腹腔鏡下胃癌根治術后肺炎的危險因素及預后價值

簡錦亮 楊春康 林振孟

【摘要】 目的：研究腹腔鏡下胃癌根治術后發生肺炎的高危因素及對預后的影響。方法：回顧性分析2003年1月-2013年12月于福建醫科大學附屬腫瘤醫院行腹腔鏡下胃癌根治術的984例患者的臨床病理資料，觀察術后肺炎與多個因素的關系，評價肺炎的高危因素及對預后的影響。結果：共65例（6.6%）患者術后出現肺炎，平均術后（6.0±2.1）d發生肺炎。術后肺炎患者30 d內死亡率高于非肺炎患者（P<0.05）。術后肺炎患者的住院時間長于非肺炎患者（P<0.05）。單因素分析顯示，術后肺炎與年齡、糖尿病、身體質量指數（BMI）、吸煙史、肺功能不全、術前白蛋白水平、術中出血量、手術時間、手術切除范圍以及術后胃管留置時間有關（P<0.05）。多因素分析顯示，吸煙史、術前白蛋白、肺功能不全、手術切除范圍、糖尿病以及術后胃管留置時間是影響肺炎的獨立危險因素（P<0.05）。術后肺炎組患者的3、5年生存率與非肺炎組比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。結論：術后肺炎與多種因素有關，術前詳細評估患者的狀況，及時消除高危因素有利于降低術后并發癥的發生。

【關鍵詞】 腹腔鏡手術 胃癌根治術 術后肺炎 預后

[Abstract] Objective： To study the risk factors of pneumonia after laparoscopic radical gastrectomy and its effect on prognosis. Method： The clinicopathological data of 984 patients who underwent laparoscopic radical gastrectomy in the affiliated tumor hospital of fujian medical university from January 2003 to December 2013 were retrospectively analyzed， the relationship between postoperative pneumonia and multiple factors was observed to evaluate the risk factors of pneumonia and its effect on prognosis. Result： A total of 65 patients （6.6%） developed pneumonia after surgery， with an average of （6.0±2.1） d. Mortality of pneumonia patients within 30 days after surgery was higher than that of non-pneumonia patients （P<0.05）. Postoperative stay of pneumonia patients was longer than that of non-pneumonia patients （P<0.05）. Univariate analysis showed that postoperative pneumonia was associated with age， diabetes， body mass index （BMI）， smoking history， pulmonary dysfunction， preoperative albumin level， intraoperative blood loss， operative time， surgical resection area， and postoperative gastric tube indwor （P<0.05）. Multivariate analysis showed that smoking history， preoperative albumin， pulmonary dysfunction， surgical resection range， diabetes and postoperative gastric tube indwor were independent risk factors for pneumonia （P<0.05）. There were no statistically significant differences in 3-year and 5-year survival rates between the postoperative pneumonia group and the non-pneumonia group （P>0.05）. Conclusion： Postoperative pneumonia is related to a variety of factors， preoperative detailed assessment of the patients condition and timely elimination of high-risk factors are beneficial to reduce the incidence of postoperative complications.

[Key words] Laparoscopic surgery Radical gastrectomy Postoperative pneumonia Prognosis

First-authors address： Fujian Cancer Hospital， Fuzhou 350014， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.32.001

胃癌根治術是目前治愈胃癌的唯一方式，但胃癌手術具有解剖復雜、血運豐富、清掃淋巴結難度大的特點，術后容易出現肺炎、吻合口瘺、腸梗阻、腹腔感染等并發癥[1-2]，術后仍有較高的死亡率。當前醫師追求完整切除腫瘤的同時，盡量減輕患者痛苦，減少術后應激反應，從而減少手術并發癥、縮短住院時間、提高患者的滿意度[3]。隨著微創理念的深入及醫療器械的發展，腹腔鏡技術日益成熟。即使腹腔鏡具有并發癥少、創傷小、恢復快等優點[4]，但日本和韓國開展了腹腔鏡下胃癌切除術患者仍有較高的肺部并發癥[5]。本文探討腹腔鏡下胃癌根治術后肺炎的危險因素及遠期價值，重視高危患者圍手術期的預防，降低術后肺炎的發生。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2003年1月-2013年12月于福建醫科大學附屬腫瘤醫院行腹腔鏡下胃癌根治術的984例患者的臨床病理資料。目前，國內外對術后肺炎的診斷標準并未統一，許多研究機構定義為外科手術后30 d內新發的肺炎，包括即使出院后但仍發生肺炎的患者，肺炎診斷需同時滿足以下條件：（1）兩次及兩次以上影像學檢查（對無心、肺基礎疾病等，可行一次檢查）。（2）至少符合以下一項：無其他明確原因的發熱（T>38 ℃）;靜脈血WBC>12×109/L或<4×109/L;年齡≥70歲出現神志改變且無其他明確原因。（3）至少符合以下兩項：新出現的咳嗽、呼吸困難或呼吸頻率加快;新出現的膿痰或痰的性狀變化;呼吸道分泌物增多;肺部啰音或支氣管呼吸音;需要醫護輔助吸痰次數增多;既有的咳嗽、呼吸困難或呼吸急促加重;氣體交換情況惡化;氧需求量增加或需機械通氣支持[6]。納入標準：（1）腹腔鏡下手術;（2）標準的D2淋巴結清掃術;（3）術后病理明確為腺癌;（4）術前無肺炎;（5）臨床病理資料完整。排除標準：（1）術后病理為間質瘤、淋巴瘤、良性腫瘤等;（2）因幽門梗阻、出血急診行手術治療;（3）術前新輔助化療。其中男704例，女280例，平均年齡（59.0±11.5）歲。采用門診、電話方式進行隨訪，隨訪截止時間為2018年12月1日，平均隨訪時間（61±15）個月。本研究通過本院倫理委員會審批。

1.2 方法 通過回顧性研究的方法，收集984例患者的臨床病理資料。通過門診、電話等方式進行隨訪，術后第1個月、術后2年內每3個月隨訪1次、術后3～5年每6個月隨訪1次。

1.3 觀察指標 觀察患者出現術后肺炎的情況、30 d內死亡率、住院時間，對術后肺炎與臨床病理特征進行單因素和多因素分析。

1.4 統計學處理 采用SPSS 24.0統計軟件進行統計，計量資料符合正態分布圖采用t檢驗，符合偏態分布采用Wilcoxon秩和檢驗;計數資料單因素分析采用卡方檢驗，單因素分析中有意義的參數采用Logistic回歸進行多因素分析。生存分析采用Kaplan-Meier法并繪制生存曲線，log-rank法進行生存差異檢測。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

共有6.6%（65/984）患者術后出現肺炎，術后4～13 d發生肺炎，平均（6.0±2.1）d。術后肺炎患者30 d內死亡率高于非肺炎患者，差異有統計學意義（P<0.05）。術后肺炎患者的住院時間為（9.2±3.3）d，長于非肺炎患者的（6.4±2.1）d，差異有統計學意義（P<0.05）。單因素分析顯示，術后肺炎與年齡、糖尿病、肺功能不全、身體質量指數（BMI）、吸煙史、術前白蛋白水平、術中出血量、手術時間、手術切除范圍以及術后胃管留置時間均有關（P<0.05）。多因素分析顯示，吸煙史、術前白蛋白、肺功能不全、術中出血量、手術時間、糖尿病、手術切除范圍以及術后胃管留置時間是影響肺炎的獨立危險因素（P<0.05）。見表1、2。術后肺炎組和非肺炎組患者的3年生存率分別為81.5%（53/65）和84.7%（778/919），兩組比較差異無統計學意義（字2=0.344，P=0.621）。術后肺炎組和非肺炎組患者的5年生存率分別為47.7%（31/65）和50.9%（468/919），兩組比較差異無統計學意義（字2=0.188，P=0.701），見圖1。

3 討論

自1994年Kitano首次實施腹腔鏡輔助下遠端胃切除術治療早期胃癌后，微創技術已廣泛應用于胃癌手術中，特別是當前醫療設備、縫合裝置、技術嫻熟加速該手術的普及[7]。腹腔鏡具有創傷小、術后住院時間短、術后疼痛輕等特點[8]。胃癌術后由于腹部切口疼痛、麻醉以及阿片類止痛藥物的使用，使患者由深慢呼吸變為淺表呼吸，使肺泡萎陷及呼吸功能不全，容易并發肺不張、肺炎等并發癥[9-10]。本研究腹腔鏡下根治性胃癌切除術后肺炎發生率為6.6%，嚴重影響患者術后康復及出院時間，本研究雖然肺炎對患者3、5年生存率不受影響，但肺炎患者30 d內死亡率高于非肺炎患者。

吸煙是術后肺炎獨立危險因素，長期吸煙可使支氣管黏膜的纖毛受損、變短，影響纖毛的清除功能。而且，黏膜下腺體增生、肥大，黏液分泌增多，成分也有改變，容易阻塞細支氣管[11]。因此，對于長期吸煙患者，如果病情允許，術前應戒煙2周以上，且需要加強圍手術期呼吸鍛煉，如咳嗽、深呼吸訓練、端坐位腹式呼吸、術前呼吸機伸展訓練等。本研究中糖尿病患者更易患肺炎，原因考慮糖尿病患者中性粒細胞趨化、吞噬、抑菌能力下降，T淋巴細胞和B淋巴細胞增殖及活力低下，造成患者抵抗力下降;并且糖尿病患者微血管病變，術后易引起代謝紊亂[12]。術前白蛋白水平低下也是術后肺炎不利因素，白蛋白是人體血漿中重要蛋白質，是人體營養水平的標志。術前白蛋白水平低下是由于腫瘤慢性消耗以及患者進食減少，患者長期處于負氮平衡，患者體質減弱，抵抗力下降。另一方面，血清低白蛋白容易引起肺間質水腫，液體積聚于肺組織細胞外間隙，使肺泡受壓、萎縮，萎陷而多水的肺組織適合細菌增殖，進而引起肺炎[13-14]。術后長期留置胃管也易并發肺炎，留置胃管影響患者有效的咳嗽、咳痰，淺表無力的咳嗽只會增加患者痛苦而無法使肺充分膨脹[15]。全胃切除患者肺炎發病率高于遠端胃切除。由于全胃切除患者切除范圍更大，創傷更大，機體恢復慢，手術時間及出血量更多;全胃切除時刺激膈肌，使膈肌運動受限，進而肺通氣容量下降，引起肺不張和肺炎[16]。手術時間和術中出血量均影響術后肺炎，全身麻醉誘導后，呼吸系統立即發生改變：呼吸肌肌力減弱，肺容量減少進而形成肺不張。胃癌術后呼吸系統可能需要6周后才恢復術前狀態;同時長時間麻醉造成肺部免疫系統受損，進而導致肺部感染[17-18]。單因素分析顯示，BMI與術后肺炎有關，但多因素分析顯示BMI不是術后肺炎的獨立危險因素。主要是由于：（1）BMI高的患者常合并糖尿病、高血壓等基礎疾病，術后易發生肺炎;（2）BMI患者內臟脂肪分布增多，手術難度增大，手術及麻醉時間延長。年齡與術后肺炎有關，年齡大患者常合并肺功能不全、代謝性疾病，術后愈合能力弱，體質差[19]。術前肺功能不全患者本身供氧能力弱，氣管上皮細胞功能受限，杯狀細胞增生，分泌物增多，術后容易導致肺炎[20]。

總之，術后肺炎與多種因素有關，醫護人員需要重視評估患者的功能，對高危人群采取一系列針對性的處理，加強圍手術期肺部鍛煉、術中精細操作、減少出血及手術時間，減少術后肺炎的發生。

參考文獻

[1] Katai H，Mizusawa J，Katayama H，et al.Short-term surgical outcomes from a phase Ⅲ study of laparoscopy-assisted versus open distal gastrectomy with nodal dissection for clinical stage IA/IB gastric cancer：Japan linical Oncology Group Study JCOG0912[J].Gastric Cancer，2017，20（4）：699-708.

[2] Yasuhiko M，Koji T，Yuji T，et al.Impact of Preoperative Neutrophil to Lymphocyte Ratio and Postoperative Infectious Complications on Survival After Curative Gastrectomy for Gastric Cancer： A Single Institutional Cohort Study[J].Medicine，2016，95（11）：e3125.

[3] Lauren M，Postlewait M D，Shishir K.Response：increased complications associated with feeding jejunostomy in gastrectomy for gastric cancer： Chicken or the egg？[J].Journal of Surgical Oncology，2016，112（1）：121.

[4] Lei Q C，Wang X Y，Zheng H Z，et al.Laparoscopic versus open colorectal resection within fast track programs： an update meta-analysis based on randomized controlled trials[J].Clin Med Res，2015，7（8）：594-601.

[5] Inaki N，Etoh T，Ohyama T，et al.A Multi-institutional prospective phase Ⅱ feasibility study of laparoscopy-assisted distal gastrectomy with D2 lymph node dissection for locally advanced gastric cancer（JLSSG0901）[J].World J Surg，2015，39（11）：2734-2741.

[6]中華預防醫學會醫院感染控制分會第四屆委員會重點部位感染防控學組.術后肺炎預防和控制專家共識[J].中華臨床感染病雜志，2018，11（1）：11-19.

[7] Takuro S，Yukinori K，Yasuhiro M，et al.Which is a more reliable indicator of survival after gastric cancer surgery： Postoperative complication occurrence or C-reactive protein elevation？[J].Surgical Ncology，2015，112（8）：894-899.

[8] Beyer K，Baukloh A K，Kamphues C.Laparoscopic versus open gastrectomy for locally advanced gastric cancer： a systematic review and meta-analysis of randomized controlled studies[J].World J Surg Oncol，2019，17（1）：886-890.

[9] Takeshi K，Naoki H，Takeshi S，et ?al.Prognostic Significance of Complications after Curative Surgery for Gastric Cancer[J].Annals of Surgical Oncology，2014，21（3）：891-898.

[10] Hayashi T，Yoshikawa T，Aoyama T，et al.Impact of infectious complications on gastric cancer recurrence[J].Gastric Cancer，2015，18（2）：368-374.

[11] Jun K，Shuhei K，Daisuke I，et al.Putative risk factors for postoperative pneumonia which affects poor prognosis in patients with gastric cancer[J].International Journal of Clinical Oncology，2016，21（5）：920-926.

[12] Nyberg M，Gliemann L，Hellsten Y.Vascular function in health， hypertension， and diabetes： effect of physical activity on skeletal muscle microcirculation[J].Scand J Med Sci Sports，2015，25（4）：60-73.

[13] Daniel D，Bohl M D，Mary R，et al.poalbuminemia Independently Predicts Surgical Site Infection，Pneumonia， Length of Stay， and Readmission After Total Joint Arthroplasty[J].The Journal of Arthroplasty，2016，31：15-21.

[14] Fecso A B，Bhatti J A，Stotland P K，et al.Technical performance as a predictor of complications in laparoscopic gastric cancer surgery：another piece of the puzzle[J].Journal of the American College of Surgeons，2017，225（4）：92.

[15] Climent M，Hidalgo N，Vidal ?，et al.Postoperative complications do not impact on recurrence and survival after curative resection of gastric cancer[J].European Journal of Surgical Oncology，2016，42（1）：132-139.

[16] Tzani P，Chetta A，Olivieri D.Patient assessment and prevention of pulmonary side-effects in surgery[J].Curr Opin Anaesthesiol，2011，24（1）：2-7.

[17] Miskovic A，Lumb A B.Postoperative pulmonary complications[J].British Journal of Naesthesia，2017，118（3）：317-334.

[18] Suzuki H，Matsuda Y，Noda M，et al.Management of De Novo Mycobacterial Infection After Lung Transplantation Without Rifampicin： Case Series of a Single Institution[J].Transplantation Proceedings，2018，50（9）：2764-2767.

[19] Takeuchi D，Koide N，Suzuki A，et al.Postoperative complications in elderly patients with gastric cancer[J].Journal of Surgical Research，2015，198（2）：317-326.

[20] Yang C K，Teng A，Lee D Y，et al.Pulmonary complications after major abdominal surgery： national surgical quality improvement program analysis[J].Surg Res，2015，198：441-449.

（收稿日期：2019-08-20） （本文編輯：張爽）