卡前列素氨丁三醇聯合宮腔填紗及改良低位子宮背帶式縫合術治療17例前置胎盤致難治性產后出血患者的中期隨訪研究

趙可

河南省周口市中心醫院婦產科，河南 周口 466100

前置胎盤是指在多次剖宮產、多次刮宮操作、多次人工流產等因素影響下損傷子宮內膜，造成血液供應不足，胎盤為了獲得足夠營養不斷擴大與子宮接觸面積，甚至延伸至子宮下段或覆蓋宮頸口，使其位置低于胎先露部位。目前剖宮產術是終止前置胎盤患者妊娠主要措施，但由于前置胎盤妊娠期子宮下段肌層被拉伸，造成局部肌肉組織菲薄，彈性減弱，收縮能力下降，胎盤剝離后極易因子宮收縮乏力使大量血竇開放且閉合不全，引發難治性產后出血，使患者發生彌散性血管內凝血及失血性休克，且有子宮切除風險，嚴重影響患者身心健康，甚至危及生命[1,2]。因此對于前置胎盤引起的難治性產后出血患者來說，如何快速有效止血成為臨床關注的重點。目前臨床有子宮按摩、使用縮宮素、卡前列素氨丁三醇、宮腔填紗、“8”字間斷縫合術、子宮背帶式縫合術等多種止血方法。本研究旨在探討卡前列素氨丁三醇、宮腔填紗及改良低位子宮背帶式縫合術聯合在前置胎盤致難治性產后出血患者的應用效果，報道如下。

表1 兩組臨床資料對比Tab1 Comparison of clinical data between two groups

表2 兩組治療情況比較S)Tab2 Comparison of treatment between two groupsS)

表2 兩組治療情況比較S)Tab2 Comparison of treatment between two groupsS)

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1 資料及方法

1.1 一般資料 選取我院2012年5月至2017年6月治療的前置胎盤致難治性產后出血34例患者。納入標準：均符合《婦產科學》[3]中難治性產后出血診斷標準：①產后1h陰道出血量≥1000mL；②經子宮按摩、縮宮素、子宮動脈血管結扎等措施無法有效止血；③出血引起臟器功能受損及凝血功能障礙，符合①+②或①+③即可確診；均簽署知情同意書。排除標準：術前72h使用抑制子宮收縮用藥者；術前凝血功能障礙者；對卡前列素氨丁三醇過敏者。按照隨機數字表法分為兩組，各17例。本研究經我院醫學倫理委員會審批同意，兩組年齡、孕周、孕次、產婦類型、前置胎盤類型等資料均衡可比，差異無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

1.2 方法兩組均實施剖宮產生產

1.2.1 對照組 采用縮宮素+“8”字間斷縫合術治療，產婦娩出胎兒后即刻向宮體注射10IU縮宮素(康普藥業股份有限公司，國藥準字H43021454)，胎盤剝離后若發生下側剝離面出血，則馬上靜脈滴注20IU縮宮素，并對胎盤剝離面行“8”字間斷縫合術。

1.2.2 觀察組 采用卡前列素氨丁三醇+宮腔填紗+改良低位子宮背帶式縫合術治療，胎兒娩出后向宮體注射250μg卡前列素氨丁三醇(常州四藥制藥有限公司，國藥準字H20094183)，隨后實施改良低位子宮背帶式縫合術，具體如下：從剖宮產切口拖出子宮，清理腹腔內積血。用1號薇喬線從距離右側子宮橫切口3cm處進針穿過宮腔，直到子宮左側4cm位置出針，將縫線拉至宮底，與右側宮角保持約3.5cm距離垂直繞向后壁，繞行過程中，于宮底及前后壁分別垂直褥式縫合子宮漿肌層約2～4針，以防縫線滑脫。將繞向后壁的針線在與前壁相對應的位置進針從前壁穿出，再橫向移動拉至左側，與右側位置及縫合方法相同從左側宮體后壁出針，上述進針穿刺位置應盡量低于活躍出血區域，暫時不打結。之后取寬0.15m、長2m經過高壓消毒并用碘伏侵潤紗布，擰干后在B超引導下由宮底自內而外折疊填充，邊填充邊按壓，以防形成空腔。紗條填塞至子宮切口處時，同樣方法繼續填充至宮頸口處，將紗布塞進陰道2～3cm，由助理緊握子宮體，施術者牽拉縫線并打結，并于子宮前后壁及宮底各縫1～2針，以免縫線滑脫攪繞其他器官發生梗阻。術后持續監測患者子宮、陰道出血情況，若子宮顏色恢復正常，陰道活動性出血停止，生命體征趨于平穩，則縫合關腹，術后24h取出宮腔填紗。

1.3 止血效果評定標準顯效 術后患者生命體征平穩，子宮收縮良好，質地較硬，出血量≤50mL/h。有效：術后生命體征平穩，子宮收縮減弱或無力，質地較軟，出血量＞50mL/h；無效：不符合上述標準者；止血有效率=(顯效+有效)/17×100%[5,6]。

1.4 觀察指標 ①觀察對比兩組術中出血量、術后24h出血量、止血時間、血性惡露持續時間、月經恢復正常時間等治療情況。②統計對比兩組止血效果；③治療前、治療后6個月采用生活質量綜合評定問卷(GQOLI-74)[7-8]從軀體功能、物質生活狀態、心理功能、社會功能等方面評估兩組生活質量，分值越高則生活質量越高。

表3 兩組止血效果比較[例(%)]Table3 Comparison of two groups of hemostatic effects [cases(%)]

表4 兩組GQOLI-74評分對比S，分)Tab4 Comparison of GQOLI-74 scores between two groupsS, points)

表4 兩組GQOLI-74評分對比S，分)Tab4 Comparison of GQOLI-74 scores between two groupsS, points)

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2 結果

2.1 治療情況兩組術中出血量對比 差異無統計學意義(P＞0.05)；觀察組術后24h出血量、止血時間、血性惡露持續時間、月經恢復正常時間較對照組少(P＜0.05)，見表2。

2.2 止血效果觀察組 止血有效率(94.12%)較對照組(58.82%)高(P＜0.05)，見表3。

2.3 GQOLI-74評分治療前兩組 GQOLI-74量表各維度評分比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；與對照組相比，治療后觀察組GQOLI-74量表各維度評分均較高(P＜0.05)。見表4。

3 討論

以往臨床治療難治性產后出血多采取子宮按摩、宮體注射縮宮素等保守方法治療，其中縮宮素屬多肽類激素子宮收縮藥物，可模式人體正常分娩時子宮收縮作用，促使子宮平滑肌收縮，以達到止血的目的，但臨床實踐發現，部分患者因對縮宮素不敏感，造成止血效果欠佳。隨著現代藥學科技不斷發展，前列腺素衍生物的出現在一定程度上提高了難治性產后出血的救治成功率。卡前列素氨丁三醇為含有天然前列腺素F2α衍生物，其作為Ca2+載體，可通過調節平滑肌細胞內Ca2+濃度來誘導肌原纖維收縮，同時可刺激子宮平滑肌細胞間縫隙連接形成，和以往前列腺素類藥物相比，其分子結構中的15翔基被甲基所取代，可良好的對抗15羥脫氫酶對其滅活作用，從而增強其生物活性及延長半衰期，起到強而持久的促使子宮平滑肌收縮作用[7]。

此外，前置胎盤時胎盤主要附著于子宮下段，造成此部位肌肉組織變薄，收縮能力變差，胎盤剝離后血竇難以閉合，引發難治性產后出血。而卡前列素氨丁三醇、縮宮素等藥物雖能促使子宮體收縮，但對子宮下段收縮乏力作用較弱，其血竇難以閉合，因此可出現持續性活動大出血。而“8”字間斷縫合術雖能通過機械縫合的方法來壓迫剝離面血竇止血，但手術中過程中因出血量大，手術可操作空間狹小，造成術野模糊不清，縫合時間較長，因此難以完全閉合全部血竇或進一步加重出血風險，使止血效果不理想[8,9]。而子宮背帶式縫合術屬難治性產后出血新型治療縫合方法，可利用縫線捆綁的方式縱向機械性壓迫子宮平滑肌，使宮腔縮小，子宮壁弓狀血管及子宮血管床受壓，進而減少血液灌流量，促使局部血栓形成而止血。本研究在經典的子宮背帶縫合術進行改良，將切口下緣縫合點降低，并使手術切緣水平前壁、后壁下緣進針位置也降低，擴大前壁上下針出針點間距，不僅擴大了子宮壓迫范圍，而且使子宮自然形成前屈狀態，進而有利于子宮下段血竇閉合，增強止血效果。本研究結果顯示，觀察組止血有效率較對照組高，且術后24h出血量、止血時間、血性惡露持續時間、月經恢復正常時間較對照組少(P＜0.05)，提示卡前列素氨丁三醇聯合宮腔填紗及改良低位子宮背帶式縫合術治療前置胎盤致難治性產后出血患者，可提高臨床止血效果，并縮短血性惡露持續時間及月經恢復時間。卡前列素氨丁三醇可起到強而持久的子宮收縮作用，改良低位子宮背帶式縫合術及宮腔填紗，可內外結合，起到機械壓迫止血的目的，同時可協同子宮收縮，達到快速有效的止血。本研究結果還顯示，治療后觀察組GQOLI-74量表各維度評分較對照組高(P＜0.05)，提示卡前列素氨丁三醇聯合宮腔填紗及改良低位子宮背帶式縫合術治療前置胎盤致難治性產后出血患者，可提高其生活質量。

綜上所述，卡前列素氨丁三醇聯合宮腔填紗及改良低位子宮背帶式縫合術治療前置胎盤致難治性產后出血患者，可提高臨床止血效果，并縮短血性惡露持續時間及月經恢復時間，促使生活質量改善，值得臨床推廣。本研究因納入樣本量較少，其作用效果是否具有廣泛效力，還需臨床進一步擴大樣本量深入研究。