陳如泉教授治療結節性甲狀腺疾病驗案3則*

周培培 ，向 楠 ，趙 勇

（1.湖北中醫藥大學第一臨床學院，武漢 430061；2.湖北省中醫院甲狀腺病診療中心，武漢 430074）

結節性甲狀腺疾病是一類甲狀腺內含有結節的甲狀腺疾病統稱，為臨床常見多發病，在一般人群中通過觸診檢出率為3%～7%，借助高分辨率超聲的檢出率可達20%～76%[1]。甲狀腺結節可以是患者的主要臨床表現或就診原因，如結節性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤等，也可以是甲狀腺疾病的伴發或并發表現，如亞急性甲狀腺炎、橋本氏甲狀腺炎合并結節等，屬于中醫“癭病”范疇。陳如泉教授從醫五十余載，為湖北省陳氏癭病學術流派代表性傳承人，在診治甲狀腺疾病方面積累了豐富的臨床經驗。現收集其治療結節性甲狀腺疾病驗案3則，分享其獨特的學術思想和臨床辨治體系。

1 陽虛痰凝證

患者女性，26歲，2015年9月1日初診。患者1周前自覺頸部增粗，咽部不適，如有物阻，難以咯出，無聲嘶、吞咽梗阻感，偶有頭昏，心慌，心情煩躁易怒，畏寒，納差，時有惡心嘔吐，嗜睡，大便2日1次，干結難解，月經正常。查體：一般情況可，突眼（-），手抖（-），甲狀腺Ⅱ～Ⅲ度腫大，質中，無壓痛，可觸及小結節，隨吞咽上下移動，心率76次/分，心律齊，舌質淡紅，舌根苔白膩，脈細。輔助檢查：游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）：1.95 pg/mL，游離甲狀腺素（FT4）：0.48 pg/mL，促甲狀腺素（TSH）：141.518μU/mL。甲狀腺B超：甲狀腺彌漫性腫大伴局灶低回聲區。追問病史，患者產后半年。中醫診斷：癭病，證屬脾腎陽虛兼夾痰凝氣滯證。西醫診斷：產后甲狀腺炎伴結節。治法：溫陽健脾，行氣化痰。中藥方（散裝中藥配方顆粒）：淫羊藿10 g，巴戟天10 g，仙茅 10 g，補骨脂 10 g，法半夏 6 g，橘葉 10 g，郁金10 g，川芎 6 g，紅花 6 g，枳殼 6 g，茯苓 10 g，炒白芥子10 g，每日1劑，分2次水沖服。溫陽消癭膏外敷。左甲狀腺鈉片，每次50μg，每日1次。

經上方化裁及根據甲狀腺功能調整補充甲狀腺素的劑量，患者經過1年后復查甲狀腺功能：FT3：2.90 pg/mL，FT4：1.07 pg/mL，TSH：1.836 μU/mL，囑患者停藥觀察，6～12個月或有不適隨時復查。

按語：《濟生方·癭瘤證治》云：“夫癭瘤者，多因喜怒不節，憂思過度，而成斯疾焉。大抵人之氣血，循環一身，常欲無滯留之患，調攝失宜，氣滯血凝，為癭為瘤。”結節性甲狀腺疾病多與情志失調、氣血運行不暢等有關。女性一生中會經歷3個特殊時期：青春期、妊產期、更年期。陳教授在臨床診治甲狀腺疾病過程中尤其關注女性此3個特殊時期，他認為這3個時期常會因為情志失調、氣血耗傷、人體陰陽失衡等因素增加甲狀腺疾病的患病率及復發率，故女性就診時尤為關注其年齡、月經、生育情況等。“產后，胎妊已去，氣血未復，空洞虛豁，不得充灌，動即感傷，最易為病。胎時氣滯血瘀，積瘀未盡，癥瘕續成者，事之常也”，“產后血虛氣憊，諸病叢生”，案中患者產子后半年，血虛氣弱，津液運行不暢，易于凝聚成痰，加之產后嬰孩啼哭、事業延滯等精神壓力，肝氣不舒，情志失調，肝經循行受阻，故痰凝壅滯頸前而出現頸部不適、甲狀腺腫大、煩躁易怒。肝郁克土，脾失健運而惡心嘔吐，氣為陽，血、津液為陰，產后氣血虛弱，陽氣無以推動津液運行，腦海失養而頭昏、嗜睡，腸道津虧氣竭而便干難解；陽虛失于溫煦則畏寒。

陳教授在辨證論治該病時強調其病之本為陽氣虧虛，喜用淫羊藿、巴戟天、補骨脂、肉蓯蓉等辛溫、歸腎經之藥，辛能散能行，取發散、行氣、行血之功，溫取溫和、溫潤之意，溫補腎陽，而不采用肉桂、附子等辛熱燥烈傷陰之品，這正與傅青主“火衰雖小劑而可助，熱藥多用必有太燥之虞，不如甘溫之品也”的觀點契合。方中橘葉、郁金相配，一入肝經，一入膽經，表里相配，既能疏肝利膽，又能活血消腫，化痰散結[2]。法半夏、茯苓、枳殼均入脾胃經，健脾化痰，散結消腫，脾氣健運則截生痰之源。白芥子辛溫，通經絡以利氣機，擅長于祛除“皮里膜外”之痰。《醫學正傳》載：“津液稠黏，為痰為飲，積久滲入脈中，血為之濁。”故配伍川芎、郁金活血祛瘀，紅花“少用則養血”，瘀去痰消。諸藥合用，陽復脾健則痰化氣機調暢。

2 痰瘀互結證

患者男性，40歲，2015年6月19日初診。患者2年前因怕熱、多食易饑、大便次數增多于當地醫院就診，檢查發現甲狀腺功能異常，予丙硫氧嘧啶治療，因肝功能異常改服甲巰咪唑片，期間根據甲狀腺功能調整抗甲狀腺藥物劑量，6月前發現頸前增粗，無聲音嘶啞、吞咽困難等不適，現口服甲巰咪唑片5mg，每日1次。現癥見：頸部增粗，頸前區不適，吞咽時自覺左側頸部梗阻感，飲食、睡眠尚可，二便調。查體：一般情況可，突眼（-），手抖（-），甲狀腺Ⅱ度腫大，質稍韌，心率90次/分，心律齊，舌暗，苔膩，脈弦細。輔助檢查：FT3：2.79 pg/mL，FT4：1.49 pg/mL，TSH：3.835 μU/mL，甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）：＞500 U/mL，甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）：＞1 300 U/mL，甲狀腺彩超提示：甲狀腺彌漫性腫大（符合甲狀腺功能亢進聲像圖改變），右側葉低回聲團塊[腺瘤？1.0×0.6 cm，甲狀腺超聲影像和數據報告系統（TI-RADS）分類：3級]。中醫診斷：氣癭，證屬痰瘀互結。西醫診斷：甲狀腺功能亢進合并結節性甲狀腺腫、橋本氏病。治法：活血化痰。中藥方（散裝中藥配方顆粒）：黃芪10 g，莪術10 g，王不留行 10 g，瓦楞子 15 g，郁金 10 g，貓爪草10 g，每日1劑，分2次沖服。甲巰咪唑片5mg，每日1次。活血消癭膏外敷。

2診，2015年8月20日，患者經上述方藥治療后癥狀稍有好轉，但仍訴吞咽時有梗阻感，復查：FT3：3.24 pg/mL，FT4：1.52 pg/mL，TSH：3.608 μU/mL。予中藥方（散裝中藥配方顆粒）：黃芪10 g，莪術10 g，王不留行 10 g，三棱 10 g，浙貝母 10 g，郁金10 g，白芥子10 g，每日1劑，分2次沖服。甲巰咪唑片5mg，每日1次。活血消癭膏外敷。

3診，2015年12月3日，患者訴諸癥皆緩解，無特殊不適。查體：一般情況可，突眼（-），手抖（-），甲狀腺Ⅰ～Ⅱ度腫大，質中，心率74次/分，心律齊，舌暗，苔白，脈弦。復查甲狀腺功能正常。予以活血消癭片，每次4片，每日3次。甲巰咪唑片5mg，每日1次。活血消癭膏外敷。

按語：“百病皆痰”，“痰挾瘀血，遂成窠囊”，《外科正宗·癭瘤論》載：“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成。”結節性甲狀腺腫與結痰、血瘀密切相關。陳教授認為甲狀腺結節與甲亢并存的患者，當明確是甲狀腺功能亢進合并結節，還是結節日久具有自主分泌功能而導致甲狀腺功能亢進，后者手術是唯一方法，但易復發且要終生服藥。甲狀腺結節初期常無明顯的臨床表現而無證可辨，但痰瘀互結貫穿該病的整個過程，既是癭瘤的致病因素，又是病理產物，痰瘀互生為患，“血濁氣滯，則凝結成痰”，“津液稠黏，為痰為飲，積久滲入脈中，血為之濁”。陳教授在臨床實踐中體會治瘀的關鍵是掌握“和血”“活血”“破血”原則，“和血”即調和氣血、疏通脈絡，選用當歸、川芎、丹參等；“活血”即行血，常選紅花、郁金、益母草等；“破血”即破血逐瘀，常用三棱、莪術、穿山甲等[3]。

本案患者痰瘀膠著日久，方中三棱、莪術一入血分，一入氣分，一善破血，一善行氣，相須為用，兩藥味苦，苦能泄下，使得濁瘀之邪有去路，共消血瘀氣結痰凝，癥瘕積聚，有“堅者削之”之力。王不留行、郁金皆歸肝經、入血分，善于通利血脈，行而不止，走而不守。“氣運于血……氣凝血亦凝”“氣血不虛則不滯，虛則無有不滯”“行則為液，聚則為痰，流則為津，止則為涎，順于氣則安，逆于氣則重”，氣虛、氣滯可導致痰結、血瘀，同時痰瘀膠著日久必耗傷正氣，張錫純謂黃芪“補氣之功最優”，配伍黃芪增強活血化痰之效；瓦楞子走氣分，入血分，“消痰之功最大”、“能消血塊，次消痰”，既能軟堅消痰，又能化瘀散結；貓爪草、浙貝母、白芥子軟堅化痰，散結消腫，“痰化瘀消，瘀去痰散”。陳教授指出使用化痰祛瘀之藥不可用力過猛，有攻伐耗氣之嫌，易于損傷正氣，加重病情，當“中病即止”，注重固本。在患者諸癥均有明顯緩解后，采用活血消癭片，慢病緩圖，方便攜帶且經濟實惠。

3 肝郁化火證

患者女性，47歲，2015年3月27日初診。患者有10年甲狀腺功能亢進病史，2月前出現頸部疼痛不適，呈進行性加重，頭暈，胸悶，情緒波動明顯，抑郁與煩躁交替出現，烘熱汗出，月經淋漓不盡20日，色暗，食欲、睡眠欠佳，大便偏干，小便時有灼熱感。查體：一般情況可，突眼（-），手抖（+），甲狀腺Ⅰ～Ⅱ度腫大，質韌，壓痛（-），心率 76次/分，心律齊，舌淡暗，苔黃，脈細。輔助檢查：FT3：6.78 pg/mL，FT4：3.23 pg/mL，TSH：0.19 μIU/mL，促甲狀腺素受體抗體（TRAb）：＞3.81U/mL。甲狀腺功能：甲狀腺彩超提示甲狀腺內數個囊實性結節，最大者0.9 cm×0.6 cm（TI-RADS：3級）。中醫診斷：氣癭，證屬肝郁化火兼夾痰瘀。西醫診斷：格雷夫斯病伴結節。治法：清肝瀉火，化痰祛瘀。中藥方：柴胡10 g，郁金10 g，石菖蒲 10 g，菊花 10 g，葛根 15 g，牡丹皮 10 g，梔子10 g，甘草 10 g，雞血藤 15 g，丹參 15 g，每日 1 劑，水煎服，早晚分服。復方甲亢片，每次6片，每日2次。理氣消癭膏外敷。

2診，2015年6月26日，患者頸前疼痛、情緒明顯改善，自覺咽中如有物阻，納差，睡眠欠佳。查體：一般情況可，突眼（-），手抖（±），甲狀腺Ⅰ～Ⅱ度腫大，質韌，壓痛（-），心率 72次/分，心律齊，舌淡暗，苔黃，脈細。輔助檢查：FT3：3.0 pg/mL，FT4：1.45 pg/mL，TSH：0.356 μU/mL，中藥守原方，去雞血藤，加黃芪 20 g，瓜蔞皮 15 g，玄參 15 g，酸棗仁10 g，每日1劑，水煎服，早晚分服。復方甲亢片，每次6片，每日2次。理氣消癭膏外敷。

3診，2015年9月18日，患者上述諸癥皆緩解，檢查甲狀腺功能正常，守原方不變，水泛為丸，每次100丸，每日3次。繼續口服復方甲亢片。

按語：陳教授依據肝主疏泄與精神情志的關系、肝開竅于目與甲狀腺相關眼病、肝脈循喉嚨與甲狀腺疾病頸前腫大不適表現等特點，均說明甲狀腺與肝關系密切[4]。“蓋肝者，將軍之官，善干于它藏者也”，“五臟之病，肝氣居多”，肝為剛臟，主調節氣機，喜條達而惡抑郁，《諸病源候論》載：“癭者，由憂恚氣結所生。”《濟生方·癭瘤論治》曰：“多由喜怒不節，憂思過度，而成斯疾焉。”凡情志不遂、憂思惱怒均可導致肝失疏泄，易化火生風。肝與五臟生理上相互聯系，病理上互相影響，肝木乘脾、水不涵木、木侮金、肝病及心等表現為飲食、睡眠、大小便的異常。“女子以肝為先天”，肝有貯藏和調節血液的功能，該患者為中老年女性，腎-天癸-沖任-女子胞生殖軸紊亂，故此辨證論治以治肝為先。

陳教授認為肝氣不舒，郁久生熱化火，本方中選用柴胡、郁金、菊花入肝經，疏肝解郁，清熱平肝；牡丹皮、梔子清肝瀉火，《本草綱目》言“治血中伏火，除煩熱”；葛根辛以散之，甘以緩之，能散郁火，諸藥合用，增強清肝瀉火解郁之功。“無郁不成痰，無痰不成塊”，郁久必瘀而致痰生瘀阻，選用牡丹皮、郁金，前者入肝之血分，清熱涼血兼活血散瘀，使涼血止血而不瘀滯，散瘀活血而不妄行，后者《本草匯言》云：“郁金清氣化痰散瘀血之藥也。”

瓜蔞皮清熱化痰、潤腸通便，使痰瘀之邪有路可去；“氣行則血行”“氣行則痰行”，黃芪重用補益脾氣防肝木乘脾，同時增強補氣之功使痰瘀得化；雞血藤、丹參活血通經，前者補血活血，治婦女經水不調，后者“一味丹參散，功同四物湯”，為婦科要藥；郁熱、痰凝、血瘀相互搏結，則陰血必虧，常常上擾心神，陳教授采用酸棗仁補肝寧心，丹參“補心定志，安神寧心”，兩藥合用平陰虛痰熱之上擾心神，對于煩躁失眠重癥者，酌加龍骨、牡蠣、磁石等重鎮安神之藥。甘草補脾益氣，養心安神，緩和藥性，調和諸藥。疾病后期，患者癥狀明顯好轉，甲狀腺功能正常，予丸劑續服共奏清肝瀉火、化痰祛瘀之功，以調理善后。

4 體會

結節性甲狀腺疾病常規采用手術、131I治療、超聲引導下經皮無水乙醇注射、經皮激光消融術、TSH抑制治療等[5]，但療效有限、不良反應明顯，中醫藥治療獨特優勢，減少了甲狀腺功能減退的發生率，更易為患者所接受。

“癭，嬰，在頸嬰喉也”，嬰有纏繞之意，瘤，體內腫塊也，中醫學認為本病屬于“癭病”“癭瘤”范疇。陳教授認為正氣虧虛是本病的根本病因，情志失調是發病誘因，飲食起居失常是重要原因，痰瘀貫穿始終，既是致病因素，又是導致結節性甲狀腺疾病病程長、纏綿難愈及復發的病理因素[6]。該病的基本病機為本虛標實，虛實夾雜。提出治療甲狀腺結節的八大基本治法[2]：疏肝解郁、健脾化痰、清熱解毒、軟堅散結、活血化瘀、益氣養陰、滋陰降火、溫腎助陽，治療時可多法聯用，據病機確立主次，也可在疾病的不同階段采用不同的治法。

陳教授指出，在臨床辨證論治結節性甲狀腺疾病過程中，當抓住以下6個關鍵：1）首辨甲狀腺結節的良惡性，次辨其是炎癥性還是非炎癥性，最后辨甲狀腺結節是否具有自主分泌甲狀腺素的功能。2）明確西醫病名，辨病與辨證相結合，辨病是辨證的基礎，可指明疾病發展的趨勢，在四診合參的基礎上，結合現代技術如核醫學檢測、甲狀腺攝碘率、高分辨率彩超等。3）采用中西醫結合的治療方法，若患者發生甲狀腺功能亢進則予以抗甲狀腺藥物，發生甲狀腺功能減退則補充甲狀腺激素，若患者疼痛明顯可適量使用激素治療。4）消中有補，該病病機為正氣虧虛，病程日久纏綿難愈耗傷正氣，氣滯、痰凝、血瘀相互膠著，“邪之所湊，其氣必虛”，正氣愈虧，故適當運用補虛藥助正祛邪，“扶正則積自除”。5）慢病緩圖，且痰瘀貫穿整個病程中，既是致病因素又是病理產物，使用化痰祛瘀藥易于耗傷正氣，當中病即止，之后采用活血消癭片、中藥丸劑等調理善后。6）內外合治，中藥膏劑外敷也應辨證論治，院內制劑理氣消癭膏、活血消癭膏、金黃消癭膏、溫陽消癭膏都有消癭散結的作用，但臨床應用各有偏向，肝氣不舒者選用理氣消癭膏理氣疏肝，痰瘀互結、結塊難消者選用活血消癭膏化痰活血，郁熱疼痛者選用金黃消癭膏清熱活血止痛，纏綿難愈、陽虛者選用溫陽消癭膏溫腎助陽。中藥膏劑外敷頸前，既能開門逐邪，又能使藥物直達病所，作用快而持久[7]。

陳教授師法于古卻又不拘泥于古，既往多為缺碘導致甲狀腺腫，而如今隨著現代生活環境及飲食習慣的改變，碘的過量攝入與結節性甲狀腺疾病亦密切相關，其認為碘可使無毒相結節向有毒相發展[8]，故當減少攝入碘鹽、海產品等。“飲食有節，起居有常，不安作勞，故能形與神俱”，陳教授診時常囑咐患者保持情志舒暢，戒煙限酒，調整生活作息，“已病防復”。