賀氏火針治療下肢淺靜脈曲張的臨證體會

賀小靖，趙志恒

（1.北京賀氏三通中醫專科門診部，北京 100000；2.天津中醫藥大學，天津 301617）

下肢淺靜脈曲張屬于中醫“筋瘤”范疇，多為大隱靜脈及其屬支病變，是一種常見的周圍血管性疾病。臨床表現主要是淺靜脈曲張，其次為患肢腫脹、酸痛或沉重感，小腿下段和踝部皮膚營養障礙性病變，包括皮膚瘙癢、濕疹、皮炎、色素沉著和潰瘍形成等[1-2]。賀氏火針治療下肢淺靜脈曲張療效確切[3]，可顯著減輕疾病及癥狀的嚴重程度、減少癥狀發作頻率，從而改善患者的生活質量[4]。筆者在繼承首屆國醫大師賀普仁教授學術思想同時，臨證時發現使用不同規格的賀氏火針針具和針刺深度不同，對本病的療效有一定程度的影響，現就賀氏火針治療下肢淺靜脈曲張的臨證體會作一闡述，以與同道商榷。

1 賀氏火針針具規格的選用

臨證治療下肢淺靜脈曲張選用賀氏單頭火針，其針身挺直且堅硬。賀氏火針治療下肢淺靜脈曲張兼備了以溫熱刺激的火針療法為主的“溫通法”和以刺血療法為主的“強通法”的雙重功效。“強通法”主要指的是刺血療法，這就要求刺血時使用的針具能夠有效控制刺血量，因此必須強調治療時使用的針具及針刺的強度等因素。常用的賀氏單頭火針有4種，分別是：細火針、中細火針、中粗火針及粗火針[5]，這4種針具的直徑分別是0.3、0.4、0.5、0.6 mm，針身長度依次為2、3、4、4.5 cm，而針柄為了利于持針操作均為5 cm。

賀氏火針治療下肢淺靜脈曲張又包含著針具和針法兩方面，火針即針具的名稱，也是一種針法的名稱。從針具看，要重視火針針具規格的應用，這主要指注意火針針體的粗細、長短；從針法看，火針療法是燒紅火針針體，按一定刺法迅速刺入人體選定部位的針刺方法。從這個意義上講，賀氏火針治療下肢淺靜脈曲張是通過溫熱刺激、刺絡放血、火針針具及針刺深度4個方面共同達到行氣散結、益陽補虛、溫經散寒、啟脈排瘀的目的。

2 賀氏火針治療下肢淺靜脈曲張的作用

2.1 火針刺激的作用

2.1.1 行氣發散之功 下肢淺靜脈曲張與肝主疏泄、肝主筋關系密切。《靈樞·九針論》說“肝主筋”；《素問·痿論》認為“肝主身之筋膜”，中醫所稱之“筋”，是指顯露于體表的淺靜脈及肌腱、腱鞘，筋有賴于肝血的滋養[1]。肝主筋，耗血使筋脈失養而屈曲；肝血充盈則能養筋，若肝氣血衰少，則筋膜失養，筋力不健、運動不利；肝氣郁結，疏泄不暢，則衛陽敷布不利，體表筋脈易感受寒邪，寒邪收斂凝滯，可使筋脈結塊、屈曲；肝氣郁結，可克脾土，使脾的升降功能失調，而中氣下陷，下肢筋脈不能固攝而曲張，濕氣下流而肢體腫脹，從而發為腫塊性、屈曲性之“筋瘤”病變。

此外，下肢淺靜脈曲張多為大隱靜脈及其屬支病變，大隱靜脈是全身最長的靜脈，在足內側緣起于足背靜脈弓內側端，經內踝前方，沿小腿內側面、膝關節內后方、大腿內側面伴隱神經上行，至恥骨結節外下方3~4 cm處穿闊筋膜的隱靜脈裂孔，注入股靜脈。臨證所見下肢淺靜脈曲張又多發于足厥陰肝經循行部位，而肝經“起于大趾叢毛之際，上循足跗上廉，去內踝一寸，上踝八寸，交出太陰之后，上腘內廉，循股陰，入毛中，環陰器，抵小腹……”，其循行路線和大隱靜脈走向大體一致。因此致病邪氣易導致肝經“氣滯”[6]，從而引起筋脈瘀阻不通，不通則大隱靜脈及其分支迂曲、擴張，進而形成本病。

可見，肝經氣滯為本病發病之機，治當以行氣發散。對下肢淺靜脈曲張所形成的紅腫熱痛及條索狀腫物，火針還具有消散的作用。而《針灸聚英》明確記載火針具有行氣、發散的功效，更明言“凡癥塊結積之病，甚宜火針……火針甚妙，于結塊之上，須停針慢出，乃轉動其針，以發出污滯”[7]。因火針具有溫通之效，機體結塊若為氣血瘀滯而成，一旦氣血通則癥結自消；若為痰濕之邪凝滯而成，火針令其經絡通、氣血行則可攻散凝滯之痰濕。另一方面還因為火針可以助陽化氣，氣機疏利，津液運行，便可化祛痰濕之邪。火針不僅可以將癥結消于體內，而且亦能將有形之邪排之于體外。

2.1.2 溫熱補虛之效 關于本病的發病機理，筆者認為其病因為虛（中氣虛衰、腎氣虛）、寒（陽虛、外感寒邪）、濕（脾虛生濕、冒雨涉水），病機為虛、寒、濕導致肝經的“氣滯”，從而引起筋脈（大隱靜脈）瘀阻不通。“不通則痛”、“通則不痛”，邪氣之所以侵入人體多由于體虛陽氣不足，腠理空疏，衛外不固，則邪氣乘虛而入；加之上述病邪之氣阻塞經絡，使氣血發生郁滯、瘀結，從而引起經脈不通，進而出現疼痛等癥狀。火針因其火熱之力能直接導入體內而具有益陽補虛、溫經散寒、調和血氣的作用。通過火針有形無跡的熱力，可以溫通經脈，鼓動人體的陽熱之氣，激發局部經氣，驅散寒邪，使脈絡調和，恢復病灶正氣，疼痛自止。此外，火針直接作用于下肢曲張靜脈松弛薄弱的血管壁，又能起到升陽舉陷的作用。對于因寒濕之邪侵襲脈絡，血氣遇寒則凝聚不通，借助火熱，得溫則流通，用之可以祛散寒濕之邪，使脈絡調和。

《素問·舉痛論》認為“寒氣客于脈外則脈寒，脈寒則縮蜷，縮蜷則脈絀急，絀急則外引小絡，故卒然而痛，得炅則痛立止”，炅為熱的意思，也就是說寒邪引起的疼痛得溫熱可緩解。火針刺絡放血治療下肢淺靜脈曲張，是借助火力，達到振陽扶正、溫補勝寒的目的。因此說，火不虛人，“以壯人為法也。若年深痼疾，非藥力所能除，必借火力以攻拔之”。正如明代龔居中在《紅爐點雪》中所說“蓋寒病得火而散者，猶烈日消冰，有寒隨溫解之義也；熱病得火而解者，猶暑極反涼，有火郁發之之義也；虛證得火而壯者，猶火迫水而氣升，有溫補熱益之義也；實病得火而解者，猶火能消物，以實則瀉之之義也；痰病得火而解者，以熱則氣行，津液流通故也”[8]。

2.2 刺絡放血的作用 刺血療法是最有效的活血化瘀手段，也是最直接改善血液循環的方法。西醫學認為[9]針刺血管放出一定量的血液，可以調整血管內血液容量和血液黏稠度，可促使微循環通路中停滯的血液流動，改善血管壁的缺氧狀態。使損傷的血管內皮細胞得到正常的血液供應后而修復，恢復血管平滑肌細胞正常分泌與代謝，從而使血管和神經恢復了微循環的調控作用，恢復血管的舒縮功能。從臨床上看，火針刺血能改善下肢局部血管循環，降低循環阻力，減少局部瘀滯血液的流量，也能降低靜脈壓，減輕血柱重力，繼而使相對關閉不全的瓣膜恢復功能。同時，火針針刺局部對血管壁本身的修復也有促進作用。同一根曲張的血管，凡是用火針刺過的管壁局部，都有不同程度回縮的表現，病程越短的患者，效果越明顯。但火針刺血管壁對血管壁所產生的作用機制，目前并不十分明確，這部分的基礎研究也將是今后研究的一個方向。

火針深刺于病處血管放出適量血液，可以啟脈排瘀，使血液壅塞之脈絡通暢。通過火針深刺曲張的較大血管，使其瘀血隨針外出，在此有祛瘀生新之意；同時利用火針的溫熱之力，溫煦機體，疏通經絡，鼓舞氣血運行，筋肌得養，固對局部又有除麻止癢之功。氣血消散，血液流通得以加強，病灶組織周圍營養得到補充，從而可以促進組織再生，改善下肢皮膚營養障礙性病變。

2.3 針具規格的作用 《靈樞·九針十二原》篇中記載了9種不同形狀的針具，其長短、粗細、形狀各不相同，且各有其適應范圍，如《靈樞·九針十二原》曰：“針各有所宜，各不同形，各任其所為。”《靈樞·官針》也指出：“凡刺之要，官針最妙。九針之宜，各有所為，長短大小，各有所施也，不得其用，病弗能移……病小針大，氣瀉太甚，疾必為害；病大針小，氣不泄瀉，亦復為敗。夫針之宜，大者瀉，小者不移。”[10]因此，針具載體所產生的刺激量是整個針刺過程刺激量總體不可分割的一部分，它決定著針刺刺激量的大小、強弱。而不同火針針具的規格、種類、材質等的不同，產生刺激量不同并影響針刺療效。火針刺法的特殊性決定了火針針具在針刺過程中的重要地位。火針針身粗細的選擇，主要取決于病程、癥狀嚴重程度及針刺部位等因素。從針刺的刺激量上比較，火針針體的粗細、長短是控制刺激量的主要手段。針體越粗，針刺越深，刺激量就越大，反之亦然[5]。

火針治療下肢淺靜脈曲張的取穴是以病灶局部的畸絡為主，《靈樞·經脈》中說：“故諸刺絡脈者，必刺其結上，甚血者雖無結，急取之以瀉其邪而出其血。”《靈樞·血絡論》：“血脈盛者，堅橫以赤，上下無常處，小者如針，大者如筯，即而瀉之萬全也。”經文指出，針刺要求是“急取之”，并且“瀉其邪”，為了達到“急”與“瀉”，所選取的針具必須具備這樣的作用。火針即古代九針中的“大針”[11]，《靈樞·九針》說“大針者，尖如梃，其鋒微員，以瀉機關之水也”。臨床發現針身過粗則出血量大，過細則影響治療效果；而賀氏中粗火針其針尖尖而不銳、針體挺直且堅硬，具備這種“急取之以瀉其邪而出其血”的作用，并且能有效控制刺血量的多少。

2.4 針刺深度的作用 《黃帝內經》對針刺深淺的記載論述豐富，認為不同病證、形質體態、四時季節、經脈氣血都是決定針刺深度的要素[12-13]。針刺深度也是火針臨床需要關注的重要因素，它是決定刺激量大小的重要刺激參數之一。除從安全的角度考慮外，這一因素與臨床療效密切相關。

從解剖位置來看[2]，淺靜脈位于皮下淺筋膜內，主要包括小隱靜脈和大隱靜脈及其屬支。表層淺靜脈系統可再分為2個區間：一個包含所有皮膚與肌肉筋膜間的所有結構；另一個則在淺層區間中包住隱靜脈，上下則為淺筋膜與肌肉筋膜包繞，稱為隱腔室。大隱靜脈起自足背，往上走行在內足踝前側、脛骨的前內側、膝部、膝部后側、大腿前內側，在腹股溝韌帶下與股總靜脈匯合。在上述整個路徑中，大隱靜脈都位于隱靜脈腔室。可見大隱靜脈位于淺層相對深部。因此，火針刺絡放血治療下肢淺靜脈曲張，必須達到一定的深度才能取得滿意的療效。

此外，中醫學認為十二經脈有血氣多少之別，針刺不同經脈須分陰陽而定深淺，《靈樞·陰陽清濁》指出“故刺陰者，深而留之；刺陽者，淺而疾之；清濁相干者，以數調之也”，足厥陰肝經為陰經，在具體針刺操作時，足經宜深刺，刺激量相對較大。且下肢淺靜脈曲張乃先天稟賦不足、筋脈薄弱，加之久行久立、過度勞累，耗傷氣血、中氣下陷，或因遠行、勞累之后，涉水淋雨，遭受寒濕，寒凝血脈，以致經脈不和、氣血運行不暢、瘀血阻滯而發，多數患者病程相對較長。病深日久，《素問·刺要論》認為“病有浮沉，刺有淺深，各至其理，無過其道”，認為病在表者宜淺刺，病在里者宜深刺。因此賀氏中粗火針治療下肢淺靜脈曲張應當深刺才能產生適度的刺激量，利于邪氣外泄。

3 典型病例

患者女性，48歲，2017年9月16日以“下肢疼痛2天，下肢靜脈曲張5年余”初診，現病史：患者2天前因雨后涉水，遂出現下肢疼痛，自覺遇涼加重。遂至天津市公安醫院針灸理療科就診，就診前未接受其他治療。癥見：左下肢靜脈迂曲、擴張明顯，與右下肢對比輕微腫脹。舌淡苔薄白，脈浮弦。超聲檢查下肢深靜脈未見異常，排除下肢深靜脈病變。中醫診斷為筋瘤（寒濕凝滯型），西醫診斷為下肢淺靜脈曲張。操作方法：患者選擇合適體位，病灶局部的畸絡常規消毒。用賀氏中粗火針，將火針于酒精燈或酒精棉上燒灼，待所需針刺深度燒紅后，迅速準確地刺入凸起的血管中，隨針拔出即有紫黑色血液順針孔流出，待血色變紅或血流自止后用消毒干棉球將血漬擦凈，然后按壓針孔。上述治療方法1周1次，治療1次后下肢疼痛減輕、腫脹消失，但仍見曲張、迂曲的靜脈。后繼以賀氏中粗火針刺血治療12次后，曲張迂曲的靜脈明顯減輕。為鞏固療效，患者至今堅持1月治療1次。

4 小結

賀氏火針治療下肢淺靜脈曲張的取穴是以病灶局部的畸絡為主，既要求治療的安全性，又強調治療的效果。從這個意義上講，治療過程包含著針具和針法兩方面內容。下肢淺靜脈曲張的病程、癥狀嚴重程度及針刺部位等因素決定了針刺所需選用的火針針具及針刺病灶所需達到的深度。賀氏中粗火針具備了“急取之以瀉其邪而出其血”的作用，并且能有效控制刺血量的多少。同時火針刺絡放血治療下肢淺靜脈曲張，必須達到位于淺層相對深部的大隱靜脈才能起到對血管壁的修復作用。