經導管介入治療三尖瓣關閉不全的研究進展

王媛、孟真綜述，吳永健審校

伴隨社會老齡化進程加快，瓣膜病發病率逐年遞增，成為心血管疾病領域關注熱點。經導管主動脈瓣置換術（TAVR）、經導管二尖瓣鉗夾技術（Matraclip）等為左心系統瓣膜（主動脈瓣、二尖瓣）病變患者提供新的有效治療方法，但發生率僅次于左心瓣膜疾病的三尖瓣病變（逾90%為三尖瓣關閉不全）卻長期被忽視[1]。右心室對增加的后負荷有較好耐受性，三尖瓣關閉不全進行性加重的進程緩慢，容易被忽視。此外，既往人們認為左心系統瓣膜外科術后三尖瓣關閉不全可逐漸緩解[2]，低估了解除三尖瓣病變后右心系統的中遠期獲益[3]，故對于三尖瓣關閉不全的干預治療較為保守。伴隨對三尖瓣關閉不全嚴重影響患者預后認識的逐漸深入[4]及瓣膜病領域微創介入技術的成熟，經導管治療三尖瓣關閉不全成為有效治療方法，本文就三尖瓣關閉不全的介入治療進展作一綜述。

1 三尖瓣關閉不全的外科治療及術后三尖瓣衰敗的經導管治療

三尖瓣關閉不全75%為功能性病變而非原發性病變[5]，病理學機制認為右心室容量負荷增加，牽拉三尖瓣環導致繼發性改變。藥物治療、外科三尖瓣環成形或三尖瓣置換手術為目前常規處理方法，三尖瓣成形術為首選。此外，在三尖瓣環成形術中，縫合及植入假體環兩種方式在手術成功率方面未見顯著差異[6]，但假體環成形持久性更優[7]。單獨三尖瓣手術圍術期死亡率較高（2%～9.8%），與合并右心衰竭或具有左心系統瓣膜手術史相關[8]，此外，鑒于左心瓣膜術后出現中重度三尖瓣反流患者預后差，左心瓣膜手術同時行三尖瓣干預安全有效[9]，歐洲與美國心臟瓣膜病管理指南推薦放寬同期行左心瓣膜、三尖瓣手術指征[10-11]，及早處理三尖瓣反流，預防右心衰發生,如2017歐洲心臟病學會瓣膜病管理指南推薦左心瓣膜手術同時干預中重度原發三尖瓣關閉不全（Ⅱa）。

值得注意的是，三尖瓣外科治療長期有效性堪憂，約40%患者術后5～15年需再次干預[12]，但二次手術死亡率高、預后差[13]；微創經導管“瓣中瓣”技術為外科術后三尖瓣衰敗患者提供了新的治療選擇，其安全有效性已得到部分研究證實[14-15]。手術入路采用經頸靜脈、股靜脈或心房入路，有球囊擴張式瓣膜（Edward Sapien、Melody瓣膜）供選擇，其中Melody瓣膜尺寸范圍局限，無法滿足大瓣環患者需求，術后感染性心內膜炎風險較高。對比三尖瓣置換術，三尖瓣成形術后行“瓣中瓣”手術成功率低[15]，主要原因為置入成形環多為不完全環形結構，非對稱、易擴張、橢圓形的較短瓣膜錨定區,增加了術前評估難度及術后瓣上血栓和瓣周漏發生的風險[16]。標準化、個體化不同成形環手術篩選及策略，封堵瓣周漏等并發癥處理技術的完備，對于該術式的推廣應用至關重要，其耐久性也需要更為長期隨訪證實。

2 三尖瓣病變行介入治療的難點及介入治療技術的進展

雖然較為成熟的左心系統經導管瓣膜技術為三尖瓣關閉不全的介入治療提供借鑒參考，鑒于三尖瓣解剖結構及毗鄰位置的特殊性，其經導管瓣膜置換治療仍面臨諸多挑戰。功能性三尖瓣關閉不全患者擴張的瓣環內徑較大，需匹配更大輸送鞘管內徑，對入路提出更高要求，與此同時，上下腔靜脈進入角度較大，增加了經靜脈系統輸送的難度，右心室壁薄及肌小梁豐富，也成為經心尖路徑的困難所在。此外，非平面橢圓形瓣環結構、瓣葉組織較脆、非鈣化瓣環，使瓣膜定位后難以成功錨定。三尖瓣毗鄰竇房結、希氏束，傳導阻滯等并發癥發生的風險較高，成為又一制約因素。

2.1 Mitralign系統

Mitralign系統的設計初衷旨在治療功能性二尖瓣反流，該系統模擬外科三尖瓣術式原理， 于2015年首例成功應用Mitralign治療功能性三尖瓣關閉不全患者[17]。Mitralign系統經靜脈入路，依次于三尖瓣后葉兩端置入墊片，后用鎖定裝置連接兩墊片，通過折疊縮小瓣環，使三尖瓣二尖瓣化，從而減少瓣膜反流。旨在探究該系統安全有效性的SCOUT研究初步結果顯示，患者術后30天反流量顯著減低，左心室射血分數等心功能指標及生活質量顯著改善。

2.2 TriCinch 裝置

TriCinch 裝置同樣參考外科手術原理，經股靜脈路徑于前葉近三尖瓣前后葉聯合部處安置一螺絲錐，通過滌綸帶連接于一自膨脹式鎳鈦合金支架，通過滌綸帶發揮牽引力縮短瓣環前后徑，改善瓣葉接合，減少反流量，術中經食道超聲確認作用效果最佳后，支架釋放于下腔靜脈的肝段。該技術成功治療1例重度三尖瓣關閉不全患者[18]。旨在探究其安全有效性的多中心PREVENT研究正在進行中，前期研究結果顯示，已完成術后6個月隨訪的3例患者，臨床癥狀明顯緩解，生活質量顯著提升。

該裝置具備腔靜脈支架釋放前牽拉裝置可調整性的優點，有效降低右冠狀動脈損傷風險，優化改善反流效果。但該術式對術中影像學引導及術前患者篩選提出較高要求，右心功能差導致下腔靜脈過度擴張患者不適用。

2.3 腔靜脈瓣膜置入術

Lauten等[19]最早提出通過腔靜脈置入帶瓣膜支架，減少體循環淤血，緩解右心衰竭的構想，并成功實施動物實驗,其中遠期有效性亦得到后續動物實驗證實[20]，并于2011年應用自膨脹式雙腔靜脈支架成功治療1例外科高危重度三尖瓣關閉不全伴心力衰竭患者，術后侵入性血流動力學檢測顯示，置入后腔靜脈壓顯著降低，右心衰竭癥狀緩解，1年隨訪心功能、生活質量、運動能力顯著改善[21]。除外自膨脹瓣膜，球囊擴張式瓣膜也可通過前置自膨脹支架創造的錨定區，成功完成定位釋放，其安全有效性有待歐洲TRICAVAL研究及美國HOVER研究進一步證實。該術式分為單下腔靜脈置入術與雙腔靜脈置入術兩種，前者降低右心室后負荷能力略弱，但安全性較佳，對于兩種術式臨床獲益比較的相關證據暫缺。雙腔靜脈瓣膜置入術操作簡單，但右心房心室化帶來的中遠期影響有待考量。

2.4 FORMA修復系統

FORMA修復系統通過放置墊片于反流孔處，創造新瓣葉接合面，在保留原有瓣葉基礎上加強瓣葉接合，7例患者術后反流減少，但該裝置僅適用于反流孔較小的患者[22]。

2.5 二尖瓣介入治療技術的擴展（Mitraclip、Cardioband技術）

Mitraclip鉗夾二尖瓣治療方式已成功應用于功能性三尖瓣關閉不全患者[23]，且憑借鉗夾技術原理的優勢，Braun等[24]成功治療1例原發性三尖瓣關閉不全（腱索斷裂）患者。鉗夾位置確定為該技術的操作難點，Vismara等[25]基于動物實驗結果提出的單鉗夾、雙鉗夾理論，有待后續臨床試驗論證。三尖瓣組織脆性高，重度擴張三尖瓣環反流口徑較大、瓣葉對合度差等缺陷，嚴重制約該技術在三尖瓣關閉不全患者中的普適性。Cardioband為一經導管局部瓣膜成形環，經股動脈入路超聲引導下，經房間隔穿刺放置，可持續有效減少二尖瓣反流[26]，借鑒其減少房間隔側瓣環原理，三尖瓣Cardioband系統于2016年歐洲心血管介入會議首次成功應用于1例三尖瓣關閉不全患者。

2.6 其他技術

除外上述成功應用臨床技術，部分探索新技術已完成動物實驗，取得較好實驗結果。TRAIPTA裝置經股靜脈入路穿刺右心耳建立心包途徑，沿室間溝置入圓周裝置，通過調節裝置張力調整三尖瓣環形態以減少反流，前期動物實驗證實該裝置有效[27]，但適應證局限于非外科手術史的患者。Millipede系統于原三尖瓣環心房側置入新瓣環，而重塑三尖瓣環形態。該系統具備再定位再釋放優勢，但該特點同時會增加傳導阻滯的風險。

3 總結及展望

三尖瓣關閉不全介入治療探索如火如荼，盡管現已初步證實部分經導管技術的安全有效性，但多數為開放性的觀察性研究，病例數較少。此外，三尖瓣介入治療仍面臨諸多困難，如解剖毗鄰結構特殊性，增加了術前評估及術中定位難度，右心系統低流速增加了血栓及心內膜炎等風險的發生。三維超聲的出現，能夠更加精準地評估三尖瓣反流的程度[28]，但具有可重復性、高精度，具備臨床預測指導價值的多種影像學方法的優化結合方式，有待進一步探索。現階段對于三尖瓣關閉不全的介入干預指征仍未明確，對輕中度三尖瓣反流患者的早期干預是否獲益有待商榷。

回顧左心系統瓣膜經導管介入治療發展歷程，三尖瓣關閉不全經導管介入治療必將通過已有器械革新優化與新型器械創造問世而獲得長足發展，為救治外科手術高危或禁忌患者提供更為安全有效的治療方法。借鑒外科同期處理左心系統瓣膜及三尖瓣病變理論，左心瓣膜病變患者行經導管治療同時，合理介入糾正其三尖瓣關閉不全，對于確保左心瓣膜介入治療獲益意義重大[29]。毋庸置疑，三尖瓣病變仍將長期作為瓣膜病領域的研究熱點，更多大型的、設計良好的、隨機對照的研究，必將為三尖瓣經導管介入治療提供更多的循證證據。