪， 平均隨訪（12.5±1.5）個月， 兩組隨訪期間疾病復發(fā)率、轉(zhuǎn)移率、死亡率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論 三陰乳腺癌實施保乳術聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢治療創(chuàng)傷小， 并發(fā)癥少， 治療效果好， 且可保證良好的美容效果， 值得臨床應用。

【關鍵詞】 三陰乳腺癌;保乳術;前哨淋巴結(jié)活檢;美容效果;預后

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.35.032

三陰乳腺癌是乳腺癌中較為特殊的類型， 患者雌激素受體、孕激素受體、人表皮生長因子受體2均為陰性， 此類患者治療難度較大， 腫瘤侵襲性較強， 極易出現(xiàn)遠端轉(zhuǎn)移， 致死率高， 預后差。目前許多乳腺癌患者對乳房美觀度需求高， 如何在保證治療效果的同時提升乳房美觀度是臨床研究的重點問題[1]。保乳術聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢治療是在活檢基礎上確定切除范圍， 盡可能保留乳房的術式。為明確該術式的運用效果， 本研究選取2017年11月～2019年11月腫瘤科收治的100例三陰乳腺癌患者為研究對象， 對50例患者實施了保乳術聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢治療， 現(xiàn)將研究結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2017年11月～2019年11月腫瘤科收治的100例三陰乳腺癌患者作為研究對象， 根據(jù)手術方案不同分為根治組和聯(lián)合組， 各50例。根治組患者年齡34～60歲， 平均年齡（47.5±8.3）歲;TNM病理分期：Ⅰ期14例、Ⅱ期36例。聯(lián)合組患者年齡35～60歲， 平均年齡（47.6±8.1）歲;TNM病理分期：Ⅰ期15例、Ⅱ期35例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 具有可比性。本研究課題獲得倫理委員會批準。

1. 2 納入及排除標準 ①納入標準：三陰乳腺癌者;單側(cè)病變者;實施手術治療者;患者及其家屬了解課題且簽署知情同意書;一般資料完整者;意識清晰者。②排除標準：存在乳房手術史者;中途退出研究者;其他嚴重組織、器官、系統(tǒng)病變者;已經(jīng)存在遠端轉(zhuǎn)移者;精神障礙者。

1. 3 方法

1. 3. 1 根治組 實施改良根治術治療。氣管插管全身麻醉， 取仰臥位， 將患側(cè)肩外展， 充分暴露乳房。根據(jù)實際乳房及病灶狀況確定切口部位， 保證切口與腫瘤邊緣距離>3 cm， 可實施三葉形、橫梭形、縱梭狀切口。逐層切開皮膚， 游離皮瓣， 到達鎖骨下及腹直肌下緣， 切除游離皮瓣， 切除病灶， 充分顯露胸大肌、胸小肌間淋巴、脂肪組織， 切除處理。提起胸小肌， 暴露血管， 沿鎖骨下靜脈下部解剖， 將向下延伸分支結(jié)扎、離斷。清除腋靜脈周邊淋巴結(jié)、脂肪組織、肩胛下肌群筋膜、腋窩淋巴結(jié)等， 術后留置腋窩及胸壁引流管， 加壓包扎。

1. 3. 2 聯(lián)合組 實施保乳術聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢治療。麻醉及體位與根治組一致。對患側(cè)乳房乳暈皮下組織四個方向注入2 ml亞甲藍（2%）， 按摩注射區(qū)2 min， 10 min后實施皮瓣分離， 對胸大肌外側(cè)第3肋緣部位實施分離， 確定染色淋巴管部位， 對藍色淋巴管實施自內(nèi)向外、自下向上確定染色狀況， 確認前哨淋巴結(jié)位置， 將所有染色的淋巴結(jié)切除， 實施術中快速病理檢查， 若為陽性需進行腋窩淋巴結(jié)清掃， 若為陰性可實施保乳術， 放射狀切口切除病灶， 保證切緣與腫瘤邊緣距離>2 cm， 標記切緣， 術中實施切片快速病理檢查， 保證切緣陰性。術后留置胸壁引流管， 加壓包扎。

1. 4 觀察指標及判定標準 ①手術相關指標。包括手術時間、手術出血量、術后胸壁引流時間。②并發(fā)癥發(fā)生情況， 包括皮下積液、皮下組織壞死、上肢水腫、感染。③美容效果。根據(jù)聯(lián)合放射治療中心（JCRT）相關標準評價， 優(yōu)：雙側(cè)乳房對稱， 水平差異<2 cm， 外觀基本正常;良：雙側(cè)乳房水平差異2～3 cm， 外觀小， 手感略差;差：雙側(cè)乳房水平差異>3 cm， 外觀明顯小[2]。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。④預后情況， 包括疾病復發(fā)、轉(zhuǎn)移、死亡情況。

1. 5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2 檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組手術相關指標比較 聯(lián)合組手術時間、手術出血量、術后胸壁引流時間分別為（62.3±12.4）min、（60.5±15.2）ml、（5.8±0.9）d， 均優(yōu)于根治組的（105.3±21.5）min、（154.2±45.3）ml、（21.5±5.7）d， 差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 聯(lián)合組發(fā)生皮下積液1例， 皮下組織壞死1例;根治組發(fā)生皮下積液3例， 皮下組織壞死2例， 上肢水腫3例， 感染1例。聯(lián)合組術后并發(fā)癥發(fā)生率4.0%明顯低于根治組的18.0%， 差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=5.005， P=0.025<0.05）。

2. 3 兩組美容效果比較 聯(lián)合組術后乳房美觀度優(yōu)良率96.0%高于根治組的60.0%， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2. 4 兩組預后情況比較 術后實施1～25個月隨訪， 平均隨訪（12.5±1.5）個月， 兩組隨訪期間疾病復發(fā)率、轉(zhuǎn)移率、死亡率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

三陰乳腺癌患者治療后疾復發(fā)及轉(zhuǎn)移風險高， 預后較差。三陰乳腺癌患者無法采取內(nèi)分泌治療， 而實施化療效果不佳， 手術治療仍是目前臨床治療三陰乳腺癌的首選方式。傳統(tǒng)手術治療方案以根治術為主， 根治術可達到良好的病灶切除效果， 但手術切除范圍較大， 創(chuàng)傷較大， 術后并發(fā)癥較多， 也影響患者乳房美觀度， 患者術后身心壓力較大， 生活質(zhì)量低下[3， 4]。目前越來越多女性患者對于術后乳房美觀度要求更高， 因此在保證手術效果的同時改善術后乳房美觀度是乳腺癌患者手術治療的重點研究內(nèi)容。

研究發(fā)現(xiàn)前哨淋巴結(jié)是乳腺癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的第一站， 因此通過前哨淋巴結(jié)活檢術可尋找并清除前哨淋巴結(jié)， 控制淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移過程[5]。本研究中兩組隨訪期間疾病復發(fā)率、轉(zhuǎn)移率、死亡率比較差異無統(tǒng)計學意義（P<0.05）， 說明實施保乳術聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢可達到與根治術相當?shù)男Ч?對病情控制效果好。聯(lián)合組手術時間、手術出血量、術后胸壁引流時間、術后并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于根治組， 差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。說明聯(lián)合組創(chuàng)傷更小。腋窩淋巴結(jié)清掃是根治術中的重要步驟， 可及時評估并控制腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況， 但該術式創(chuàng)傷大， 部分患者腋窩淋巴結(jié)為陰性， 會引起不必要的損傷， 增加并發(fā)癥風險， 而在前哨淋巴結(jié)活檢基礎上進行淋巴結(jié)清掃可減少不必要的手術創(chuàng)傷， 減少并發(fā)癥[6-8]。聯(lián)合組術后乳房美觀度優(yōu)良率高于根治組， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。原因是聯(lián)合組可縮小手術范圍， 保證美容效果。

綜上所述， 三陰乳腺癌實施保乳術聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢治療創(chuàng)傷小， 并發(fā)癥少， 治療效果好， 預后良好， 且可保證良好的美容效果， 保證乳房美觀度， 滿足患者需求， 值得臨床應用。

參考文獻

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[收稿日期：2019-09-20]