從“治未病·既病防變
——培土生金法”論《金匱要略·肺萎》篇中組方思路

劉麗婷，李 杰，吳 童，趙翠云，孫 瑗

（北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院，北京 100700）

中醫(yī)從整體觀念出發(fā)，提出“治未病”思想最早溯源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，在《素問·四氣調(diào)神大論》中“是故圣人不治已病治未病”。《金匱要略·臟腑經(jīng)絡先后病脈證》中“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，明確了“既病防變”的重要思想。孫思邈又提出“未病”“欲病”“已病”3個層次。均體現(xiàn)了歷代醫(yī)家對“治未病”思想的重視。

“治未病”被譽為最超前的預防醫(yī)學思想[1]，當代眾多學者[2-4]認為欲病時安未受邪之地，截病于未傳之時，已病防復發(fā)均為治未病。“培土生金”法屬于“治未病·既病防變”的范疇，在肺病領域運用較廣。五行中脾土生肺金，肺氣充足賴于脾之生化正常[5]，而脾運化精微又靠肺宣降以輸布全身。肺氣弱，培土生金體現(xiàn)了補脾防子病及母的治未病思想。經(jīng)絡中手太陰肺經(jīng)起于中焦，是脾胃之氣所生，若脾胃氣虛，中焦之源缺乏，則肺氣虧虛，出現(xiàn)咳嗽，聲微等癥狀。手足太陰同屬太陰，有“同氣相求”之義。《石室秘錄·正醫(yī)法》云[6]“治肺之法，正治甚難，當轉治以脾，脾氣有養(yǎng)，則土自生金”。肺病時尤需補脾防其難以運化水谷而肺氣日益衰弱，預防疾病進一步發(fā)展及惡化，體現(xiàn)治未病中“既病防變”。

張仲景經(jīng)方用藥精而簡，直達病所。在《金匱要略·肺萎》一文中，主要將肺萎分為虛寒肺萎及虛熱肺萎兩類，分別以甘草干姜湯及麥門冬湯治療，兩方亦體現(xiàn)了培土生金理論，是以本文欲從“治未病·既病防變--培土生金”思想分析兩方用藥思路。

1 虛寒肺萎治以甘草干姜湯

1.1 病證辨識 《金匱要略·肺萎》原文：“肺萎吐誕沫而不咳者，其人不渴，必遺尿，小便數(shù)，所以然者，以上虛不能制下故也。此為肺中冷，必眩，多誕唾，甘草干姜湯以溫之。”前人[7-8]對該條文的看法為肺胃寒滯，故“不渴，必遺尿，小便數(shù)”，陽不歸根故“必眩”，氣不匹達，精液不固，故“多誕唾”，本證為“浮陽上越，真寒假熱”。上焦陽虛，多因中焦虛寒，土不生金所致。

1.2 甘草干姜湯

1.2.1 治療肺萎中體現(xiàn)的“治未病—培土生金”的組方思路 《素問·經(jīng)脈別論》曰：“食入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺。”脾胃化源充足，肺氣得充。脾胃運化的水谷精微與肺吸入的自然界清氣，在胸中相合生成宗氣。若脾胃虛弱，化源不足，宗氣不足則肺氣虛弱，宣降失常。肺脾的經(jīng)絡及五行關系上文已陳述。由上可知“培土生金”在治療肺病中的地位舉足輕重。此病以體內(nèi)陽氣虛為本，陽氣不足，當溫以補之，故用干姜溫補，但辛溫之劑多用易耗散元氣。祝味菊認為“虛陽激動有里竭外越之勢，用甘草之甘緩益氣，干姜溫中扶陽。”甘草[9]益氣和中，有斂降少陰腎氣與太陰脾氣之功，以降為補，調(diào)節(jié)臟腑陰陽，故重用甘草以收陽和中為主，少用干姜收攝虛陽，溫以順之，即少火生氣。甘草、干姜皆入肺、脾二經(jīng)，甘草甘溫，補肺脾之氣，使肺能布津，脾能散精，是以水液不能凝聚成痰；干姜辛溫，能溫肺脾之陽，具溫肺化飲之功。甘草、干姜一溫一補，正合“內(nèi)生之寒，溫必兼補”之意。脾胃居中屬土，脾土健旺，以生肺金，則肺中虛冷得溫而散，肺氣通調(diào)，治節(jié)得行。炙甘草倍于干姜，其意重在溫中焦之陽以溫肺，因肺為氣之主，脾胃為氣之本，中陽振，肺可溫，寒可消，為培土生金之意。此即謂：治中以治上，先時治療的“治未病”思想。

1.2.2 現(xiàn)代醫(yī)家對甘草干姜湯“治未病”機制的認識 中醫(yī)肺萎中“涎沫”在臨床多表現(xiàn)為稀薄痰液，由氣管和支氣管的黏液腺及杯狀細胞分泌液體過多所致。但由于肺氣不足以咳，且稀薄痰液太多，故“不咳”而“吐涎沫”。機體抵抗力降低，呼吸道防御能力減弱，易致細菌侵入肺泡而出現(xiàn)局部感染，甚則出現(xiàn)敗血癥及感染性休克。類中醫(yī)理論的“正氣存內(nèi)，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛”。

而單味藥現(xiàn)代藥理學研究[10]表明，甘草具有抗炎、抗菌、抗病毒、鎮(zhèn)咳等多種活性。干姜[11]具有鎮(zhèn)痛抗炎、抗腫瘤、抗病原體等藥理作用，2∶1比例的甘草與干姜相伍，能較好抑制細菌，防止病毒外侵，乃抗炎、抗病原體的最佳組合。康狄等發(fā)現(xiàn)甘草干姜湯[12-13]能改善肺纖維化大鼠的肺泡功能改善氣體交換功能，且能夠扶正、抑菌。魯法庭、王明新等[14-15]更是通過實驗證明，甘草干姜湯有明顯的扶正止咳等作用，能溫補肺、脾、胃之陽氣，改善生痰之源，凈貯痰之器，以提高抗邪能力。

綜上所述，甘草干姜湯既可以從補益后天脾胃以養(yǎng)肺氣，溫中焦之陽以溫肺，培土生金；在現(xiàn)代醫(yī)學的研究下發(fā)現(xiàn)其還能通過改善呼吸道防御能力，起到抗炎、抗菌、抗病毒、鎮(zhèn)咳、抗癌等功能。以上研究結果均從不同方面再次驗證了，張仲景的甘草干姜湯對于治療肺萎病所體現(xiàn)的“未病先防，即病防變，先時治療”的治未病思想。

2 虛熱肺萎治以麥門冬湯

2.1 病證辨識 “大逆上氣，咽喉不利，止逆下氣者，麥門冬湯主之。”病位在肺胃，直接病因是因胃津不足，內(nèi)生虛火，虛火上炎，灼傷肺陰，肺失清肅，而氣逆于上。可見咳嗽，咽喉干燥，故肺萎之咳，必連續(xù)不斷；胃主降，胃氣以降為順，以降為和，胃中津虧燥熱，和降功能失常。

2.2 麥門冬湯

2.2.1 治療肺萎中體現(xiàn)的“治未病—培土生金”的組方思路 肺萎以補益脾胃之要，上已詳細描述。中焦胃液津傷，水谷腐熟之功受損，氣血生化乏源，有胃氣則生，無胃氣則死，胃氣者，肺之母氣也。《神農(nóng)本草經(jīng)·上經(jīng)》曰：“大棗主安中養(yǎng)脾，平胃氣，補少氣少津液”。《備急千金要方·食治》曰：“粳米平胃氣，長肌肉，溫中。”大棗為補脾胃要藥；粳米補益胃氣，可用于諸虛百損；甘草補脾益氣，滋咳潤肺；人參補氣固脫，健脾益肺，養(yǎng)血生津，四藥同用以健脾益氣，培土生金，使水谷之精得以上注于肺，該方共六味藥，便以四味養(yǎng)胃氣，著重于調(diào)補脾胃，使津液得繼，虛火自斂，咳喘自除。

虛熱肺萎主因胃有虛熱，津液不足，火氣上逆。此方重用麥門冬潤養(yǎng)肺胃、清虛火。火逆上氣，因痰氣由胃上溢肺隧，肺通調(diào)水道失司，津液流行被阻，所以半夏燥以祛痰滌飲，且降逆下氣化痰——喻嘉言謂：“于大補中氣大生津液隊中，增入半夏之辛溫一味，以開胃行津而潤肺，實擅用半夏之功”。《臨證指南醫(yī)案·脾胃》言：“所謂胃宜降則和者，宜甘平，或甘涼滋潤，以養(yǎng)胃陰，則津液來復，使之通降配矣。”胃以降為和，故用半夏降逆下氣，但半夏辛散溫燥。而麥門冬在《別錄·卷第一》中療虛勞客熱，口干燥渴，臨床實踐中，凡胃肺津枯，熱燥煉津液而成痰者，多用此品大生津液，冀其肺氣得滋，津液得布，逆火自降，胃氣乃和，燥氣乃解。故而下氣雖要，半夏量為麥門冬的七分之一，防其辛溫太過而有傷津耗氣之嫌。麥門冬重用，取其甘寒之性養(yǎng)胃陰，半夏降逆和胃，辛溫開胃潤肺行津而不耗傷津氣。麥門冬得半夏而無滋膩礙胃之弊；半夏得麥門冬而無溫燥傷陰之憂。

2.2.2 現(xiàn)代醫(yī)家麥門冬湯“治未病”機制的認識 肺萎之咳，“大逆上氣”，連續(xù)不斷，持久劇烈的咳嗽，易消耗體力，抵抗力下降，受到細菌、病毒等病原微生物侵襲可能提高；長期咳嗽還能引起肺泡壁彈性組織的破壞，呼吸道黏膜等病變。

單味藥現(xiàn)代臨床研究表明，麥門冬[16]含有高異黃酮類、多糖類等成分，能增強免疫力、抗炎、抗腫瘤。半夏[17]有鎮(zhèn)咳平喘祛痰、抗炎、抗真菌等作用。大棗多糖[18]能降低氧化應激以減少炎癥反應。人參[19]對免疫力有一定的作用。在廣西壯醫(yī)[20]發(fā)現(xiàn)紅根草根和土人參、粳米滋養(yǎng)脾胃之物防治小兒反復呼吸道感染，效果極佳。吳晨雯等[21-22]研究得出麥門冬湯能減輕肺水腫程度，抑制或延緩肺組織出現(xiàn)炎癥、纖維化，促進肺組織恢復。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)麥門冬湯[23-24]能抗炎、凈化呼吸道、調(diào)節(jié)肺泡表面活性物質(zhì)分泌等。麥門冬湯中麥門冬、半夏、人參、粳米，在中醫(yī)中均能補脾益氣，但在現(xiàn)代研究中發(fā)現(xiàn)能通過各個機制提高免疫力，改善呼吸系統(tǒng)，預防疾病進一步發(fā)展。

綜上所述，麥門冬湯中除了能培土生金外，其中的麥門冬與半夏的比例完美地體現(xiàn)的潤養(yǎng)肺胃、下化氣痰而無滋膩礙胃、溫燥傷陰之嫌，盡調(diào)不敗而救之。在現(xiàn)代醫(yī)學的研究下發(fā)現(xiàn)其能改善肺水腫及炎癥反應，增強免疫力、抗腫瘤等。“平人之常氣稟于胃，胃者，平人之常氣也，人無胃氣曰逆，逆者死。”故存一分津液，保一分胃氣，便有一分生機，體現(xiàn)中醫(yī)防治未病思想。

3 結語

以上所舉為《金匱要略·肺萎》中原文及相應的治法方藥，同是肺萎，雖證型不同，其各自特點不同，用藥也側重各異，但兩方均有“培土生金”的“治未病”思想。虛寒肺萎主因中焦虛寒，土不生金所致，故治療主以益氣溫陽，培土生金，炙甘草倍于干姜，重在溫中焦之陽以溫肺，治中以治上，先時治療；而虛熱肺萎為肺胃津傷，虛火上炎，肺氣上逆，治以益氣養(yǎng)肺胃，生津潤燥，除麥門冬甘寒以養(yǎng)肺胃之陰，姜半夏降逆和胃，辛溫潤肺行津，更用大棗、粳米、甘草、人參四味以健脾益氣，使津液得繼，滋養(yǎng)后天之本，充衛(wèi)氣，是以補益肺衛(wèi)，調(diào)其本源。先時治療，以達未病先防、既病防變、病愈防復之功。