周曉波教授治療腹瀉型腸易激綜合征經驗*

孫文愷，周曉波

（南京中醫藥大學附屬醫院，南京 210029）

腸易激綜合征（IBS）是以腸道功能紊亂為主要癥狀，臨床可表現為間歇或持續加重的腹瀉、腹痛、便秘等，同時可有腹脹/腹部膨脹的癥狀，缺乏腸道器質性的改變[1-2]。羅馬Ⅳ標準將其分為4型，其中以腹瀉型腸易激綜合征（IBS-D）最為常見，歸屬于中醫“泄瀉”“下利”范疇。脾失健運，水濕內生，清濁相混，水走腸間而為“泄瀉下利”。IBS-D病位雖在腸，但與肝脾腎密切相關，脾失健運為病機關鍵，肝失調達可貫穿始終，故治療上應重視肝脾同調。

現代醫學對IBS-D常予解痙、止瀉、抗抑郁、調節腸道菌群、抗生素等治療，臨床雖有一定療效，但存在病情易反復、長期用藥不良作用明顯等問題。臨床研究提示中藥辨證論治在治療本病期間，無論是直接成本和間接成本，還是成本—效果比和隨訪復發率都明顯低于西藥組，顯示了中醫藥治療本病的優越性[3]。周曉波教授，江蘇省中醫院消化科主任醫師，從事消化科臨床30余年，積累了豐富的臨床經驗。筆者有幸侍診于側，現將周教授治療IBS-D的經驗總結如下，以饗讀者。

1 病因病機

1.1 外感時邪，濕盛脾病 IBS-D起病之初，多因外感時邪。外邪可分為風、寒、暑、濕、燥、熱等，其中濕邪最為多見。濕邪既是獨立的致病因素，更是各種病因作用于人體而產生的病理產物。濕性重濁、黏滯、趨下，易困脾陽，致脾胃運化失常，腸道清濁不分，而致泄瀉。正如《素問·陰陽應象大論》曰：“風盛則動，熱盛則腫，燥盛則干，寒盛則浮，濕盛則濡瀉……”。

1.2 飲食不節，脾虛生濕 飲食不節是IBS-D的又一致病因素。飲食過量，或嗜食肥甘辛辣，或誤食不潔之物，或喜食生冷，使脾胃受損，中焦脾虛，運化失職，水濕內生，升降失調，清濁不分，遂發泄瀉。研究表明，IBS-D患者對不同食物的耐受性因人而異，這些食物對患者發病、癥狀及治療效果有著不同的影響，可見IBS-D與飲食有著緊密聯系，治療上也應注意調整飲食結構，做到飲食有節。

1.3 七情傷肝，木賊乘土 情志不遂最易傷肝，臨床流行病調查顯示情緒不佳是IBS-D患病的重要影響因素[4]。若情志抑郁，肝失條達，氣機郁滯，橫逆犯脾，脾失健運，而致下利。《臨證指南醫案·郁》認為：“情志不適，郁則少火變壯。”肝為剛臟，內寄相火，郁極乃發，形成肝火。肝體陰而用陽，肝之藏血，其體為陰，若氣郁化火或者久瀉不愈，后期多耗傷肝之陰血。

1.4 素體脾虛，運化失司 脾虛失運是IBS-D的病機關鍵，是久利的病理基礎。脾胃屬中焦，中焦如漚，主運化水谷和輸布精微。若脾胃虛弱，時邪易襲或水濕內生，則脾胃升降失司，運化無權，小腸無以分清泌濁，發為泄瀉。正如《景岳全書·泄瀉》曰：“泄瀉之本，無不由于脾胃，蓋胃為水谷之海，而脾主運化，使脾健胃和，則水谷腐熟而化氣化血，以行營衛，若飲食失節，起居不時，以致脾胃受傷，則水反為濕，谷反為滯，精華之氣不能輸化，乃至合污下降而瀉痢作矣。”

1.5 久瀉遷延，脾腎陽虧 IBS-D病情易反復，遷延日久，脾腎陽虧，脾陽久虛，不能溫煦腎陽，命火不足，不能暖土，水濕內生，久瀉難愈。故《醫宗必讀》記載：“脾腎者，水為萬物之元，土為萬物之母，兩臟安和，一身皆治，百疾不生。夫脾具土德，脾安則腎愈安也。腎兼水火，腎安則水不挾肝上泛而凌土濕，火能益土運行而化精微，故腎安則脾愈安也。”

2 治法用藥

周教授認為IBS-D病位在腸，與肝、脾、腎密切相關。治療上重視肝脾同調。在辨證的基礎上，配以調肝健中，運脾益腎，取得良好療效。臨證予以疏肝理氣，調脾止瀉，方用柴胡疏肝散加減；抑肝扶脾，利濕止瀉，方用痛瀉要方加減；清肝和胃，泄熱止瀉，方用戊己丸加減；柔肝養陰，補血止瀉，方用滋水清肝飲加減；健脾益氣，滲濕止瀉，方用參苓白術散加減；補脾益腎，滲濕止瀉，方用附子理中湯合四神丸加減，具體如下。

2.1 疏肝理氣，調脾止瀉 適用于肝郁氣滯證，多見于IBS-D初病之時。癥見：腹痛腹瀉，時作時止，痛引少腹，或兼痛竄兩脅，遇憂思惱怒加劇，若噯氣或矢氣則舒，舌質紅，苔薄，脈弦。臨證周教授常用柴胡疏肝散加減。方中柴胡疏肝，白芍平肝，共治肝氣之郁；枳殼利氣下行，郁金、香附解郁開胸，茯苓利三焦水濕，共奏疏肝理氣止瀉之功。若兼便次增多者可配伍山藥、蓮子肉固脾止瀉；兼胸悶不舒者配郁金、佛手寬胸理氣、疏肝解郁；兼納少，不欲飲食者可加焦山楂、焦神曲、炒谷芽、炒麥芽助消化。

2.2 抑肝扶脾，利濕止瀉 適用于IBS-D之肝郁脾虛證。肝實脾虛，實則乘其所勝，或反侮其所不勝，肝實克脾，脾虛生濕，故泄瀉。癥見：此類患者平素多脾胃虛弱，性情抑郁，稍進生冷油膩即出現大便次數增多且不成形，如遇情志刺激或惱怒憂愁則出現食少，胸脘脹悶不舒，食后腹部脹痛，遷延反復，舌淡，苔白，脈細弦。周教授認為此時不僅要疏肝，更要抑肝，兼以扶脾利濕。臨證多用痛瀉要方加減。痛瀉要方乃為痛瀉而設，全方既能疏肝解郁，又可助運中焦，共奏抑肝扶脾，標本同治之效[5]。方中白芍平肝緩急，防風疏肝緩脾，陳皮理氣和中，配白術健脾利濕，共奏抑木扶土之效。若腹痛甚者白芍可酌加量，亦可加炙甘草緩肝之苦急；若仍大便次數多者，可加入烏梅、木瓜斂肝。

2.3 清肝和胃，泄熱止瀉 適用于IBS-D之肝火犯胃證。周教授認為肝為剛臟，內寄相火，郁極乃發，從而形成肝火；濕熱時邪，內侵肝膽，濕蘊化熱，熱從火化，亦形成肝火。肝火犯胃、濕熱蘊結，而致火迫大腸之熱瀉，后期多有傷陰之癥。癥見：脘脅脹痛，噯氣吞酸，嘈雜呃逆，性情急躁易怒，腹痛腹瀉，且多伴有肛門灼熱，時可帶黏液便，舌紅，苔黃，脈弦數。臨證周教授常用戊己丸加減。方中黃連與吳茱萸等量配伍，清肝和胃與疏肝解郁并重，加白芍和中緩急，共奏泄熱止瀉之功。前有抑肝扶脾，乃治肝氣乘脾之陰土不升，此法清肝和胃，乃治肝氣犯胃之陽土不降，有異曲同工之妙。肝主疏泄，脾胃升降有序，則瀉止。

2.4 柔肝養陰，補血止瀉 適用于肝陰不足證，多見于IBS-D久病未愈之時。癥見：腹痛不甚，腹瀉時作，頭暈目眩，咽干欲飲，潮熱盜汗，夜寐不安，舌質干紅、少苔甚至無苔，脈細數。周教授認為此時不可疏之過甚，使肝失柔和之性，肝腎同源，柔肝養陰同時不忘滋補腎陰。臨證周教授常用滋水清肝飲加減。其中以六味地黃丸之熟地黃、山藥、牡丹皮、澤瀉、茯苓、山茱萸滋補肝腎；梔子配牡丹皮清泄肝熱；當歸配白芍以養肝血，柴胡疏肝理氣，酸棗仁養心陰，益肝血。若兼熱加天門冬、生地；兼寒加肉蓯蓉、肉桂。陰血在生理狀態下，互相影響，互為因果，肝陰虛證常不能滋養血脈，故傷陰多兼耗血，可繼予方中酌加生地、枸杞子等養肝補血止瀉。

2.5 健脾益氣，滲濕止瀉 適用于IBS-D之脾胃虛弱證。癥見：腹痛隱隱，胸悶不舒，餐后即瀉，大便時溏時瀉，夾有黏液，面色萎黃，肢體倦怠，舌淡苔白，脈沉細弱等為主癥。治當健脾益氣，滲濕止瀉。周教授常用參苓白術散加減。方中白術、黨參、茯苓益氣健脾滲濕為君；蓮子、山藥助君藥以健脾益氣，兼能止瀉；并用薏苡仁、白扁豆，幫助白術、茯苓以健脾滲濕，均為臣藥；再用砂仁醒脾和胃、行氣化滯為佐藥，桔梗能載藥上行，宣肺利氣，通調水道，培土生金。若脾為濕困，氣化遏阻，此時可運脾燥濕，加蒼術、厚樸、藿香等芳香祛濕。健脾與運脾當靈活運用，若脾為濕困，中氣下陷，可加入升陽藥如升麻、柴胡、葛根等振興脾氣。若久瀉不止，或便次增多者，加入防風勝濕止瀉，荊芥炭收澀止瀉，并配以白及固護黏膜；納差明顯、食欲不振者，加入焦山楂、焦神曲、炒谷麥芽共達健脾消食之效。

2.6 補脾益腎，溫陽止瀉 適用于IBS-D之脾腎虧虛證。癥見：久利，晨起腹痛，腹瀉，完谷不化，腹部冷痛，得溫痛減，形寒肢冷，腰膝酸軟，不思飲食，舌淡胖，苔白滑，脈沉細等為主癥。周教授擅予附子理中湯合四神丸加減，共達補益脾腎，溫陽止瀉之功。其中制附片為君溫補三焦陽氣，干姜為臣善溫脾陽，兩藥合用，則溫陽之力倍增；肉豆蔻、吳茱萸均可溫腎助陽止瀉；黨參、茯苓、炒白術、山藥健脾益氣止瀉；五味子、訶子澀腸止瀉；甘草調和諸藥，共奏補脾益腎，溫陽止瀉之功。

3 治療特色

3.1 審證求因，肝脾同調 臨證周教授強調治病求因，審因論治，遣方用藥，因時、因地、因人制宜。治療上重視肝脾同調，在疾病的不同階段各有側重。IBS-D初期多以實證為主，常見肝郁氣滯證或肝火犯胃證，治療上予疏肝或清肝，同時不忘健脾。IBS-D遷延之時多以虛實夾雜為主，常見肝郁脾虛證，治療上予抑肝扶脾，同時可加甘藥緩肝之苦急，加固澀藥斂肝。IBS-D經久不愈多以虛證為主，常見肝陰不足證，肝血虧虛證，脾胃虛弱證，脾腎虧虛證，治療上予柔肝，健脾，運脾，溫補腎之陽。

3.2 配伍風藥，勝濕止瀉 組方用藥，周教授認為在疏肝調脾的基礎上，配伍風藥能取得更好的臨床效果，方藥更具靈動性。因風藥能散郁，升發清陽；風藥能健脾，勝濕止瀉；風藥能調肝止痛止瀉[6]。周教授臨床上常用風藥如羌活、防風、荊芥等，但要注意風藥性燥傷陰，略投即可奏效，量多則有耗氣傷陰之弊，故不可久用，中病即止。

3.3 善用藥對，配伍靈巧 周教授善根據藥物的特性，相需、相使配伍而用，以藥對提高療效。在IBS-D中常用藥對：炒黨參配白術健脾止瀉；茯苓配豬苓淡滲利濕止瀉；炒薏仁配芡實化濕止瀉；仙鶴草配葛根清熱止瀉；白術配白芍柔肝止瀉；綠萼梅配佛手，疏肝理氣止瀉，且不傷陰；炒谷麥芽、焦楂曲相配共奏和中止瀉之效。

3.4 均衡飲食，身心并調 臨床研究顯示，40%~60%功能性胃腸障礙患者伴有焦慮和抑郁障礙[7]。周教授在臨床上叮囑患者可行慢跑、散步等有氧運動以增強體質，正所謂”正氣存內，邪不可干”。亦可行靜養、讀書、下棋等修身養性活動，緩解焦慮情緒，正所謂“精神內守，病安從來”，治療上不可忽視對該類患者進行心理干預[8]。合歡解郁，萱草忘憂，可常食之。平素飲食宜軟、宜溫，易消化為主。在藥物治療同時輔以情志、飲食調理，使脾胃得養，氣血以生，內能和調于五臟，外能灑陳于六腑，利于康復。

3.5 衷中參西，以中為重 周教授認為中醫藥對IBS-D的治療有著無可替代的優勢，臨證多以中醫藥為主，西醫藥為輔。在中醫方面，可選用湯藥，中成藥，中藥灌腸，針刺，穴位貼敷等治療方法，在西醫方面，可酌情采用腸道菌群調節劑[9]。周教授在臨證運用時，不但根據長期的臨床實踐經驗，而且結合現代實驗研究基礎，達到事半功倍的效果。劉巍等[10]認為參苓白術散聯合整腸生膠囊治療IBS-D，療效明顯優于對照組匹維溴銨，療效確切。劉海泉等[11]通過研究結果表明，在辨證基礎上采用痛瀉要方加減治療肝郁脾虛型IBS-D能顯著提高治療效果，達到標本兼治,且未出現任何不良反應。趙丹陽等[12]通過研究結果表明，柴胡疏肝散加減治療IBS-D療效優于西藥匹維溴銨合思密達治療，并且可以明顯改善癥狀，提高患者生活質量。

4 驗案舉隅

患者男性，33歲。2018年3月3日就診。訴腹痛腹瀉2年余，加重2個月。患者2年前因情志不暢出現腹痛腹瀉，進生冷油膩即出現大便次數增多且不成形，無黏液膿血便，曾先后口服蒙脫石散、黃連素等藥物治療，癥狀稍緩解，但每遇情志刺激或飲食不調又反復發作。2個月前患者因情志不遂，加之生活壓力突然增大，導致腹瀉次數增多，每日3~4次，不成形，腹瀉前矢氣頻頻且腹痛較甚，瀉后矢氣腹痛癥狀改善，伴納寐差，精神狀態不佳。查體：腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，麥氏點無壓痛，墨菲氏征（-），舌淡紅，苔薄白，脈弦細。電子腸鏡：未見明顯異常。西醫診斷：IBS-D。中醫診斷：泄瀉，屬肝郁脾虛證。治療上以抑木扶土，肝脾同治。擬痛瀉要方加減。處方：白術10 g，白芍15 g，防風 6 g，陳皮 10 g，郁金 10 g，佛手 10 g，山藥 20 g，太子參 15 g，茯苓 20 g，蓮子肉 10 g，焦山楂15 g，神曲15 g，炒稻芽 15 g，炒麥芽 15 g，金錢草15 g，黃連3 g，木香 6 g，炙遠志 6 g，酸棗仁 20 g。服藥2周后，大便較前成形，每天1~2次，睡眠改善，守上方，繼服2周，大便成形，每天1次，睡眠可。

按：患者以“腹痛腹瀉2年余”為主訴，屬于中醫“泄瀉”的范疇。因情志不暢加上近日工作壓力大致情志失調，憂郁思慮，脾氣不運，土虛木乘，升降失職，而成泄瀉。肝郁氣滯，氣機不利，不通則痛，而見腹痛。神疲乏力，脈象弦細，亦是肝郁脾虛之象。故治療上予抑木扶土，肝脾同治。方選痛瀉要方合四君子湯加減，《醫方考》曰：“是方也，炒術所以健脾，炒芍所以瀉肝，炒陳所以醒脾，炒風所以散肝。”合以四君子湯參、苓、術、草健脾益氣止瀉，郁金、佛手疏肝理氣止瀉，佐以谷麥芽，焦楂曲助消化，金錢草、黃連、木香清腸化濕、行氣止痛，抑制慢性炎癥反應，炙遠志、酸棗仁鎮靜安神，以助睡眠[13]。

5 總結

IBS-D病因，不外乎外感與內傷，外感時邪又以濕邪最為主要，內傷多因飲食不節，情志傷肝，脾胃素虛，脾腎陽虛。IBS-D病位雖在腸，但與肝脾腎密切相關。脾虛濕困，運化失職，升降失調，腸道清濁不分而致泄瀉。治療應審因論治，重視肝脾，予疏肝、清肝、斂肝、緩肝、柔肝等以調肝健中，運脾益腎止瀉。擅配風藥，善用藥對，注重身心并調，可以提高治療效果。