張德慶“全生命周期的十個精準” 暨《全生命周期史記》醫療方案可行性報告

張德慶 張維峰 張維芝

（沂水縣院東頭鎮院東頭村衛生室 山東 臨沂 276419）

國家首屆醫師節當天，在《人民日報》頭版刊發《一家四代 守護鄉親健康》，以圖片新聞形式宣傳了我一家四代的典型事跡。新華社連續推出4篇稿件，深入報道我們一家扎根沂蒙山區，服務群眾健康70年的感人故事，宣傳了最基層鄉村醫生心存大愛、救死扶傷、甘于奉獻的精神風貌。新華社客戶端策劃刊發《看病講良心 堅決不讓老百姓多花錢——三代鄉醫的暖心故事》，稿件上線不到一天瀏覽量已超過100萬人次，其他媒體也進行了大量轉載，在社會上引起良好反響。

作為一名“四代行醫”的醫學世家傳承人，一位有愛心、有良心、有醫德的鄉醫，我憑借20多年服務于基層的醫學實踐經驗和造福患者的目的，于2016年確定完善了“全生命周期的十個精準”醫療方案。這套方案依托世界精準醫療推廣與互聯網大數據，是以“優生優育”為起點，遵從“未病先防”、“既病防變”的醫學理念，制定完成的一整套人類的《全生命周期史記》。

該方案從十個不同、卻十分精確的角度，相輔相成的尋找著人民群眾致病的原因和治療的靶點。成功啟動該方案，不但是積極主動的響應國家“十三五”科技發展重大專項“精準醫療計劃”，更重要的是能夠系統完善的記錄人民群眾終身的身體狀況。可以說，這是一條貫穿起大眾群體從“生”與“死”的健康線。

以下內容是我向大家匯報的“全生命周期的十個精準”具體方案：

（1）精準宣教。精準醫療是跨時代的新醫療理念，與之相關的許多新知識、新概念、新技術很多都不為大眾所知，因此宣傳普及尤為重要。

內容精細：通過精選、精修、精確的內容，以及人民群眾喜聞樂見的各種文體形式，將精準醫療的概念和意義推而廣之，讓廣大群眾從“本質”上認識精準醫療對人生健康所起到的重大意義。

廣而告之：宣傳途徑要“廣”，要充分利用便捷的互聯網信息傳播途徑，針對“老中青”不同年齡段的閱讀習慣，通過與生活息息相關的報紙、網站、微信、微博等途徑，精準宣傳新時代精準醫療的相關優勢。最終達到以全新的精準醫療理念代替小病亂吃藥，大病住醫院的傳統就醫陋習。

（2）精準建檔。完善的醫療個人檔案是精準醫療的大前提，它能夠搭建起醫患之間溝通的橋梁，讓醫生準確的了解患者的身體素質和健康狀況，達到精準醫治的效果。

建檔對象：起步階段，在安全為先、保護隱私的原則下，建檔對象主要針對年滿十八歲以上的成年人。建檔前，要按照人群居住所在地的區域進行精準分類，再通過體檢篩查的方法，扎實做好醫療查體標準檔案工作。

具體方法：在確定數據庫的同時，由相關部門設計一本大小便于攜帶的《全生命周期健康體檢診療史記》，編號可根據身份證信息登記，專人專號，終身制。過渡時期的手冊可以設計成能夠記錄10年的頁數，等該方案步入正軌后，逐漸改為百年制。

保持方法：該《診療史記》由個人保存，于各級醫院數據庫備案。它可用于醫院掛號、體檢、診治，也可在上學、就業、當兵、出國留學、乘坐飛機高鐵時做身份證明，其與身份證具有同等的功用。遺失后可根據大數據庫記錄申請補辦，工本費10左右即可。去世后，該《診療史記》由國家公共衛生檔案館收藏，國家相關部門可以查詢該數據庫。

注意事項：在完善個人檔案時，要嚴格根據體檢實際情況，進行標準、規范、完善的個人信息登記。在過渡期后，由接生醫院或鄉鎮醫院、衛生室，以及醫院門診統一登記后，隨出生證明一同發放。

（3）精準孕育。新生命的健康，不止關系到家庭幸福，更涉及國家建設的后備力量的壯大。故而，精準孕育為“十精準”中重要的一環。

備孕期：對于正處在待孕期的年輕父母，專業醫護工作者根據備孕群體在個人醫療檔案中身體健康狀況的記錄，結合查體后的相關數據，科學精準的測算出最佳孕育狀態。若不適合懷孕者，可在專家的指導下，合理高效地把身體調整至最佳狀態。與此同時，還要對備孕群體的家庭經濟情況做精準調查。對于家庭困難的少數群體，在結合精準扶貧政策的同時，亦可利用中醫藥“簡便廉驗”的特點，雙管齊下的做好醫療扶貧工作。

孕期護理：根據當事人的孕期醫療檔案記錄，和胎兒不同時期的發育特點，有“靶點”的進行孕中檢查和指導工作，防微杜漸的預防“死胎”及“壞胎”的形成。最后，要以專業的素養、技術與經驗，做到精準測算預產期，做好母嬰平安的分娩工作。

新生兒護理：做好新生兒的《診療史記》登記工作；對產婦與嬰兒因人而異的做好康復與護理的指導工作，其中包括心理康復、飲食調理，以及用藥等詳細周到的指導工作。

（4）精準預防。“防患于未然”是健康人群對于醫學保健的最佳選擇，也是“治未病”的精髓之所在，而其存在的基礎就是精準預防。所以，除了治未病”的醫學觀念，“發現問題、明確問題、解決問題、對癥下藥”的工作思路外，還要精準把握預防工作的時間點。

兒童防疫為先：所謂“萬丈高樓平地起”，從新生兒到十八歲成人期的防疫期，是做好精準預防工作的重中之首，是國民健康的基礎。根據醫療檔案，精準追蹤少年兒童的各個時期的疫苗種植工作，精確記錄，備案待查。對于疫苗防疫情況的疏漏現象，要及時聯系相關部門進行補救。

成人預防為主：詳細記錄單位組織或個人行為的查體項目，以高科技的檢測手段，幫助國民分析身體健康情況，并根據相關信息有效預測國民的患病風險，做到針對性的有效防治。

專家指導調養：因人而異的為潛在的患者做出專業的調理指導，從思想、飲食結構、以及外在生活環境健康上給出詳細的指導方案，并載入《診療史記》。從而全面有效的做到精準預防，治未病。

（5）精準分級。分層次落實，精準分級（診療）。

層層分級：精準分級是在精準醫療建檔的基礎上，整合利用現有資源，按照國家、省、市、縣四級的層次，分級管理。譬如縣級實行鄉村衛生室，鄉鎮衛生院，縣級醫院，三級醫院的層次，對患者再以病種、輕重的層次，逐級轉診，精準治療。做到輕癥在基層，重癥在三甲，康復在社區，從而實現部門、區域、行業間數據開放融合、共建共享的精準醫療模式。

上下聯動：根據大數據下不同類型、不同特點的病例的匯集，為疑難病癥的攻克研究提供大量可靠數據。這種上通下達的“整合型”醫療健康檔案，不但通過大數據分析應用，推動覆蓋全生命周期的預防、治療、康復和健康管理的一體化健康服務，也加快遠程醫療普及，使優勢資源“下得去”，從而更好更快的推動了醫療行業的發展。

（6）精準診斷。精準診斷是精準治療的重要保證，它不但需要生命科學、精密儀器等先進的思想理念和現代化技術手段，更與醫生豐富的臨床經驗息息相關。

精準定位：在互聯網醫療檔案大數據庫支撐下，形成上下聯動的診療模式，譬如對一種疾病的不同狀態和發展過程進行上下級綜合會診，集思廣益的做出精準定位，從而達到對不同類型疾病的患者，進行個性化精準治療的目的。

精準治療：通過互聯網的便捷，提高診斷水平，降低誤診誤。醫生根據共享精準醫療檔案中有效、連續的檢驗結果等診療記錄，結合個人優秀的醫療傳統經驗，在避免重復檢查造成的過度浪費和人體傷害的同時，給予病人以優質、合理的診療方案。同時，在保證治療精準的同時，有效的減小臨床實踐的不確定性，盡可能將損傷控制到最低。譬如在手術治療中，通過各方面的診斷，最終達到“該切的片甲不留，該留的毫厘無損”的精準效果。

（7）精準用藥。通過互聯網醫療檔案大數據庫，掌握病人個體化的身體素質，通過“病”的深淺度特征，調整用藥，以“藥”的高度精準性減少傳統用藥的散亂性。

定位病情：避免“胡子眉毛一把抓”。在同一種病情下，因人而異的進行診斷。通過病人的《診療史記》與檢查結果，深入解析病人的體質與病情，并結合個人醫療經驗，對病情發展進行準確預判，從而為個體化差異化治療選擇提供有力依據。

靶向治療：根據診斷結果與臨床經驗，因人而異、因病而異、因治而異地提供精確且富有個性化的用藥指導，從而達到以準確無誤的藥物重擊病理的靶點，取得一擊成功的效果。同時在藥物監護及日常采集血樣標本等項目時，除了嚴格三查七對外，還要更加精準的掌握其作用機制和不良反應監測方法，合理有效的將不當的藥物副作用傷害降至零點，實現人、病、藥的深度結合，達到新時代高水平的醫療技術。

（8）精準護理。隨著精準醫學的發展，醫學護理將在傳統護理的基礎上，走向更加精準精細的發展方向。

立體護理：提高護理人員的專業水平，形成外護內導，層層深入的立體護理模式。醫護人員通過個人的《診療史記》，詳細了解病人的身體狀況，并根據時代特征、不同年齡、性別，以及他們生理、心理、精神和文化等方面的差異，以個性、時效、動態和連續性等方式方法進行相關疾病的預防、治療、護理和康復等知識的宣傳,使病人正確認識疾病,掌握促進康復的知識,提高對用藥的依賴性,建立良好的就醫習慣。

延伸護理：隨著現代社會老齡化的深入，以及互聯網帶來的便捷溝通渠道，醫學護理逐漸從健康教育、病人安全、藥物監護、心理支持、老年護理、延續護理、提高病人依從性等方面的基礎性臨床護理，拓展細化為社區護理、家庭護理、護理心理等方面的社會化護理，將醫學護理人性化的融入到社區、家庭等需要的地方，形成社會與醫院聯網互融的新型護理模式，服務大眾，緩解老齡化社會壓力。

（9）精準保健（調理），防患于未然，精準保健是國民健康的守護神，是傳統醫療“治未病”的延續發展。

重塑平衡：《黃帝內經》中曰：“陰平陽密，精神乃治，陰陽離絕，精氣乃絕”。而現代社會中，因為物質生活水平的提高和互聯網全方位無死角的普及，越來越多的青少年陷入了四肢不勤五谷不食的不良習慣生活習慣當中。而高糖高脂的飲食加上四肢不勤，致使糖尿病、高血壓、痛風等慢性病開始向年輕化發展，于是患者的精準調理工作成為了精準醫療的當務之急。充分利用個人的《診療史記》，以精準的醫學方法，為患者們做好事飲食起居的調理保健工作，使之陰陽調和，形成健康身體的平衡。

合理保健：隨著國民對保健的追求，偏重于商業牟利的保健品也五花八門涌上市場，廣告手段多不勝數。致使病急亂求醫的患者，特別是老年患者，頻頻陷入推銷的陷阱，貽誤病情不說，還給家庭經濟帶來不必要的負擔。如何防止亂用保健品？預防上當受騙？要以《診療史記》為基礎，在保健醫生的指導下合理科學的服用保健品，做到不信廣告，讓保健品真實有效的為民眾的健康真正起到保駕護航的作用。

（10）精準終懷（臨終關懷）。死與生是相互依存的，是客觀世界的自然規律，它不可違背，但也令人沮喪惶恐。

身體關懷：面對晚期癌癥患者以及因衰老等原因直面死亡的垂危病人，治療目標要理性轉變，由治療為主轉為對癥處理和護理照顧為主。對臨終病人的在用藥、護理和飲食方面，要以姑息、支持療法，最大限度地幫助患者減輕軀體上的痛苦癥狀，再配合天然健康飲食提升身體能量。讓患者在死亡時獲得安寧、平靜、舒適，讓生命“走”得溫暖一些。

精神安撫：盡管生命以瀕臨滅亡，但個人權利和尊嚴卻不能因身體衰竭而被剝奪。醫護人員應維護和支持臨終病人的思想感情；保留尊重其個人隱私和自己的生活方式，這包括病人或病人家屬參與醫療護理方案的制定，選擇死亡方式等。另外還需用科學的心理關懷方法，疏散患者對死亡本能的恐懼與排斥，減輕病人恐懼、不安、焦慮、埋怨、牽掛等心理，令其理性、坦然而平和的面對死亡，身心安詳的走完人生的最后時光。

“路漫漫其修遠兮，吾將上下而求索”，正如屈原在《離騷》中所指，人生的路漫長而狹窄，不明白不知道的事情還有很多。作為一名致力于醫學事業的厚道鄉醫，我將再接再厲為家鄉的父老鄉親們的健康保駕護航，同時我更希望自己這一套貫穿著人生整個過程的、精準的醫療保障體系，能夠在各位領導與同行們的支持下，發揚廣大。

本套“全生命周期的十個精準”醫療方案，既包含個人健康，又涉及醫藥服務、疾病防控、養生保健等方方面面的內容。相信這些來自社會各地的精準健康醫療數據，在全國醫療大數據庫匯集后，將成為國家重要的基礎性戰略資源。其不但能夠改進提高現有的醫療服務結構，還對疫情危急、盲目用藥危害等國家災害有著預防和控制的作用。相信它的推廣使用，會為廣大人民群眾帶來健康的福音，同時也將成為國富民強的有力保障！