胸腔鏡下肺段切除術對肺癌患者的有效性及肺功能、免疫功能的影響

段浩清 盧秋良 王芯朋 劉毅 呂玉良

【摘要】 目的：探討胸腔鏡下肺段切除術對肺癌患者的有效性及肺功能、免疫功能的影響。方法：選取2017年9月-2019年1月本院收治的肺癌患者152例，根據治療方法的不同分為對照組和研究組，各76例。對照組應用肺葉切除術治療，研究組應用胸腔鏡下肺段切除術治療。比較兩組的臨床療效、肺功能、治療前后免疫功能。結果：研究組治療總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。研究組肺功能均優于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。治療前，兩組免疫功能比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;治療后，研究組CD4+、CD4+/CD8+均高于對照組，CD8+低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：對肺癌患者的治療過程中，使用胸腔鏡下肺段切除術的治療效果理想，增加治療有效性，改善肺功能和免疫功能，應當進一步推廣應用。

【關鍵詞】 胸腔鏡下肺段切除術 肺癌患者 有效性 肺功能 免疫功能

[Abstract] Objective： To investigate the effect of thoracoscopic segmentectomy on lung cancer patients and their pulmonary function and immune function. Method： A total of 152 patients with lung cancer admitted to our hospital from September 2017 to January 2019 were selected， they were divided into the control group and study group， according to different treatment methods， 76 cases in each group. The control group was treated with lobectomy， while the study group was treated with thoracoscopic segmentectomy. Clinical efficacy， lung function and immune function before and after treatment were compared between the two groups. Result： The total effective rate of treatment in the study group was higher than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Lung function in the study group were better than those in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. Before treatment， there were no significant differences in immune function between the two groups （P>0.05）. After treatment， CD4+， CD4+/CD8+ in the study group were higher than those in the control group， and CD8+ was lower than that in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. Conclusion： In the treatment of lung cancer patients， the effect of thoracoscopic segmental resection is ideal， which can increase the effectiveness of treatment and improve pulmonary function and immune function， it should be further popularized and applied.

[Key words] Thoracoscopic segmentectomy Lung cancer patient Effectiveness Pulmonary function Immune function

First-authors address： Peoples Hospital of Yichun City， Yichun 336000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.32.003

惡性腫瘤中，最嚴重并且最能威脅患者生命安全的疾病之一就是肺癌，并且發病率在目前癌癥發病率中居第一[1]。傳統的治療方式是手術開胸將肺葉切除，但是患者在手術后感受到劇烈的疼痛，嚴重影響患者的生活[2]。隨著器械的不斷發展，胸腔鏡技術被廣泛使用，使肺段切除術有了一定的可行性[3]。和傳統的肺葉切除術進行對比，使用肺段切除術具有疼痛少、切口小、化療等后續治療患者的耐受力增加等，但是手術后對肺功能的影響，需要使用大樣本進行研究。所以在本次研究過程中，使用肺葉切除術和胸腔鏡下肺段切除術，對患者肺功能、免疫功能、有效性進行對比，增加臨床治療手術方式，現將具體內容報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年9月-2019年1月本院收治的肺癌患者152例。（1）納入標準：①所有患者的資料以及隨訪資料都具有完整性;②在手術前進行血常規、心電圖等檢查，顯示符合手術條件;③兩組手術均由同一組人員完成，手術前對患者的肺部結節直徑進行診斷，顯示<3 cm;④診斷標準根據手術前磁共振成像、CT以及手術后的病理學進行證實。（2）排除標準：①出現肺部感染、氣胸、肺纖維化、塵肺等患者;②凝血功能出現障礙者;③有腎、肝、心等嚴重疾病患者;④之前患有嚴重的胸部外傷;⑤依從性較差者。根據治療方法的不同分為研究組和對照組，各76例。患者均知情本次研究，并簽署同意書，同時經過醫院倫理委員會批準。

1.2 方法 手術前根據腫瘤標記物、各種影像學檢查等對患者的惡性病灶確診檢查，然后進行淋巴結清掃、肺葉切除術;對于診斷確定手術前疾病的位置位于外周的早期惡性病變、位置較深的良性病變等使用肺段切除術;手術中對于楔形切除結節，要快速冷凍之后送檢進行檢查，早期的惡性病變者，進行10、11、12、13組淋巴結采樣，并正式為切緣陰性、淋巴結患者使用肺段切除術，并對患者的縱隔淋巴結清掃[4-5]。將在本次研究中手術后確診為良性結節的患者排除，只對手術后經過病理證實為肺癌的患者研究。兩組患者均進行全身麻醉，胸腔鏡下肺段切除術患者選取側臥折刀位，并選取3處小切口，根據疾病的肺葉選擇操作孔和觀察孔[6]。

1.2.1 對照組 根據手術前的相關診斷，對病變的位置進行確定，然后進行肺葉切除和淋巴結清掃術，手術中將肺葉連接的韌帶分離，肺門組織解剖，并將支氣管和相關的血管進行分離，并切斷和閉合[7]。確定患病肺葉的范圍，閉合肺葉組織，之后完整地切除肺葉組織。最后止血、放置胸腔引流管、逐層閉合切口。

1.2.2 研究組 將腹腔鏡由觀察孔不斷的置入，將胸腔鏡器械逐漸置入操作孔，并使用超聲刀、電凝鉤將胸腔中的粘連肺葉或者組織進行分離，然后切斷相關的支氣管、血管[8]。患側肺通氣，首先確定其他的肺葉復張充氣良好，之后將肺葉支氣管進行切除，所有的肺裂、肺組織、氣管平面切斷縫合，都使用直線切割縫合器[9]。將淋巴結清除后，使用無菌注射用水，檢查支氣管殘端、肺是否出現漏氣現象[10]。最終進行張肺-止血-放置胸腔引流管-逐層閉合切口。

1.3 觀察指標及判定標準 （1）比較兩組臨床療效。分為顯效、有效、無效。無效：患者在治療后病情繼續惡化，疼痛感較強;有效：疼痛感較低，肺功能逐漸恢復;顯效：患者已經恢復，可以下地活動。總有效=顯效+有效。（2）比較兩組肺功能情況。其中包含：肺一氧化碳彌散因子（TLCO）、TLCO占預計值的百分比（TLCO%）、每分鐘最大通氣量（MVV）、最大呼氣流速峰值（PEF）、一秒用力呼氣容積（FEV1）、FEV1占預計值的百分比（FEV1%）、用力肺活量（FVC）、FVC占預計值的百分比（FVC%）、FEV1/FVC%。（3）比較兩組治療前后免疫功能。在抽取靜脈血2 h后，使用TC500流式細胞儀對NK細胞、T淋巴細胞亞群CD8+、CD4+的數量進行測定，并計算CD4+/CD8+比值。臨床上通過測定CD4+、CD8+等T細胞數值以及CD4+/CD8+細胞比值來判斷機體維持免疫平衡狀態：當CD4+細胞下降、CD4+/CD8+比值下降或CD8+上升時，機體免疫功能下降;相反，當CD4+細胞上升、CD4+/CD8+比值上升或CD8+下降時，則提示機體免疫功能好轉或恢復。

1.4 統計學處理 采用SPSS 18.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組76例，男46例，女30例，年齡51～74歲，平均（63.2±1.5）歲;研究組76例，男44例，女32例，年齡52～73歲，平均（62.3±2.0）歲。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療效果比較 研究組治療總有效率為97.4%，高于對照組的88.2%，差異有統計學意義（字2=5.357，P<0.05），見表1。

2.3 兩組肺功能指標比較 研究組各項肺功能指標均優于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組治療前后免疫功能對比 治療前，兩組免疫功能比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;治療后，研究組CD4+、CD4+/CD8+均高于對照組，CD8+低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

隨著胸腔鏡手術的不斷發展以及優化，所以近年來肺癌患者使用胸腔鏡手術進行治療的技術逐漸成熟[11]。目前胸腔鏡手術的治療以肺楔形切除以及肺葉切除為主要方式，在胸腔鏡下對肺段進行解剖性切除目前臨床中雖然已經展開，但是需要有經驗的手術者更好地掌握手術，并對肺組織間的界限、血管、氣管有一個準確的判斷[12]。傳統的肺葉切除手術，雖然可以保證病變組織的切除范圍，并且手術方式比較簡單，但是患者在手術后會產生較為劇烈的疼痛感，影響生活質量以及生存質量[13]。和傳統的肺葉切除術進行對比，胸腔鏡手術具有愈合后瘢痕小、出血量少、胸壁肌肉切斷少、手術切口小等優勢，并且手術中不需要撐開肋骨，所以不會對肋骨產生牽拉，手術后期恢復較快，并且在胸腔鏡操作下，可以更好地保證縱隔淋巴結清掃和解剖性的肺葉切除，方便將標本取出，同時也更加的安全[14]。

肺葉切除術、胸腔鏡下解剖性肺段切除在患者的療效、肺功能、免疫功能對比中，后者均高于前者。本研究結果顯示，研究組肺功能優于對照組（P<0.05）。尤其是手術前心肺功能無法忍受第二次手術或者是胸外科手術的患者、心血管系統疾病患者都可以將胸腔鏡下肺段切除術作為治療的首選方式[15]。

本研究結果顯示，研究組療效優于對照組（P<0.05），所以可以判斷出，胸腔鏡下肺段切除術在治療肺癌中，具有根治性、安全性等特點，并且有促使患者恢復時間減短等優勢，在清除病灶中，可以較好地保障肺組織的正常運行，真正的實現微創，這對之后的治療具有一定的領導性。

胸腔鏡下肺段切除術可以分為妥協性和意向性適應證，妥協性適應證包含的有心肺功能較差，并且對手術不耐受的患者;意向性適應證患者包含的是部分早期肺癌患者或者是肺部良性疾病患者[16]。在2010年美國國立綜合癌癥網絡（NCCN）指南中，提出胸腔鏡下肺段切除術可以適用于肺功能較差，并且不能耐受肺葉切除的Ⅰa期肺癌患者[17]。肺段切除術，在治療肺楔形切除的肺部良性疾病患者遠期中具有一定的效果，在將患者的病灶切除時，可以更好地保護患者的肺功能、正常肺組織，更好的改善生活質量[18]。但是對于使用肺段切除術治療肺癌患者的遠期效果具有一定的爭議，在早期對患者實行肺段切除術或者是肺葉切除術，患者近五年的生存率以及復發率沒有較為明顯的差異。本研究結果顯示，對兩組患者的免疫功能進行對比中，治療前，兩組免疫功能比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;治療后，研究組CD4+、CD4+/CD8+高于對照組，CD8+低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。說明進行胸腔鏡下肺段切除術的患者，在接受治療后，免疫力較高，可以提高生活質量和生存質量。

手術前對患者病變的定位，是手術者判斷是否可以進行胸腔鏡下肺段切除術的重要根據，進場常規的肺部CT檢查，對于確定病變的位置，以及性質具有局限性，然而使用三維重建較常規肺CT以及肺部高分辨CT，在這方面具有一定的優勢，主要地方有：對病變的性質以及病變的位置確定，和常規的CT對比較好，并且對肺段支氣管、肺段血管、斜裂、水平裂等顯示可以更加的清晰，對病灶的胸膜凹陷征、血管集束征、細支氣管氣相、分葉征等征象的顯示有較好的效果[19]。手術中具體的肺段切除應該根據手術中的情況制定，并且要根據不同的肺裂發育情況以及不同肺段來確定處理肺段支氣管、動脈、肺段靜脈的順序。肺段血管游離要保證游離的長度足夠，如果出現血管細小，可以使用Hemo-lock夾閉或者是使用絲線結扎，如果血管較粗，可以使用直線切割縫合器進行相關的處理[20]。肺段切除的重點是首先確定肺段界限，一般是使用直線切割縫合器離斷肺段支氣管之后，叮囑麻醉師使用低潮氣量和低氣壓膨肺，并根據萎陷界限和肺的充氣對肺段間的水平進行判斷。

胸腔鏡下肺段切除術在臨床中是安全可靠的，具有選擇性、目的性的應用在不能行肺楔形切除的轉移癌、部分肺良性疾病、Ⅰa期肺癌中。和肺葉切除術相比，胸腔鏡下肺段切除術在治療某些疾病中具有相同的效果，同時還可以最大限度地保留肺組織。在肺葉切除術上實行胸腔鏡下肺段切除術，可以直達病根。但是本次研究病例數有一定的限制，屬于回顧性研究，并且手術效果也是根據手術者的專業熟練程度發生，所以，本院會不斷地深入探討和研究，增加研究的多效性。

綜上所述，對肺癌患者的治療過程當中，使用胸腔鏡下肺段切除術的治療效果理想，增加治療有效性，改善肺功能和免疫功能，應當進一步推廣應用。

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（收稿日期：2019-08-15） （本文編輯：張爽）