從太陰虛寒、陽明積熱論治老年患者腸內喂養不耐受

王文毓 龔夏雨 陳崇利 梁 超，*

（1.成都中醫藥大學 四川 成都 610075；2.成都中醫藥大學附屬醫院 四川 成都 610075）

腸內喂養不耐受（feedingintolerance，FI）是老年住院患者實施腸內營養（Enteral nutrition，EN）過程中常見的并發癥，主要表現為胃腸道不良反應，癥狀包括惡心嘔吐、腹脹、腹瀉等，發生率約為30.5%[1]。根據該病的臨床表現，可將其歸為中醫“痞滿”、“反胃”、“泄瀉 ”等范疇。研究表明，改善營養狀況可顯著改善老年患者預后，減緩其并發癥的發生，促進疾病康復[2]。中醫藥防治老年患者腸內喂養不耐受主要通過調節胃腸功能實現。筆者觀臨床多從理氣健脾或攻下消積之法進行治療，治療上各有側重。本文從太陰虛寒、陽明積熱入手，對其辨證論治做如下闡述。

1.立論基礎

腸內喂養不耐受是指患者在開始腸內營養后出現的一系列消化道不適癥狀，根據其臨床表現，可將其歸為“痞滿”、“反胃”、“泄瀉 ”等范疇。《靈樞·師傳》[3]篇曰：“胃中寒，則腹脹；腸中寒，則腸鳴飧泄。”《素問·臟氣法時論》[4]曰：“脾虛則腹滿腸鳴，飧泄，食不化。”氣機不暢，氣血滯澀不通則痛，故癥見腹脹、腹痛；氣機逆亂，清濁不分，則生泄瀉，一如《內經》所言：“清氣在下，則生飧泄”；“食已即泄，飧泄之甚則為洞泄”；中虛氣逆則可見惡心、嘔吐之癥，東垣[5]曰：“夫嘔、吐、噦者，皆屬于胃，胃者總司也，以其氣血多少為異耳。且如嘔者、陽明也，陽明多血多氣，故有聲有物，氣血俱病也。”綜上所述，腸內喂養不耐受應責之于中焦脾胃運化失常、升降失司，又太陰脾也，陽明胃也，故本文從太陰陽明入手進行辯治。

2.病機概要

2.1 年老體弱，陽氣虛衰

《內經·陰陽應象大論》曰：“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣。年五十，體重，耳目不聰明矣。年六十，陰痿，氣大衰，九竅不利，下虛上實，涕泣俱出矣。”人之衰老，必有陰陽之損，而隨年齡增長，損傷亦隨之加重。東垣云：行年五十以上，降氣多而升氣少。陽主升主動，陰主降主靜，衰老即是陽盛極而衰，陰氣始盛之時。常言有一分陽氣，便有一分生機，華陀曰：陽者生之本，陰者死之基。陰宜常損，陽宜常益，順數者生，順陰者滅。陽氣是維系人體生命活動之物質基礎，入里可溫臟腑，出外可煦肌膚，升上則以養神，達下則以柔筋。人至老年，陽氣虛衰，衛表之力亦衰，在外則易受邪氣，在內則推動無力，故而多病。

2.2 升降失常，運化失職

脾與胃的關系在氣化過程中得到體現，氣化特點主要包括“升降”、“出入”、“納化”等，脾胃相互配合，共同維持著中焦功能的有序進行，一旦氣化功能失司，就會出現種種功能失調的病證。升降是脾胃最基本的氣化特征，“脾宜升則健，胃宜降則和”，脾升胃降保證著中焦的運化轉輸。在本病中，脾胃氣機升降失調是其產生的根源，脾氣化失司，失去對中焦和氣血的調配作用，而氣機的運行需要陽氣的鼓動，陽虛寒凝必然使氣血滯澀，脾胃失去升降之能，從而引發以腹痛、腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐為主要表現的消化道綜合征。

2.3 太陰虛寒，陽明積熱

《傷寒論》[6]曰：“太陰之為病，腹滿而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛。若下之，必胸下結硬。”太陰，脾也，腹滿，時腹痛，泄瀉為太陰主癥，多虛多寒為主要特征。《傷寒論》載“陽明之為病，胃家實是也”，陽明，胃也，邪入陽明，內熱亢盛，津傷化燥故而成實，多實多熱為陽明病主要特征。李東垣認為脾胃病的根源是“陽氣不足”，老年患者陽虛氣弱更甚，溫煦及推動功能失常，脾胃升降功能失司，故而運化失職；在此基礎上，進食腸內營養劑多味厚滋膩不易運化，造成食積，食積日久化熱成實，積滯胃腸，復又加重脾胃負擔，導致喂養不耐受的發生。

3.治療

綜上所述，其病機主要為太陰虛寒，陽明積熱。故而治療上應抓住中焦氣機，從溫補太陰，清利陽明兩個方面入手，從病機本源解決問題的癥結。方藥選用理中湯加味。理中湯最早源自《傷寒論》，仲景言：理中者，理中焦。方中干姜味辛溫，可除胃冷而溫中；人參味甘溫，和中益元氣；白術味苦溫，有利水除濕之功，強脾進食之效；甘草味甘平，可健脾益氣，調和諸藥，全方共奏溫運中焦之功。導師臨床運用時在原方中加入茯苓味甘平，可利竅除濕，益氣和中；枳殼辛苦溫，可理氣寬中，消導止痛；大棗味甘溫，大和脾胃；芍藥味酸平性寒，扶陽氣可大除腹痛，收陰氣可徒健脾經；陽氣虛甚時加入肉桂、附片、黃芪增強溫補之力；積滯明顯時入檳郎、蘇葉理氣消導；化熱明顯時加黃連、黃柏以清利。諸藥寒溫并用，消補兼施，旨在恢復脾胃功能，從而減輕或消除FI癥狀，改善患者預后，臨床運用該法療效頗佳。

4.結語

FI在臨床發病率高，嚴重影響患者的生活質量，對患者預后造成不良影響。觀其治療現狀，西醫對癥狀的控制效果有所局限，中藥治療療效較為確切。臨床越來越多的人開始嘗試配合中醫藥進行FI治療。導師在治療中，抓準太陰虛寒、陽明積熱這一根本病機，選擇從溫補太陰，清利陽明兩個方面入手進行治療，選用理中湯加減，寒溫并用，消補兼施，從而恢復脾胃功能，減輕或消除FI癥狀，該法在臨床過程中療效確切，值得推廣。