不同劑量布托啡諾在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)停用瑞芬太尼后的鎮(zhèn)痛效果觀察

鄧曉東 朱敏敏 殷政 商允

【摘要】 目的 觀察髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者停用瑞芬太尼后不同劑量布托啡諾維持鎮(zhèn)痛的效果。方法 45例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)行氣管插管全身麻醉（全麻）患者， 隨機(jī)分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組， 每組15例。三組術(shù)中均采用瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚、七氟烷維持麻醉， 手術(shù)結(jié)束前20 min， Ⅰ組應(yīng)用布托啡諾10 μg/kg、Ⅱ組應(yīng)用布托啡諾15 μg/kg、Ⅲ組應(yīng)用布托啡諾20 μg/kg。比較三組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)[術(shù)后10 min（T1）、30 min（T2）、60 min（T3）、90 min（T4） 、120 min（T5）]數(shù)字疼痛評(píng)分法（NRS）評(píng)分、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分及蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、離開(kāi)麻醉后監(jiān)測(cè)治療室（PACU）時(shí)間及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 T1、T2、T3時(shí)， Ⅰ組患者的NRS評(píng)分明顯高于Ⅱ組、Ⅲ組， Ⅲ組患者的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分明顯高于Ⅰ組、Ⅱ組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;T4、T5時(shí)， 三組的NRS評(píng)分和Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。Ⅲ組患者的蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間及離開(kāi)PACU時(shí)間分別為（16.9±4.8）、（23.1±5.7）、（65.0±10.7）min， 均明顯長(zhǎng)于Ⅰ組的（12.9±4.5）、（18.7±4.7）、（54.3±11.2）min和Ⅱ組（13.2±4.1）、（18.9±5.1）、（55.7±12.7）min， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;三組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 術(shù)畢前給予布托啡諾能有效抑制瑞芬太尼停藥后的痛覺(jué)恢復(fù)， 15 μg/kg劑量具有對(duì)患者全麻后蘇醒質(zhì)量影響少的優(yōu)勢(shì)。

【關(guān)鍵詞】 布托啡諾;瑞芬太尼;維持麻醉;髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.35.049

【Abstract】 Objective? ?To observe the effect of different doses of butorphanol after discontinuation of remifentanil in hip replacement. Methods? ?A total of 45 cases of general anesthesia with tracheal intubation in hip replacement were randomly divided into group Ⅰ， group Ⅱ and group Ⅲ， with 15 cases in each group. Three groups received remifentanil combined with propofol and sevoflurane for maintenance anesthesia. At?20 min before the end of the operation， group Ⅰ was treated with butorphin 10 μg/kg， group Ⅱ was treated with butorphin 15 μg/kg， group Ⅲ were treated with butorphinol at 20 μg/kg. The numerical rating scale （NRS） score， Ramsay sedation score at different time points [10 min after operation （T1）， 30 min after operation （T2）， 60 min after operation （T3）， 90 min after operation （T4）， 120 min after operation （T5）]， wake-up time， extubation time， postanesthesia care unit （PACU） time and occurrence of adverse reactions was compared among three groups. Results? ?At T1， T2 and T3， the NRS score in group Ⅰ was obviously higher than those in group Ⅱ and group Ⅲ， and the Ramsay sedation score in group Ⅲ was obviously higher than those in group Ⅰ and group Ⅱ. Their difference was statistically significant （P<0.05）. At T4 and T5， there was no statistically significant difference in NRS score and Ramsay sedation score among three groups （P>0.05）. The wake-up time， extubation time and PACU time were （16.9±4.8）， （23.1±5.7） and （65.0±10.7） min in group Ⅲ， which was obviously longer than （12.9±4.5）， （18.7±4.7）， （54.3±11.2） min in group Ⅰ and （13.2±4.1）， （18.9±5.1）， （55.7±12.7） min in group Ⅱ. Their difference was statistically significant （P<0.05）. There was no statistically significant difference in incidence of adverse reactions among the three groups （P>0.05）. Conclusion? ?Butorphanol before the end of operation can effectively inhibit the recovery of pain after discontinuation of remifentanil. 15 μg/kg dose has less influence on the quality of recovery after general anesthesia.

【Key words】 Butorphanol; Remifentanil; Maintenance anesthesia; Hip replacement

瑞芬太尼是短效阿片受體激動(dòng)藥物， 臨床上其效價(jià)與芬太尼相似， 起效迅速， 藥效消失快， 由于其易被血與組織中的非特異性脂酶水解， 術(shù)中連續(xù)輸注才能維持鎮(zhèn)痛效果， 其缺點(diǎn)是手術(shù)結(jié)束停止輸注后沒(méi)有鎮(zhèn)痛效應(yīng)[1]， 較長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)使用瑞芬太尼停藥后會(huì)誘發(fā)患者對(duì)痛覺(jué)過(guò)敏， 應(yīng)預(yù)料到及時(shí)使用替代性鎮(zhèn)痛治療。布托啡諾作為阿片受體激動(dòng)拮抗劑， 由于對(duì)阿片受體的獨(dú)特作用使其具有阿片類藥物的良好鎮(zhèn)痛作用的同時(shí)， 很少有臨床意義的呼吸抑制， 較少出現(xiàn)胃腸活動(dòng)減少和平滑肌痙攣， 軀體依賴性極低， 其主要副作用是嗜睡[2]。本文通過(guò)觀察45例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者手術(shù)后疼痛程度， 研究不同劑量布托啡諾對(duì)瑞芬太尼停藥后導(dǎo)致痛覺(jué)過(guò)敏的作用效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2018年1月～2019年1月本院收治的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)行氣管插管全麻患者45例作為研究對(duì)象， 美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)為Ⅰ或Ⅱ級(jí)， 其中男24例， 女21例;年齡47～71歲， 平均年齡（57.63±9.64）歲;體質(zhì)量指數(shù)（BMI）20～31 kg/m2， 平均BMI（25.13±5.32）kg/m2;身高157～176 cm， 平均身高（165.87±3.76）cm。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為Ⅰ組、Ⅱ組、Ⅲ組， 每組15例。

1. 2 麻醉方法 術(shù)前常規(guī)禁飲禁食， 術(shù)前30 min 肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg、苯巴比妥鈉0.1 g， 開(kāi)放上肢靜脈通路， 持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓（BP）、心率（HR）、體溫（T）、血氧飽和度（SpO2）、呼吸末二氧化碳分壓（PETCO2）和心電圖（ECG）， 給予咪唑安定0.03 mg/kg， 阿曲庫(kù)銨0.6 mg/kg， 芬太尼3 μg/kg， 丙泊酚1.5～2 mg/kg靜脈全麻誘導(dǎo)， 氣管插管后采用丙泊酚4～8 mg/（kg·h）， 0.7～1.5 MAC七氟烷， 瑞芬太尼0.1～0.3 μg/（kg·h）維持麻醉， 術(shù)中間斷靜脈注射阿曲庫(kù)銨， 手術(shù)結(jié)束前20 min， Ⅰ組、Ⅱ組、Ⅲ組分別給予10 μg/kg、15 μg/kg、20 μg/kg布托啡諾， 患者出恢復(fù)室均進(jìn)行患者自控鎮(zhèn)痛（PCIA）管理， 泵內(nèi)用藥采用10～12 mg布托啡諾+8 mg昂丹司瓊+生理鹽水至100 ml， 采用2 ml/h持續(xù)劑量+1 ml自控追加劑量模式， 鎖定時(shí)間設(shè)置在20 min。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較三組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)（T1、T2、T3、T4、T5）NRS評(píng)分、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分及蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、離開(kāi)PACU時(shí)間及不良反應(yīng)發(fā)生情況。采用NRS評(píng)價(jià)患者的疼痛情況， 0分表示無(wú)痛， 10分表示劇痛。記錄三組患者的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分， 1分表示清醒， 6分表示深睡。不良反應(yīng)包括惡心、皮膚瘙癢、疲倦。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 三組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)NRS評(píng)分、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較 T1、T2、T3時(shí)， Ⅰ組患者的NRS評(píng)分明顯高于Ⅱ組、Ⅲ組， Ⅲ組患者的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分明顯高于Ⅰ組、Ⅱ組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;T4、T5時(shí)， 三組的NRS評(píng)分和Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2. 2 三組患者蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、離開(kāi)PACU時(shí)間及不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 Ⅲ組患者的蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間及離開(kāi)PACU時(shí)間均明顯長(zhǎng)于Ⅰ組、Ⅱ組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;三組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

瑞芬太尼為芬太尼族中最新成員， 是純粹μ受體激動(dòng)劑， 是有脂鍵的芬太尼衍生物， 作用消失快主要是由于代謝清除快， 與再分布無(wú)關(guān)。其脂鍵易被血和組織中的非特異性脂酶水解， 導(dǎo)致其在停止輸注后迅速被代謝且血藥濃度下降迅速。因此瑞芬太尼維持麻醉手術(shù)結(jié)束前， 就應(yīng)該考慮鎮(zhèn)痛問(wèn)題[3]。越來(lái)越多的文獻(xiàn)表明， 長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用瑞芬太尼可引起痛覺(jué)過(guò)敏， 阿片類藥物引起痛覺(jué)過(guò)敏是指應(yīng)用阿片類藥物的患者出現(xiàn)一種痛閾降低和對(duì)正常疼痛刺激的超敏反應(yīng)為特點(diǎn)現(xiàn)象[4]。瑞芬太尼引起痛覺(jué)過(guò)敏的機(jī)制可能與中樞谷氨酰胺系統(tǒng)、脊髓強(qiáng)啡呔、下行痛覺(jué)易化系統(tǒng)和神經(jīng)遞質(zhì)再攝取減少有關(guān)。

布托啡諾又名雷米芬太尼， 是激動(dòng)κ受體， 對(duì)μ受體則具拮抗和部分激動(dòng)雙重作用， 對(duì)σ受體的親和力低， 很少產(chǎn)生煩躁不安等不適感[4]。此藥也有呼吸抑制作用， 但較輕且在30～60 μg/kg劑量范圍內(nèi)并不隨劑量加大而加重， 對(duì)心血管的影響輕微[5]， 臨床上主要用于手術(shù)后中度至重度疼痛。在手術(shù)結(jié)束前20 min給予一定量的布托啡諾能利于術(shù)中鎮(zhèn)痛向術(shù)后鎮(zhèn)痛過(guò)渡[6， 7]。

綜上所述， 布托啡諾15 μg/kg在瑞芬太尼維持麻醉中能有效抑制瑞芬太尼停藥后誘發(fā)的痛覺(jué)恢復(fù)， 且具有對(duì)患者全麻后蘇醒影響少等優(yōu)點(diǎn)。

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[收稿日期：2019-02-26]