女性泌尿生殖道瘺的單中心臨床研究*

（昆明醫科大學第二附屬醫院 泌尿外科，云南 昆明 650101）

泌尿生殖道瘺是指尿液不自主從泌尿道與生殖道之間的異常解剖學通道溢出，易導致反復感染，嚴重影響患者的生活質量。本文回顧性分析昆明醫科大學第二附屬醫院泌尿外科收治并隨訪＞3個月的女性泌尿生殖道瘺患者的臨床資料，探討致瘺因素、手術效果及提高療效的手術方案，旨在提高臨床醫生對女性泌尿生殖道瘺的認識，并給予及時有效的治療。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2003年1月—2018年6月昆明醫科大學第二附屬醫院泌尿外科收治并隨訪＞3個月的166例女性泌尿生殖道瘺患者。患者年齡6～73歲，中位年齡45歲；陰道漏尿病程8 d～30年，中位病程7個月。所有患者經膀胱鏡檢查、亞甲藍實驗、婦科檢查、泌尿系造影、CT及MRI等檢查，確診為泌尿生殖道瘺。包括輸尿管陰道瘺31例（左側18例，右側13例），尿道陰道瘺18例，膀胱陰道瘺109例，多發性瘺8例。6例患者病程中合并有膀胱結石，18例患者曾在外院行1次修補術，10例患者有≥2次修補史。

1.2 方法

1.2.1 圍手術期所有患者術前3 d常規碘伏消毒會陰區皮膚，2次/d，并行預防性抗感染治療；術后留置尿管持續尿液引流9～12 d者93例，2～4周者57例；術后陰道內塞入碘伏紗布止血及防止感染，1 d后取出；術后1個月內每天溫水坐浴，3個月內禁止夫妻生活。常規隨訪3～6個月。

1.2.2 手術150例患者行手術修補，包括經腹開放手術73例，經陰道手術46例，經腹腔鏡手術26例，經腹會陰聯合手術5例，合并膀胱結石者均經腹切開膀胱取出結石后行修補術。12例因瘺口缺損大，縫合時張力較大采用經腹帶蒂大網膜移植覆蓋修復，3例取大小陰唇之間的皮膚做皮瓣經陰道移植修復，1例為難產后繼發膀胱陰道瘺20年首次就診，完善相關檢查發現其合并有膀胱及陰道巨大結石，經腹行膀胱、陰道結石取出術后行膀胱瓣膜移植修補瘺道。

1.3 統計學方法

數據分析采用SPSS 17.0統計軟件。計數資料以構成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

患者中生殖系統良惡性腫瘤行子宮切除術占56.0%（93/166）；產科因素占25.9%（43/166），包括繼發于難產17例，剖宮產21例，引產清宮術5例；非婦產科操作損傷占10.24%（17/166），繼發于回腸新膀胱術5例，陰道腫塊切除術3例，盆底重建術1例，膀胱碎石術2例，盆腔惡性腫瘤行放療6例；非醫源性因素占7.8%（13/166），其中外傷6例，先天性泌尿生殖系統發育異常5例，泌尿系結核2例。150例患者行手術修補，一次手術修補總成功率和早期（漏尿病程＜3個月）手術修補成功率分別為87.3%（131/150）和82.6%（19/23），經χ2檢驗，差異無統計學意義（χ2=0.085，P=0.771）；首診首次手術和首診再次手術的一次手術修補成功率分別為91.1%（113/124）和69.2%（18/26），經χ2檢驗，差異有統計學意義（χ2=7.443，P=0.006）。16例患者保守治療，其中9例保守治療后自愈。術后隨訪期間，修補成功者未再出現漏尿現象。

3 討論

有文獻報道1990年前主要致瘺原因為產科因素，產科瘺的發生多因滯產和第二產程延長，引起組織壓迫壞死，形成尿瘺[1]。隨著社會及醫療技術的發展，產科瘺逐漸減少，婦科手術損傷成為目前最常見的致瘺因素[2-3]。本研究自2003年開始統計，產科所致泌尿道瘺僅占25.9%，而子宮切除術后繼發的女性泌尿生殖道瘺占56.0%，為本研究中最常見的致瘺因素。腹腔鏡手術能量器械的使用不當可引起膀胱和輸尿管熱損傷，導致瘺的發生[4]。有報道顯示尿道陰道瘺的主要病因是外傷，而本研究中外傷所占比例為3.6%（6/166），較為少見，部分女性泌尿生殖道瘺的發生與疾病本身密切相關[5]。本研究中致瘺原因還包括惡性腫瘤放療、泌尿系結核及先天性發育不良等，其中放射性瘺可于放療后20年首次出現[5]。此外，回腸新膀胱、陰道腫塊切除、膀胱碎石及盆地重建等盆腔手術術后亦可并發泌尿生殖道瘺。有研究根據解剖位置分型，將女性泌尿道瘺分為膀胱陰道瘺、輸尿管陰道瘺、尿道陰道瘺和多發性瘺，其中膀胱陰道瘺最常見，占65.66%，常見部位為膀胱三角區與陰道穹隆之間[5]。

手術是女性泌尿道瘺主要治療手段，極少數單純性尿瘺和瘺口較小者，經通暢的膀胱引流及抗生素保守治療可自行閉合[6]。本研究中僅9例經保守治療后瘺口自行愈合，絕大多數患者需手術才能治愈[6]。手術時機和手術方法的選擇目前仍存在爭議，過去的觀點認為應在手術發生尿瘺后3～6個月后行修補術，本研究結果表明早期手術成功率與手術總成功率相接近。有報道也顯示術中或術后發現的泌尿生殖道瘺，早期行修補手術，其成功率與晚期修復成功率無明顯差異[7]。本研究一次手術修補總成功率和早期（漏尿病程＜3個月）手術修補成功率分別為87.3%和82.6%，差異無統計學意義，只要條件具備者均應考慮發現即修補[7]。本報道顯示首診手術的成功率明顯高于首診再次手術者，兩者比較有差異，既往手術史影響手術成功率，首診手術效果好于首診再次手術者，術者應高度重視對盆腔結構的熟悉及手術技巧，提高修補成功率。