冠心病從體質干預與通調陰維脈論治*

原文琳，倪 誠

（北京中醫藥大學中醫體質與生殖醫學研究中心，北京 100029）

冠心病又稱“缺血性心臟病”，是由于冠狀動脈粥樣硬化使血管阻塞導致心肌缺血缺氧而引起的心臟病和冠狀動脈功能性改變的總稱。西醫治療包括硝酸酯類、他汀類降血脂、抗血小板制劑等藥物治療、手術治療和介入治療等。其中藥物治療雖可控制冠心病的發作，但不能根治疾病，有時也不能延緩病情的發展。非藥物治療中，圍手術期多風險[1]，且實施支架手術前后存在對抗血小板藥物的合理使用及出血、凝血并發癥、支架的特性等相關問題[2-5]。中醫學對于冠心病多從“胸痹”“心痛”論治，一般分為心血瘀阻、痰阻心脈、寒凝心脈、氣滯心胸、心氣虧虛、心腎陽虛和心陰不足等證型治療[6]。由于分型復雜、證型不統一，且隨著證候的消失，冠心病仍易復發，尚不能得以根治。倪誠教授繼承了王琦國醫大師的“體病相關”“體質可調”[7-8]理論和學術思想，結合30多年臨床經驗，自創通維止痛湯，取得良好療效。

1 血瘀體質、痰濕體質、氣虛體質是易發冠心病的主要土壤

從中醫體質學角度出發，體質與冠心病存在密切聯系。倪誠教授在長期臨床中發現血瘀、痰濕、氣虛3種體質易患冠心病。此3種體質既可單獨出現，也可兩者或三者兼夾出現。臨床流行病學的調查研究也證實血瘀體質、痰濕體質、氣虛體質與冠心病存在較強相關性[9-14]。臨證可見冠心病患者多在未發病前即存在急躁易怒、健忘時作、面色晦暗、舌質暗、脈弦數等血瘀體質的特征。部分患者平素有口黏痰多、肢體不爽、胸悶身重等痰濕體質的特征。也有患者具有疲勞、乏力、氣短、自汗等氣虛體質的特征。上述3種體質特征病前即有，形成緩慢、相對穩定、長期存在，反映機體的整體狀態，有別于處于疾病狀態、形成短暫、演變較快、短期存在，反映機體階段性病理特征的血瘀證、痰濕證、氣虛證。因此，血瘀質、痰濕質、氣虛質是易感冠心病并影響冠心病發生和發展變化的主要土壤。

2 瘀阻陰維是冠心病的病機要點

中醫學多從“胸痹”“心痛”論治冠心病。誠然“心痛”不僅指“真心痛”，還包括胃脘腹部多種痛癥。文章討論的是“心痛”范圍包括許多心血管疾病如冠心病心絞痛、心臟搭橋術后、心臟支架術后等心臟疼痛。《難經·二十九難》中說“陰維為病苦心痛”，心痛雖然發于心臟，但與陰維脈密切相關。首先，經脈所過，主治所及，陰維脈左支直入心臟。其次，陰維脈是傳邪的途徑。如清代醫家張隱庵言：“夫四臟厥逆而心痛者，從經脈而薄于心之分。”以上從經脈循行和傳邪途徑說明心痛與陰維脈的關聯性。清代龔信曾于《古今醫鑒》中言：“心痹痛者，素有頑痰死血。”其中提示心痛與血瘀體質、痰濕體質有關聯。血瘀體質者多因血脈運行不暢，最易導致瘀阻陰維；痰濕體質者因其黏滯重濁之性容易阻滯氣機而影響血行，也易致瘀，從而瘀阻陰維；氣虛體質者因無力鼓動血行，血流緩慢，因虛致瘀。對此，倪誠教授認為瘀阻陰維是冠心病的病機要點。臨床對冠心病患者冠狀動脈造影研究發現病變血管總數占總冠狀動脈支數的多半數以上，且所有的患者均有不同程度的血瘀表現[15]。痰濕體質組血液流變學指標高于正常組，痰濕體質者微循環存在一定障礙[16]。

3 祛瘀化痰、補氣通維是冠心病的主要治法

根據冠心病血瘀、痰濕、氣虛體質為本的發病觀，瘀阻陰維為標的病機觀，倪誠教授提出“祛瘀化痰，補氣通維”的治療觀，自擬“通維止痛湯”（延胡索、生蒲黃、丹參、蘇木、桂枝、陳皮、枳殼、瓜蔞、半夏、西洋參或黨參）。縱觀全方，由以下兩部分藥物組成：1）調理體質藥。方中延胡索、生蒲黃、丹參、蘇木活血祛瘀調理血瘀體質；桂枝、陳皮、枳殼、瓜蔞、半夏通陽化痰祛濕調理痰濕體質；西洋參或黨參等補氣調理氣虛體質。其中，人參、蘇木是二味參蘇飲（《傷寒保命集》卷下），原治“產后血入于肺，面黑，發喘欲死者”，現移植其為血瘀、氣虛體質的調理；桂枝、陳皮、枳殼、瓜蔞、半夏含橘枳姜湯、枳實薤白桂枝湯（《金匱要略》）之意。2）通調陰維脈藥。李時珍曰：“治陰維脈病，須因病藥之，如此陰陽虛實，庶乎不差矣。”有學者[17]對歷代本草、醫著和非醫案文獻所載的奇經治方中用藥進行統計，發現生蒲黃、延胡索都為活血類入陰維藥物。其中，延胡索為陰維脈專藥，可入陰維脈止痛散結，因此用作冠心病通調陰維脈的主藥。生蒲黃入陰維，并且其在《芝隱方》中記載可涼血活血、止心腹諸痛。諸藥合用，配伍嚴謹，相輔相成，共奏祛瘀化痰、補氣通維之功。

4 典型病案

患者男性，80歲，2017年4月9日初診。主訴：心絞痛1年。現病史：2016年3月出現心絞痛，2016年11月26日于北京某醫院確診為冠心病，放置支架1個。術后疼痛不減，遂來就診。刻下：面色發暗，凌晨時心絞痛較重，前胸后背皆有痛感，心煩心悸，腿腫，心絞痛影響睡眠，夜尿3～4次，小便色清，納可，大便調，口不干，口不苦，易出汗，平素易健忘，易疲勞，形體肥胖，痰多口黏，無怕冷怕熱。舌暗紅邊有齒痕及瘀斑，舌胖大，苔薄膩，脈沉細。既往史：糖尿病，無高血脂、高血壓。家族史：父母糖尿病。西醫診斷：冠心病心絞痛支架術后；中醫診斷：真心痛，血瘀兼痰濕、氣虛體質。治法：活血祛瘀化痰，益氣通維止痛。處方：西洋參（另煎兌服）10 g，丹參 30 g，蘇木 10 g，生蒲黃（包煎）10 g，延胡索 12 g，郁金 20 g，桔梗 10 g，枳殼 15 g，全瓜蔞 30 g，桂枝10 g，薤白10 g，陳皮6 g。共14劑，水煎服。2017年5月23日2診：自述原夜間心絞痛多次，每次持續1 h，現夜間持續30min，上午心絞痛次數較前略增。舌淡紫胖大，苔薄膩而潤。處方：西洋參（另煎兌服）10 g，丹參 30 g，蘇木 10 g，生蒲黃（包煎）10 g，延胡索 15 g，生薏苡仁 30 g，炮附子 10 g（先煎 1 h），桂枝10 g，枳殼 15 g，薤白 10 g，陳皮 10 g。共 7 劑，水煎服。2017年6月30日3診：自述上午心絞痛未作已有3天，疼痛部位僅局限在肩前髃（原遍及左胸肩背），程度較前減半，夜間疼痛20min。處方：上方加桃仁10 g。共14劑，水煎服。2017年7月14日4診：自訴現疼痛局限于左肩前髃，發作在夜間凌晨3～4點，自服復方丹參滴丸。處方：西洋參（另煎兌付）10 g，丹參 30 g，蘇木 10 g，生蒲黃（包煎）10 g，延胡索 12 g，降香（后下）10 g，生薏苡仁 30 g，炮附子（先煎 1 h）10 g，細辛 3 g，炙麻黃 6 g，生甘草 6 g，郁金20 g。共7劑，水煎服。后隨訪1年告知：疼痛等癥狀基本消失，無明顯不適。建議其及時監測，必要時赴醫院就診。

按語：本案患者年歲已高，倪誠教授根據其平時健忘、易疲勞、形體肥胖、痰多口黏及舌暗紅邊有齒痕及瘀斑、舌胖大、苔薄膩、脈沉細，辨為血瘀兼痰濕、氣虛體質，瘀阻陰維，不通則痛，發為心痛，故用通維止痛湯為主方加減。2診因患者處于疾病發作期，夜間疼痛增加，遵《金匱要略》“胸痹緩急者，薏苡附子散主之”而合用薏苡附子散治胸痹急癥。3診加桃仁活血祛瘀，甘平和緩，適合血瘀體質服用。4診繼續在主方基礎上加麻黃、細辛、附子，含麻黃附子細辛湯之意，如此標本兼顧，故能取得較好療效。

5 討論

5.1 辨體辨病論治在冠心病防治中的臨床意義 明代醫家張介賓云：“當識因人因證之辨。蓋人者，本也；證者，標也。證隨人見，成敗所由。故當以人為先，因證次之。”倪誠教授根據多年臨床經驗指出血瘀體質、痰濕體質、氣虛體質是易感冠心病的根本原因，瘀阻陰維是冠心病的病機要點。臨證辨體論治治本與辨病論治治標相結合，不僅對于冠心病的治療起著重要的作用，而且更利于冠心病的早發現、早預測、早預警、早治療，從而防止冠心病的發生與發展，體現“防患于未然”“防重于治”的預防思想。

5.2 冠心病從陰維脈論治的臨床價值 許多醫者的經驗表明：久病虛損者適宜從奇經論治，一些復雜疑難性疾病從臟腑治療效果不甚明顯，或當病變涉及多個臟腑或多條經絡、且病情反復、病變所屬部位不易辨識時，往往變換思路從奇經八脈論治會取得獨特的療效[18]。從陰維脈論治，不僅是從新的角度認識和探索冠心病的中醫藥防治規律，而且能從目前分型繁多的格局中化繁為簡，有利于醫者掌握學習，有助于提高臨床療效。