李志道教授四肢組合穴應用經驗擷英

杜 旭 ，陳澤林 ，李志道

（1.陜西中醫藥大學，咸陽 712046；2.天津中醫藥大學，天津 301617）

李志道，男，生于1941年，天津中醫藥大學資深教授，主任醫師，碩士生導師，中國針灸學會腧穴分會副會長，天津市針灸學會常務理事，精研中醫針灸教育、臨床已逾50載，屢起沉疴，桃李芬芳。李教授上極醫源而不泥古，中西互參而建樹頗豐，尤對經絡基本理論、腧穴釋疑及創新、刺法精確操作等多有獨到見解[1]。李教授結合自己豐富的臨床經驗，苦心孤詣創立四肢組合穴，法明效彰，可見一斑。筆者有幸侍診左右，得李教授教誨，現擷其經驗總結如下，以饗同道。

1 上肢組合穴

1.1 肱二頭肌三針 定位于肱二頭肌的肌腹中，腋前紋頭與肘橫紋的連線上，上四分之一與下四分之三的交點，腋前紋頭與肘橫紋的中點，上四分之三與下四分之一的交點。主治前臂屈曲無力，上肢痿痹，西醫學中腦血管病后遺癥、顱腦外傷等，可酌情選用。針刺時向肱二頭肌肌腹斜刺約1寸（同身寸，下同）。

按：石學敏院士“醒腦開竅”中“下極泉”在內側溝取穴，要求獲觸電樣針感，并不留針，以免使上肢痙攣加劇。而李教授認為，在外側溝中取穴，不容易刺激到神經，便于長時間留針。針刺肱二頭肌肌腹，通過脊髓的初級運動中樞興奮癱瘓肌肉，可防止廢用性肌萎縮，刺激肌梭引起牽張反射，促使癱瘓肌自主性收縮，提高偏癱側肌力和患者運動控制能力。

1.2 肱三頭肌三針 定位于肱三頭肌的肌腹上，腋后紋頭與肘尖之間平分四等分，上四分之一與下四分之三的交點、中點、上四分之三與下四分之一的交點，共3穴。主治肩部疾病，包括肩凝癥、中風后遺癥等，西醫學中的腦血管病后遺癥，肩關節周圍炎等，可酌情選用。針刺時，直刺0.5～1.0寸。

按：李教授強調中風后遺癥患者如果出現大臂伸肌肌力減弱，針刺本組穴可興奮肱三頭肌，拮抗肱二頭肌，促進患者上肢肌力平衡，可與肱二頭肌三針協同應用，加快肢體運動功能恢復。

1.3 前臂內、外側六針 前臂內側六針定位：當太淵、尺澤連線上，太淵上3寸處與尺澤四等分，中間3個等分點處取穴；當神門、少海連線上，神門上3寸處與少海四等分，中間三個等分點處取穴。前臂外側六針定位：當陽溪、曲池連線上，陽溪上3寸與曲池四等分，中間3個等分點處取穴；當陽谷、小海連線上，陽谷上3寸與小海四等分，中間三個等分點處取穴。針刺時，斜刺或平刺1～1.5寸。進針方向應沿著三組連線向手腕部針刺。針刺過程中如針尖觸及骨骼，應略改變針刺角度。主治經絡所過的肢體病癥，包括中風引起的上肢不遂或痿痹、手肘無力、手臂腫痛及肘關節疼痛等；西醫中的腦血管病后遺癥、重癥肌無力、肱骨外上髁炎、肱骨內上髁炎、前臂肌肉扭傷等可酌情選用。

按：李教授依據“經脈所過，主治所及”的原則，認為前臂內、外側六針可治療前臂六條經脈所過的肢體病癥。治療前臂關節、肌肉的勞損和扭傷性疾病時，常采用阻力針法配合靜留針；治療重癥肌無力、腦血管病軟癱期和肌張力低病癥時，常采用提插捻轉、重刺激、不留針或靜留針的方法；當治療腦血管病硬癱期和肌張力增高病癥時，常采用緩慢進針、輕刺激、靜留針、長留針的方法。

2 下肢組合穴

2.1 股前九針 定位于在股前部，自膝關節髕骨上緣至股骨大轉子連線分為4等分，每等分交界取一弧線，共三條弧線。沿三條弧線再分4等分，每等分交界處各取一穴。取穴時取仰臥位，須注意每3個穴位連線呈弧形。主治膝關節病變、膝部疼痛；四肢相關疾病，包括中風偏癱、半身不遂、下肢乏力等。現代醫學中的腰椎病、股神經痛、股外側皮神經炎、膝關節骨性關節炎、膝關節退行性病變等病癥可酌情選擇此組穴。針刺時，向膝關節方向45°斜刺2.0～3.0寸，局部酸脹即可。

按：李教授認為股前九針分別刺激股四頭肌股直肌、股內側肌和股外側肌，可促進膝關節的屈伸，有助于中風半身不遂患者下肢的恢復。如大多數膝關節骨性關節炎患者，由于膝關節的疼痛，大腿肌肉長期處于牽拉緊張狀態，肌張力增高，本法對大腿部肌肉深刺、排刺，可以降低肌張力，減小股四頭肌對髕骨及髕韌帶的壓力。

2.2 股后九針 定位于股后部，自腘橫紋至臀下橫紋二者內側端、外側端及中間分別對應連成3條豎線，每條線分為4等分，每等分與股二頭肌、半膜肌、半腱肌交界處各取一穴，上、中、下各成一橫線，分左、中、右三穴，共九穴。主治膝關節病變；下肢相關疾病，包括中風偏癱、半身不遂、下肢乏力等。現代醫學中的腰椎病、股神經痛、股外側皮神經炎、膝關節炎等病癥可酌情選用。針刺時，直刺或向膝關節方向45°斜刺1.5～2.5寸，局部酸脹即可。

按：李教授認為股后九針是主要針對股二頭肌、半膜肌、半腱肌的排刺，主要功能是刺激股屈肌，可以增強大腿屈肌群力量，協調與伸肌群的關系，與股前九針配合使用，可共治腰部、膝關節等病變。

2.3 小腿外側八針 定位于足三里和懸鐘連線上，均分為三段，即足三里、懸鐘穴及兩者之間兩穴，共四穴，在腓骨后緣與上述四穴相平處各一穴，兩線共八穴。與懸鐘相平即跗陽穴。合稱為小腿外側八針。針刺時，直刺1.0～1.5寸。針刺不宜過快、過強、過深，以免損傷血管和神經，引起腓腸肌痙攣。主治本經所過的肢體病癥，包括下肢痿痹、中風下肢不遂、足內翻、足下垂、坐骨神經痛、腓總神經痛等。現代醫學中的腦血管病、重癥肌無力、足下垂等都可選用。

按：李教授認為足少陽經和足陽明經及其二者經筋互相牽涉，密不可分。從“筋”分布循行看，“足少陽之筋，起于小指次指，上結外踝；上循脛外廉，結于膝外廉。其支者，別起外輔骨，上走髀，……”；“足陽明之筋，起于中三指，結于跗上；斜外加于輔骨，上結于膝外廉；直上結于髀樞……其支者，結于外輔骨，合少陽”，足陽明經筋占據了足少陽經筋的位置。從“脈”及下巨虛、外丘、陽交和光明、陽輔穴的位置看，足少陽之脈：“……以下循髀陽，出膝外廉，下外輔骨之前，直下抵絕骨之端，下出外踝之前，循足跗上，入小指次指之間”；足陽明之脈：“……以下髀關，抵伏兔，下入膝髕中，下循脛外廉，下足跗，入中指內間。其支者，下膝三寸而別，以下入中指外間”，足少陽經脈循行則占據了足陽明經脈的位置。故李教授臨床創用小腿外側八穴，兼顧兩條經脈及其經筋，調整陰陽，治療下肢痿痹、下肢不遂、足內翻、足下垂等疾患療效頗佳。《席弘賦》云：“腳痛膝腫針三里，腳痛懸鐘二陵三陰交”，概同此理。

3 討論

李教授結合多年豐富的寶貴臨證經驗，創立四肢組合穴，主要基于以下三個方面：1）平衡陰陽，以平為期。平衡陰陽是針刺的主要作用，也是其治療的最終目的。《靈樞·根結》云：“用針之要，在于知調陰與陽。”《素問·陰陽應象大論》云：“審其陰陽，以別柔剛，陽病治陰，陰病治陽”，“善用針者，從陰引陽，從陽引陰”。《素問·至真要大論》：“謹察陰陽所在而調之，以平為期。”《素問·三部九候論》：“必先去其血脈而后調之，無問其病，以平為期。”針刺治病從診斷、辨證、治療的各個環節，都必須細察陰陽任何一個微小的變化，分析、歸納機體和病證的陰陽，采用正確的針刺治療，才可能取得“陰平陽秘，精神乃治”的目標。李教授認為，陰陽為一身之根本，疾病之所以產生，歸根結底于陰陽失衡，其有多種具象化表現，尤以四肢部直觀表現明顯。如中風后遺癥期患者，常呈現典型的以上肢內側屈肌痙攣和下肢前側伸肌痙攣為主的模式，一定程度上，與中醫以四肢部內側為陰，外側為陽基本對應。如《難經·二十九難》云：“陰蹺為病，陽緩而陰急；陽蹺為病，陰緩而陽急。”《靈樞·經筋》云：“經筋之病，寒則反折筋急，熱則弛縱不收，陰痿不用，陽急則反折，陰急則俯不伸。”《素問·生氣通天論》云：“濕熱不攘，大筋軟短，小筋弛長，軟短為拘，弛長為痿。”可以認為是四肢內側屈肌群和外側伸肌群失去平衡。李教授針刺組合穴治療中風后遺癥的上肢痙攣，取肱三頭肌三穴補陽，肱二頭肌三穴瀉陰，平衡“陽緩陰急”，以平為期，療效獨到[2]。2）現代醫學肌腹理論。李教授從現代醫學出發，以解剖學理論為基礎，思路聚焦于控制機體運動功能的肌群、肌肉，主要是肌腹，因為運動關節的功能主要是通過肌腹的收縮而完成。李教授認為肌肉之間病理性的“協同”關系是關節疼痛纏綿難愈的關鍵因素，可通過針刺刺激來調整肌力，稱之為“肌腹療法”。即根據病癥涉及的關節部位及病變，結合患者病態運動姿勢，分析得出發生病理性力學變化的肌肉、肌群，再根據相應肌肉形態、功能等，確定若干有規律的穴位進行針刺治療。本法可能與針刺捻轉或提插刺激肌梭有關，通過這種特殊感受器，針刺信息傳入脊髓可引起牽張反射，使癱瘓肌肉興奮而產生自主性收縮，增強的肌力與拮抗肌重新達成平衡[3]，類似“平衡陰陽”。李教授在針刺治療肱骨外上髁炎、膝關節等病癥的諸多經驗表明，采用相應組合穴可舒筋活絡、解痙止痛，調節肌張力，調整各部位整體肌群的力量平衡，增加其穩定性，均療效顯著[4-6]。3）多穴組合療效擴增效應。正如《針灸精義》云：“不知穴之配合，猶如癲馬亂跑，不獨不能治病，且有使病機變生他種危險之癥狀。”李教授針刺治療選穴分為單穴、對穴和組合穴3類，尤其重視組合穴，對于疑難重癥主張以組合穴增強療效，有研究通過功能性磁共振成像（fMRI）觀察也證實[7-9]。李教授創立的一系列組合穴以經脈、經穴為參考，骨骼、肌肉、肌群為標志，多點刺激，效應擴增，共奏良效，每每效如桴鼓[10-14]。總之，李教授創立的四肢組合穴緊緊圍繞臨床核心問題，融合了中西醫精髓，理、法、方、穴、術均精益求精，既是李教授勤思善思，孜孜以求，不斷創新的成果，也是其寶貴臨床經驗的總結。不斷總結、完善李教授本法的思想和方法，進一步深入探討其機制，必將對加快針灸臨床創新發展有所裨益。