腹腔鏡下子宮內膜異位癥治療對女性生育的影響分析

周艷紅 張秀山

（云南省楚雄州人民醫院婦科 云南 楚雄 675000）

子宮內膜異位癥是子宮內膜組織(腺體和間質) 在子宮內膜以外的部位生長、浸潤、出現反復出血，是引起疼痛和不育的主要原因，甚至可形成結節及包塊。內異癥及對生育功能的影響原因復雜。腹腔鏡是治療子宮內膜異位癥的重要方法。

1.子宮內膜異位癥的危害

內異癥的臨床表現多種多樣，臨床上以痛經、性交痛、慢性盆腔痛、月經不調和不孕等為主要表現，其中，不孕發生率為30%～50%，自然流產發生率亦有約40%，高于正常妊娠流產率(15%)。在不孕患者中，大80%合并內異癥。動物實驗表明，內異癥組自然生育力較對照組明顯下降( 28.6%，P ＜ 0.05)[1]。內異癥使體外受精—胚胎移植( IVFET) 的妊娠率與著床率降低。

2.印發子宮內膜異位癥的因素

2.1 盆腔結構改變

內異癥病灶因反復出血和緩慢吸收，容易引發盆腔組織粘連，然后正常盆腔解剖結構發生改變，進而影響排卵、拾卵和卵子輸送的功能，發生不孕。患者往往引發盆腔內器官和組織，使盆腔正常解剖結構和器官位置發生異常改變。當卵巢子宮內膜異位囊腫破裂時，可引起廣泛的炎癥反應，大網膜粘連、包裹，更可能形成冰凍骨盆，從而影響輸卵管蠕動。內異癥可能干擾精子在種植前的自由運動和最佳生理狀態，導致不孕。此外，輸卵管內異位灶會使輸卵管器質性梗阻，影響其正常功能[2]。卵巢的粘連和包裹，影響卵子排出，若病灶破壞了卵巢實質，則影響卵子的生成。宮旁組織粘連，子宮傾斜固定，精子不易進入宮腔，也可導致不孕。

2.2 內分泌影響 孕激素使子宮內膜在雌激素作用的基礎上發生分泌期改變，分泌中期子宮內膜對胚胎接受性增強。兩者還通過影響子宮肌收縮改變子宮內膜的容受性。隨著輔助生殖技術(A R T) 水平的提高，對內異癥不孕患者行 IVF-ET 時胚胎移植率可高達85% ，但妊娠率僅為 20% 左右，表明異位子宮內膜存在影響胚胎著床的因素，使子宮內膜的容受性下降，繼而導致流產率升高。約 20% 的內異癥患者在胚胎圍著床期子宮內膜出現超微結構改變。

2.3 免疫異常

異位內膜作為異物被體內免疫系統識別，刺激機體產生異常的免疫反應。內異癥患者自身免疫反應能力較強，部分抗體的變化會對正常的生育帶來不利影響。資料顯示，患者經常出現局部及全身細胞、體液和分子免疫功能的異常，而免疫抑制、免疫刺激失控是主要的表現形式，由此形成的免疫分子主要包括細胞因子的含量和活性發生變化，從而形成自身抗體及補體沉積，這能為異位內膜的種植和生長創造有利條件，對于內異癥患者會造成不孕不育的問題。

2.4 精神心理及職業因素的影響

內異癥不孕患者中，干部和技術人員較多，而農民和無職業者較少。這可能與干部和技術人員的工作性質多為腦力勞動，容易精神緊張，或處于應激狀態，加上缺乏規律運動，導致機體免疫功能降低或紊亂，促進了內異癥的發展。子宮直腸陷窩是盆腔子宮內膜異位的常見部位，經常累及兩側骶子宮韌帶而引起腰骶部痛、性交痛等。患者因為精神心理因素，對疼痛的恐懼而減少性交次數，使受孕率降低。

3.腹腔鏡治療子宮內膜異位癥

實施腹腔鏡手術對子宮內膜異位癥合并不孕的患者，是臨床上常用的診治方式[3]等的研究中表明，腹腔鏡檢查的基礎下，應用美國生育協會1985年修訂的子宮內膜異位癥分期標準，對子宮內膜異位癥合并不孕患者的診斷和治療有一定的幫助，但是不曾考慮到疾病表現的多樣性和功能狀況，具有局限性。同時有資料研究證明，在腹腔鏡手術下，應用美國生育協會1985年修訂的子宮內膜異位癥分期標準，對子宮內膜異位癥合并不孕患者的診斷和治療有一定的幫助，同時應用子宮內膜異位癥生育指數評分體系，能對子宮內膜異位癥合并不孕患者的手術后妊娠率做出很好地評估。

臨床在在張艷等[4]研究，不同類型的子宮內膜異位癥合并不孕患者在手術后3年積累妊娠的組間比較兩兩相比較，差異無明顯統計學意義。在黃卓敏[5]等的研究中，在實施腹腔鏡手術下，在子宮內膜異位癥合并不孕的患者中進行子宮內膜異位癥生育指數評分，對患者的生育力做出評估，指導后續治療具有重要的參考意義。

在盧紅等[6]的研究中發現腹腔鏡后妊娠提高的幾率和術后使用治療藥物促排卵治療、子宮內膜異位癥生育指數評分呈正相關；手術后妊娠幾率和手術后使用 GnRH-α、子宮內膜異位癥分期無相關性。腹腔鏡手術治療的下，可以提高的生育能力，但仍低于正常水平，說明手術可以改善子宮內膜異位癥合并不孕患者的妊娠癥狀。手術后1～12個月內的總妊娠率，與手術后13-24個月內的總妊娠率比較 ；手術后13～24個月內的總妊娠率，與手術后25-36個月內的總妊娠率比較，差異均具有顯著意義。三種臨床病理類型的患者手術后1～36個月內的總妊娠率組間兩兩比較，差異均無明顯統計學意義。而且，在手術后隨著時間、年齡的不斷遞增，卵巢功能的下降，妊娠的幾率隨著下降。所以，手術后，要注意適時把握時機進行排卵治療，不能長期等待。

綜上所述，內異癥導致不孕不育的原因較復雜，是由解剖結構破壞、免疫異常、內分泌失調等多方面綜合作用的結果。對于中、重度內異癥，粘連或梗阻引起的解剖結構異常是引起不孕的主導因素，但對于輕度內異癥，更多的原因可能是卵巢、子宮內膜、免疫等因素。腹腔鏡下，治療子宮內膜異位癥發生不孕患者，可以對患者生育力做出評估，對指導患者后續治療有重要指導意義。