針刀治療類風濕關節炎臨床研究進展*

胡佳偉，劉 維，張 博

（天津中醫藥大學第一附屬醫院風濕科，天津 300193）

類風濕關節炎（RA）是一種以侵蝕性、對稱性多關節炎為主要表現的慢性、全身性自身免疫性疾病，其基本病理表現為滑膜炎和血管翳形成，隨著病情進展逐漸出現關節軟骨及骨破壞，最終導致關節畸形和功能喪失，嚴重者出現內臟器官損害。RA可發生于任何年齡，其全球發病率為0.5%～1%[1]，中國發病率為14.7/10萬，患病率為0.42%，總患病人群約500萬[2]，男女患病比率約為1∶4[3-4]。該病致殘率較高，且隨病程的延長而增加[5]。在臨床上，RA的治療方法多樣，包括針刺、艾灸、熏蒸、穴位貼敷、藥物治療、微創治療及關節腔注射等，雖然生物制劑、甲氨蝶呤、部分非甾體抗炎藥能通過不同途徑抑制RA骨破壞進程，緩解RA病情，但其毒副作用較大，且治療費用高昂，推廣困難[6]。RA屬中醫學“痹證”范疇，在文獻中又被稱作“尪痹”、“頑痹”、“歷節”等[7]。中醫藥治療風濕病具有有效性、安全性、雙向性、針對性的獨特優勢[8]。針刀療法是在中醫基本理論指導下，結合現代醫學解剖學知識，應用針刀來治療多種疾病的方法[9]；針刀是針灸針和手術刀的融合，在治療中既能發揮針刺作用，具有強烈針感，又能發揮手術刀的作用，可以通過剝離粘連、松解攣縮、疏通堵塞、刮除瘢痕來治療慢性軟組織損傷[9]；針刀微創治療通過對病變關節部位的關節囊、滑膜、肌腱、筋膜等軟組織進行松解剝離，在減輕患者疼痛、減緩關節畸形、改善關節功能等方面具有其他療法不可比擬的優勢[10]。現就針刀療法治療RA的臨床研究進展進行綜述。

1 針刀治療類風濕關節炎的臨床操作

1.1 小針刀療法的臨床操作 小針刀技術是通過不打開皮膚，通過盲刺剝離的手法，根據人體體表投影、層次深淺、患者感覺、術者感覺進行治療的一種診療技術[7]。劉麗等[11]在使用針刀療法治療RA所致膝關節病變35例的臨床觀察中，首先避開膝關節周圍神經和血管，常規消毒后使用4號針刀，于膝關節周圍阿是穴處刺入，然后轉動刀口線與關節間隙平行，將關節囊切開1～2刀，再橫向剝離，松解關節以使關節內張力降低，隨后松解膝關節周圍軟組織，出針后針眼加壓。潘紅[12]在關節周圍及內側、外側關節間隙等處找到軟組織變性如條索狀物處，每次選3～5點，常規消毒局麻后逐個以4號針刀進行治療，經治療點進針直至骨面或至軟組織病變處，以切割為主，兼以橫行剝離進行松解和疏通，出針后針眼加壓。羅敏[13]針刀施術主要對脊柱小關節病變的橫突后結節、關節囊和外周關節周圍軟組織陳舊性粘連部位進行松解治療，對于3期以下股骨頭缺血壞死的髖關節囊及髓腔進行減壓。桂清民[10]根據罹患關節部位不同調整針刀施術方案，以髖、膝、肩、肘、踝、掌、指和腕關節的關節囊及關節周圍軟組織為治療點，依據電生理線路理論，選擇與各個關節相關的位點，上下肢治療點多分布于關節囊、關節周圍軟組織疼痛點。

1.2 微創針刀鏡的臨床操作 中醫微創針刀鏡診療技術是以中醫經筋理論及現代解剖醫學為基礎的風濕病診療技術，該技術在中醫理論基礎上融合了小針刀和西醫關節鏡技術[7]。微創針刀鏡在可視化界面下操作，具有內窺鏡檢查診斷的功能，可直接觀察病變關節內的組織結構，對診斷和評估關節病變程度有較大價值，相比X線、電子計算機掃描（CT）甚至磁共振成像（MRI）檢查特異性更高[14]。侯豐枝[15]采用微創針刀鏡治療RA伴膝關節受累者37例，針刀鏡由膝關節前內、外側標準入路插入，常規探查關節腔，充分沖洗軟骨面、滑膜及韌帶上血管翳，并應用刮勺刮除，松解關節腔內粘連，全程灌洗1 000 mL左右生理鹽水，拔出針刀鏡并依次縫合切口。王舒婷等[16]采用微創針刀鏡治療老年性RA伴膝關節受累者26例，令患者仰臥位，屈膝，以髕韌帶兩側關節間隙作為常規入路，定位后消毒鋪巾，局部浸潤麻醉后用手術刀切開約5 mm大小的切口，再用推刀切開入路中的軟組織直達關節腔，然后退出推刀，依次用小號和中號鈍性分離器鈍性擴大入路，置入針刀鏡鞘套，進入針刀鏡，關節腔內加壓注入滅菌注射用水，沖洗關節腔，詳細觀察膝關節腔，尋找關節內增生的滑膜和粘連的軟組織，用經筋刀及相關經筋器械進行松解和剝離，對關節腔持續沖洗和引流，最后退出針刀鏡縫合切口，敷料加壓包扎固定。

2 治療方法

2.1 單純針刀療法

2.1.1 小針刀術 顧鈞青等[17]觀察針刀松解術與口服扶他林治療RA伴膝關節病變者的臨床療效差異，參照美國膝關節協會評分標準對膝關節癥狀及功能改善情況進行療效評價，治療3周后，針刀組治療前后比較差異有統計學意義（P＜0.05），組間比較針刀組在膝關節活動度、穩定度及步行、上下樓梯方面較對照組改善明顯，差異有統計學意義（P＜0.05），針刀組與扶他林組在緩解疼痛方面差異無統計學意義。王海東等[18]采用針刀治療RA伴腕關節病變者89例，顯效65例，有效20例，總有效率為95.51%，治療后腕關節背伸度、掌曲度、局部壓痛點數、晨僵時間及雙手握力較前明顯改善，差異有統計學意義（P＜0.05）。王海東等[19]采用針刀治療RA伴膝關節病變者162例，總有效率為96.17%，治療前后關節腫脹指數、壓痛指數、晨僵時間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。針刀不僅具有針刺本身對RA調節免疫細胞、調節細胞因子、調節生物活性物質、調節神經內分泌免疫網絡的治療作用[20]，而且能松解粘連的軟組織，緩解關節囊內高壓，改變關節周圍力線，防止關節畸形改變，能有效緩解關節疼痛，恢復關節功能。

2.1.2 微創針刀鏡 鄧偉哲等[21]觀察微創針刀鏡治療20例難治性膝關節RA患者的臨床療效，參照美國風濕病協會（ACR）制定的療效評價標準ACR20、ACR50、ACR70，術后臨床緩解2例、顯效14例、有效4例，術后4周視覺模擬評分法（VAS）評分、晨僵時間、關節壓痛數及腫脹數、血清C反應蛋白（CRP）及紅細胞沉降率（ESR）水平較術前明顯改善，治療前后差異有統計學意義（P＜0.05）。杜德鑫[22]采用微創針刀鏡治療難治性膝關節RA患者47例，術后4周患者晨僵時間、關節腫脹數、關節壓痛數、ESR、CRP較術前均有改善，差異有統計學意義（P＜0.05）。熊瑋瑋[23]觀察微創針刀鏡治療難治性膝關節RA患者的臨床療效，以常規手術治療為對照組，經研究發現術后微創組治療優良率優于對照組，術后并發癥發生率微創組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。針對難治性的膝關節RA患者，應用傳統治療方法較難取得預期療效，常規手術治療又存在切口大，術后恢復難，同時影響關節功能的情況，若施術者操作不當，亦有感染的風險，而微創針刀鏡在治療過程中具有創傷小、術后恢復快的特點，能夠有效緩解膝關節疼痛和腫脹，減輕膝關節炎癥，有利于恢復患肢功能。

2.2 針刀綜合療法

2.2.1 針刀聯合藥物治療 李文昌等[24]采用針刀聯合西醫常規藥物治療RA伴膝關節病變者60例，并設常規西藥組60例作為對照組，針刀組總有效率為94.3%，對照組總有效率為68.6%，針刀組在VAS評分、日常生活動作評價方面優于對照組（P＜0.05）。王舒婷等[16]采用微創針刀鏡聯合基礎藥物（甲氨蝶呤、美洛昔康）治療老年性RA患者26例，并設基礎藥物組26例為對照組，治療4周后治療組Lysholm膝關節評分、患者疼痛VAS評分、HAQ和DAS28均有不同程度的改善，療效優于對照組（P＜0.05）。楊謙等[25]采用小針刀結合基礎藥物（甲氨蝶呤、雙氯芬酸鈉）治療非急性RA患者30例，以基礎藥物組30例為對照組，治療1個療程后，治療組總有效率為96.7%，對照組總有效率為70%，治療組在改善關節壓痛數、晨僵時間方面療效優于對照組（P＜0.05）。西醫常規藥物治療對于RA引起的關節疼痛、生活能力下降具有一定療效，但聯合針刀的療效更優，針刀在RA的綜合療法內具有明顯的增效作用。陳平[26]采用針刀聯合中西藥物治療RA伴膝關節病變者40例，并設中西藥物組40例作為對照組，治療后針刀組總有效率為97.5%，對照組總有效率為70%，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。可見，針刀治療RA療效確切，能顯著提升臨床療效。侯豐枝[15]觀察微創針刀鏡+桂枝芍藥知母湯+甲氨蝶呤治療37例RA患者的臨床療效，并設甲氨蝶呤組37例作為對照組，觀察組總有效率為94.59%，對照組總有效率為75.68%，觀察組治療后血清CRP、ESR水平、健康評估問卷評分、VAS評分均低于對照組（P＜0.05），Lysholm 評分高于對照組（P＜0.05）。中西醫結合治療RA相比單純西藥治療療效顯著，前者可有效降低患者炎性反應，抑制病情進展，在改善患者關節功能和全身健康方面，針刀聯合桂枝芍藥知母湯組優勢明顯（P＜0.01）。方勇[27]以135例RA伴頑固性腫痛患者為研究對象，設針刀組、聯合組（針刀+桂枝芍藥知母湯+外敷方）、對照組各45例，3組均以常規西藥（甲氨蝶呤+柳氮磺吡啶+布洛芬）作為基礎治療，針刀組總有效率為80%，聯合組總有效率為95.6%，對照組總有效率為62.2%，聯合組治療后能顯著改善中醫癥狀評分、睡眠質量評分、晨僵時間及關節腫脹、壓痛、疼痛情況，與針刀組和對照組相比差異有統計學意義（P＜0.05）。在常規西藥治療基礎上予以針刀、中藥外敷內服等中醫治療手段，能顯著提高RA患者臨床療效，發揮針刀疏通經絡、止痛袪病的作用，輔予桂枝芍藥知母湯以祛風除濕、通陽行痹、和營止痛，佐予外敷藥以活血通絡，內外兼治，極大地縮短療程，提高了治療效率和生存質量。

2.2.2 針刀聯合康復治療 康復治療主要包括關節活動訓練、肌力增強訓練、運動療法、康復體操及物理因子療法等，長期適當的康復治療能有效改善早期AR患者的關節損傷程度，恢復關節功能[28]。李海玲等[29]觀察針刀治療RA伴腕關節功能障礙者60例，觀察組30例配合康復護理，對照組30例配合常規護理，觀察組能顯著改善腕關節背伸度、掌曲度、雙手握力、壓痛點數和VAS評分，與對照組比較差異有統計學意義（P＜0.05），兩組實驗室指標的變化差值無統計學意義（P＞0.05）。康復護理包括點按法、揉法、牽拉法、彈撥法、 法及小夾板固定等，在針刀松解治療的基礎上，康復訓練能進一步松解粘連組織，增加關節活動度，促進血液循環，加速軟組織修復，從而促進關節功能恢復。舒寶珍等[30]采用針刀治療RA伴膝關節功能障礙者72例，治療組36例配合康復護理，對照組36例配合常規護理，兩組治療后膝關節功能評分及ESR、CRP、類風濕因子指標比較差異有統計學意義（P＜0.05），其中在步行、膝關節屈曲動度、不穩定感方面改善明顯，差異有高度顯著性（P＜0.01）。康復鍛煉以預防關節再發性損傷、誤用性損傷和廢用萎縮為目的，有針對性地鍛煉受累關節周圍的肌群，對保持關節穩定度和恢復關節功能有積極意義。萬碧江等[31]采用針刀松解術配合微波治療RA肘關節僵硬者30例，并設單純針刀組30例為對照組，針刀加微波組治療后總有效率為93.3%，對照組總有效率為67.7%，兩組Mayo肘關節功能評分治療后2周、治療后半年較治療前差異均有統計學意義（P＜0.05），且針刀加微波組療效優于對照組（P＜0.05）。微波通過高頻電磁波作用于人體產生生物學熱效應，具有鎮痛、消炎的治療作用，對肌肉、關節及關節周圍非化膿性炎癥和損傷有不錯療效。在針刀松解關節內軟組織粘連后，采用微波治療快速緩解術后疼痛和腫脹，避免再發粘連，能促進關節康復，提高遠期療效。

2.2.3 針刀聯合其他外治法 鐘敘春等[32]采用小針刀配合火針療法治療RA患者50例，并設針刀組50例、火針組50例作為對照組，3組均辨證服用中藥丸劑，針刀配合火針組治療后2個月、6個月、12個月總有效率分別為96%、88%、86%；針刀組治療后2個月、6個月、12個月總有效率分別為82%、70%、52%；火針組治療后2個月、6個月、12個月總有效率分別為84%、74%、54%，針刀配合火針組治療后療效優于針刀組或火針組（P＜0.05）。火針以“燈上燒，令通紅，用方有功。若不紅，不能去病，反損于人”為旨，具有熱療等作用，針刀與火針結合，攻補兼施，溫里祛邪，研究證明兩者聯用療效優于單獨使用，且遠期療效佳。周承蕊[33]采用針刀配合蠟餅療法治療RA患者43例，并設單純蠟療組43例作為對照組，針刀配合蠟療組總有效率為88.2%，蠟療組總有效率為76.6%，差異有統計學意義（P＜0.05）。醫用石蠟具有保護皮膚的作用，蠟療是熱療的一種，借助蠟餅的溫熱效應，達到祛風除濕、解痙止痛的作用，有助于消除局部寒濁、濕阻、瘀血，改善血液循環，促進新陳代謝，進而提高機體免疫力。杜學輝[34]采用激光針刀聯合甲氨蝶呤關節腔注射治療RA患者100例，治療1個療程后總有效率97%，其中治愈18例，顯效45例，好轉34例，無效3例，起效患者經隨訪半年以上關節未再發生明顯關節滑膜炎癥和纖維性強直。激光針刀是激光效應與針刀療法相結合的一種針刀技術，激光局部照射帶來的熱效應具有抗炎鎮痛、調節免疫的治療作用，有類似溫針灸的治療效果，以達到溫通經脈、活血通絡的目的。

3 療效機制

3.1 改善形態學病變 針刀對退變、變性、粘連、攣縮、鈣化的關節囊及肌腱、筋膜、韌帶等軟組織松解剝離、疏通阻滯，可減緩關節的纖維性強直，增加關節活動度，減輕關節的畸形形態，使關節功能得到改善和恢復[10]。

3.2 改善血液循環 針刀的刺激作用，能激活膠原蛋白水解酶，其分解粘連和瘢痕化的膠原結締組織所產生的分解產物被中性粒細胞和單核巨噬細胞所吞噬，組織碎片被溶酶體水解，導致瘢痕組織軟化，進入塑形期，在運動應力的作用下，逐漸恢復正常解剖結構，從而改善組織血液循環，新陳代謝物質和炎性介質被血流帶走，慢性炎癥得以逐步緩解[12]。

3.3 抑制自由基 現代研究表明[35-36]，RA活動期血清超氧化物歧化酶（SOD）水平較低，且SOD水平與壓痛關節數、腫脹關節數、類風濕因子、CRP、ESR、DAS28呈負相關，而針刀松解術治療后能提高RA患者血清SOD水平，清除多余自由基，從而減緩軟骨及骨破壞進程。RA患者關節滑液中的炎性因子激活NADPH氧化酶途徑釋放大量活性氧簇，氧化應激過程對滑膜組織和關節軟骨造成損傷，而SOD不僅能通過競爭性結合自由基保護其他分子免受破壞，而且對部分炎性因子有抵抗作用，具有良好的抗炎效果[37]。

3.4 調節細胞因子 現代研究表明[38]，白介素（IL）-1和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）是RA重要的炎癥介質，IL-1是參與RA進展期關節破壞的典型前炎癥細胞因子。IL-1可增加成熟破骨細胞的數量，TNF-α主要來源于活化的T細胞并被證明參與了炎癥及腫瘤誘導的骨丟失過程，是參與骨破壞及破骨細胞形成的主要因子[39]。針刀療法能重新恢復關節動力學的動態平衡，顯著降低關節液中的IL-1和TNF-α 水平[40]。

4 小結

綜上所述，針刀治療RA的臨床報道頗多，治療方法各異，充分證實了針刀療法的獨特療效。臨床研究證明針刀療法具有療效穩定、不良反應小的特點，在遠期療效方面優于其他治療方法，且針刀綜合療法能顯著提升總有效率，提高臨床療效。目前針刀治療RA存在的問題主要包括：1）缺乏中醫整體觀念和辨證施治的臨床理論指導。2）針刀治療RA的文獻偏少，且普遍存在臨床對照試驗不嚴格的問題。3）在針刀治療RA的臨床實踐中缺乏具體的操作指南及相關標準。4）由于RA病程緩慢、反復發作，治療過程應系統化，堅持鞏固治療，注重針刀治療RA的遠期療效觀察。5）針刀治療RA的文獻對療效評價的標準各異，為客觀評估臨床療效，研究者應采用統一的診斷和療效評價標準，嚴格設計試驗方案，使治療結果具有可比性。