不同劑量舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛聯(lián)合關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果

吳蔚華 蔡少英 程春林 吳國(guó)保

【摘要】 目的：探討不同劑量舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）聯(lián)合關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果。方法：選擇2016年6月-2018年9月在本院擇期行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者120例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B、C組，各40例。A組采用50 μg舒芬太尼+8 mg昂丹司瓊，B組采用100 μg舒芬太尼+8 mg昂丹司瓊，C組采用舒芬太尼150 μg+8 mg昂丹司瓊。三組均于術(shù)中在關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射100 mg羅哌卡因+10 μg舒芬太尼。比較三組手術(shù)時(shí)間、生命體征、鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果、PCIA按壓次數(shù)、有效進(jìn)藥次數(shù)及不良反應(yīng)。結(jié)果：術(shù)后2、4、8、16、24、48 h，B組和C組鎮(zhèn)靜效果均優(yōu)于A組，而靜息和運(yùn)動(dòng)視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue score，VAS）評(píng)分均低于A組（P<0.05）。術(shù)后2、4、8、16、24、48 h，B組與C組鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛效果比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。三組手術(shù)時(shí)間和術(shù)后2、8、24、48 h的心率（HR）、呼吸頻率（RR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）及血氧飽和度（SpO2）比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;A組PCIA按壓次數(shù)與有效進(jìn)藥次數(shù)均高于B組和C組（P<0.05）。C組不良反應(yīng)率均高于A組和B組（P<0.05）。結(jié)論：100 μg舒芬太尼PCIA聯(lián)合關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)鎮(zhèn)痛效果好，不良反應(yīng)少，有利于術(shù)后早期下床，開(kāi)始早期功能鍛煉。

【關(guān)鍵詞】 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 舒芬太尼 靜脈自控鎮(zhèn)痛 關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射 鎮(zhèn)痛效果

[Abstract] Objective： To investigate the effects of patient-controlled intravenous analgesia （PCIA） with different doses of Sufentanil combined with intra-articular injection in postoperative analgesia of total knee arthroplasty. Method： A total of 120 patients had elective total knee replacement in our hospital from June 2016 to September 2018 were selected and divided into group A， B and C according to the random number table method， 40 cases in each group. Group A was given 50 μg Sufentanil+8 mg Ondansetron. Group B was given 100 μg Sufentanil+8 mg Ondansetron. Group C was given 150 μg Sufentanil+8 mg Ondansetron. All three groups were given intraoperative intra-articular injection with 100 mg Ropivacaine+10 μg Sufentanil. The operation time， vital signs， effects of analgesia and sedation， pressing number of PCIA， number of effective medication， adverse reactions were compared among the three groups. Result： At the postoperative 2， 4， 8， 16， 24， 48 h sedative effects in group B and C were better than those in group A， and the visual analogue scores （VAS） during rest and movement in group B and C were lower than those in group A （P<0.05）. At the postoperative 2， 4， 8， 16， 24， 48 h， there were no statistical differences in effects of analgesia and sedation between group B and C （P>0.05）. There were no statistical differences in the operation time， at postoperative 2， 8， 24， 48 h heart rate （HR）， respiratory rate （RR）， mean arterial pressure （MAP） and oxygen saturation （SpO2） among the three groups （P>0.05）. The pressing number of PCIA and the number of effective medication in group A were higher than those in group B and C （P<0.05）. The incidence of adverse reactions in group C was higher than those in group A and B （P<0.05）. Conclusion： PCIA with sufentanil 100μg combined with intra-articular injection in total knee arthroplasty has better analgesia effect and less adverse reactions， which can promote postoperative early leaving bed and functional rehabilitation.

[Key words] Total knee arthroplasty Sufentanil Patient-controlled intravenous analgesia Intra-articular injection Analgesia effect

First-authors address： Shangrao Peoples Hospital， Shangrao 334000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.32.008

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床治療膝關(guān)節(jié)疾病常用的治療方式，雖可有效治療膝關(guān)節(jié)病變，但該手術(shù)創(chuàng)傷性較大，術(shù)后常伴有劇烈疼痛，不僅給患者生帶來(lái)理和心理上的影響，還可增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，影響患者功能康復(fù)，因此術(shù)后實(shí)施有效的鎮(zhèn)痛對(duì)促進(jìn)患者功能恢復(fù)具有重要意義[1-2]。近年來(lái)，隨著麻醉技術(shù)的不斷進(jìn)步，發(fā)現(xiàn)舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）配合關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛中可獲取良好的鎮(zhèn)痛效果，但臨床對(duì)選用何種濃度的舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果最佳仍存在一定爭(zhēng)議[3-4]。鑒于此，本研究將探求不同劑量舒芬太尼PCIA聯(lián)合關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年6月-2018年9月在本院擇期行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者120例，納入標(biāo)準(zhǔn)：均為在本院擇期行單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)者;美國(guó)麻醉學(xué)醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ、Ⅱ級(jí);年齡45～75歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重精神和心理疾病;伴有凝血功能障礙、肝腎功能不全、心血管疾病者;易過(guò)敏體質(zhì);存在藥物、酒精濫用者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B、C組，各40例。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 所有患者均在腰硬聯(lián)合麻醉下完成手術(shù)，患者入手術(shù)室后常規(guī)開(kāi)放靜脈通路，連接生命體征監(jiān)護(hù)儀，持續(xù)監(jiān)測(cè)血氧飽和度（SpO2）、心率（HR）、呼吸頻率（RR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）等生命體征。指導(dǎo)患者呈頭高腳低側(cè)臥位，并持續(xù)低流量吸氧，選取L3～4椎間隙進(jìn)行穿刺，穿刺后行回抽，有腦脊液流出表明穿刺成功。向頭側(cè)注入1.5 mL 0.75%的布比卡因（生產(chǎn)廠家：湖南正清制藥集團(tuán)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H43021019，規(guī)格：5 mL︰12.5 mg），術(shù)中根據(jù)手術(shù)需求向內(nèi)追加3～5 mL局麻藥物，使麻醉阻滯平面控制在T10～12以下。三組均術(shù)中經(jīng)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射100 mL由100 mg羅哌卡因[生產(chǎn)廠家：廣東嘉博制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20173193，規(guī)格：20 mL︰150 mg（按鹽酸羅哌卡因計(jì)）]+10 μg舒芬太尼[生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 mL︰50 μg（以舒芬太尼計(jì)）]+0.9%氯化鈉溶液組成的混合液，給藥方法：在假體置入前，在內(nèi)外側(cè)副韌帶和后關(guān)節(jié)囊區(qū)域注射30 mL混合液，假體置入后，在韌帶組織及股四頭肌內(nèi)注入20 mL混合液，剩余50 mL混合液注入皮下組織及脂肪內(nèi)。術(shù)畢連接自控鎮(zhèn)痛泵開(kāi)始鎮(zhèn)痛。A組采用50 μg舒芬太尼+8 mg昂丹司瓊[生產(chǎn)廠家：吉林菲諾制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20058613，規(guī)格：2 mL︰4 mg（按C18H19N3O計(jì)）];B組采用100 μg舒芬太尼+8 mg昂丹司瓊;C組采用舒芬太尼150 μg+昂丹司瓊8 mg。三組鎮(zhèn)痛藥物均使用0.9%氯化鈉溶液稀釋至100 mL，采用福尼亞鎮(zhèn)痛泵輸入，采用患者自控鎮(zhèn)痛（PCIA）劑量+背景劑量模式，參數(shù)設(shè)置為：自控劑量為1 mL/h，背景劑量為2 mL/h，鎖定時(shí)間為15 min。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較三組手術(shù)時(shí)間與術(shù)后2、8、24、48 h的生命體征情況，包括HR、RR、MAP及SpO2。（2）比較三組術(shù)后2、4、8、16、24、48 h靜息和運(yùn)動(dòng)時(shí)的鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜效果，鎮(zhèn)痛效果采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS），0～10分，分值越高提示術(shù)后疼痛越嚴(yán)重[5];鎮(zhèn)靜效果采用Ramsay評(píng)分進(jìn)行評(píng)估，1～6分，其中1分為不足，2～4分為滿意，5或6分為過(guò)度[6]。（3）比較三組術(shù)后48 h內(nèi)PCIA總按壓次數(shù)及實(shí)際有效進(jìn)藥次數(shù)。（4）比較三組不良反應(yīng)發(fā)生率，包括瘙癢、嗜睡、頭暈、惡心嘔吐。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 25.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析;計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組一般資料比較 A組男22例，女18例;年齡46～72歲，平均（58.69±5.21）歲;美國(guó)麻醉學(xué)醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)：Ⅰ級(jí)23例，Ⅱ級(jí)17例;體重46～80 kg，平均（62.34±4.11）kg。B組男25例，女15例;年齡47～75歲，平均（60.01±4.81）歲;ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)24例，Ⅱ級(jí)16例;體重45～82 kg，平均（61.98±4.32）kg。C組男24例，女16例;年齡46～73歲，平均（59.26±5.11）歲;ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)22例，Ⅱ級(jí)18例;體重45～83 kg，平均（63.11±4.05）kg。三組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 三組手術(shù)時(shí)間與生命體征比較 A組手術(shù)時(shí)間為（71.35±12.26）min，B組手術(shù)時(shí)間為（70.65±13.01）min，C組手術(shù)時(shí)間為（70.16±14.01）min，三組手術(shù)時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;三組術(shù)后2、8、24、48 h的HR、RR、MAP及SpO2水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 三組鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛效果比較 術(shù)后2、4、8、16、24、48 h，B組和C組的鎮(zhèn)靜效果均優(yōu)于A組，而靜息與運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分均低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;B組與C組鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛效果比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2、3。

2.4 三組PCIA按壓次數(shù)與有效進(jìn)藥次數(shù)比較 A組PCIA按壓次數(shù)與有效進(jìn)藥次數(shù)均高于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;且B組的PCIA按壓次數(shù)與有效進(jìn)藥次數(shù)均高于C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

2.5 三組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 A組出現(xiàn)2例惡心嘔吐，不良反應(yīng)發(fā)生率為5.00%;B組出現(xiàn)2例瘙癢、2例惡心嘔吐，不良反應(yīng)發(fā)生率為10.00%;C組出現(xiàn)3例瘙癢、2例嗜睡、5例惡心嘔吐、3例頭暈，不良反應(yīng)發(fā)生率為32.50%。C組不良反應(yīng)發(fā)生率高于A組和B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床治療膝關(guān)節(jié)病變較為有效的方式，但術(shù)后多伴有明顯疼痛，導(dǎo)致患者出現(xiàn)心率增快、血壓升高、躁動(dòng)等一系列應(yīng)激反應(yīng)，增加并發(fā)癥發(fā)生率，影響患者術(shù)后的功能康復(fù)，因此術(shù)后實(shí)施有效的鎮(zhèn)痛對(duì)患者早期行功能訓(xùn)練，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)極為重要[7-8]。

自控靜脈鎮(zhèn)痛是以往全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后常用的鎮(zhèn)痛方式，但由于鎮(zhèn)痛模式較為單一，鎮(zhèn)痛效果不盡如人意，且阿片類鎮(zhèn)痛藥的大量使用易產(chǎn)生惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)，故臨床多倡導(dǎo)采用多模式鎮(zhèn)痛，通過(guò)聯(lián)合不同類型的鎮(zhèn)痛藥物和不同類型的鎮(zhèn)痛方式，既可達(dá)到理想鎮(zhèn)痛效果，也可避免單一鎮(zhèn)痛藥物帶來(lái)的不良反應(yīng)，提高手術(shù)安全性[9-11]。隨著臨床研究不斷的探討，發(fā)現(xiàn)中樞和外周機(jī)制共同參與疼痛形成，且有研究證實(shí)可在動(dòng)物膝關(guān)節(jié)滑膜活檢中找到阿片受體，因此術(shù)中通過(guò)在關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射阿片受體激動(dòng)劑，使其與阿片受體相結(jié)合，從而阻斷痛覺(jué)神經(jīng)傳入中樞系統(tǒng)，發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果[12-13]。本研究中三組術(shù)中關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射100 mg羅哌卡因+10 μg舒芬太尼混合液，其中羅哌卡因?yàn)槌Ｓ瞄L(zhǎng)效局麻藥物，具有運(yùn)動(dòng)阻滯輕、脂溶性低、血管擴(kuò)張弱、心肌毒性低等優(yōu)點(diǎn)，注射后可阻止Na+穿透神經(jīng)纖維細(xì)胞膜，從而起到可逆性阻滯神經(jīng)沖動(dòng)作用，進(jìn)而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用;舒芬太尼是芬太尼的衍生物，屬于阿片類藥，具有較強(qiáng)的親脂性，易于穿過(guò)血腦屏障，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度為芬太尼的5～10倍，可顯著減輕患者疼痛感[14-16]。Kizilkaya等[17]研究證實(shí)，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射舒芬太尼是一種安全、可靠、有效的鎮(zhèn)痛方式，上述研究認(rèn)為阿片類藥物在外周受體中存在炎癥時(shí)可被激活，同時(shí)已經(jīng)發(fā)現(xiàn)在滑膜組織中存在阿片類藥物的作用部位，是脂溶性強(qiáng)的舒芬太尼在關(guān)節(jié)腔內(nèi)的作用機(jī)制[18-19]。本研究結(jié)果顯示，三組手術(shù)時(shí)間、生命體征變化情況均無(wú)明顯差異，由此可見(jiàn)舒芬太尼PCIA聯(lián)合關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)鎮(zhèn)痛安全可靠。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后2、4、8、16、24、48 h，B組與C組鎮(zhèn)靜效果、靜息和運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分均優(yōu)于A組（P<0.05），提示B組和C組的鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)。三組中A組PCA按壓次數(shù)與有效進(jìn)藥次數(shù)均多于B組和C組（P<0.05），說(shuō)明盡管聯(lián)合關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，但A組舒芬太尼使用劑量少、未達(dá)到有效的鎮(zhèn)痛有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，C組不良反應(yīng)率高于A組和B組（P<0.05），分析原因在于大劑量的μ受體分布于腦干后區(qū)迷走神經(jīng)背核部位，從而產(chǎn)生劑量相關(guān)的呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應(yīng)[20]。可見(jiàn)，B組使用的100 μg舒芬太尼PCIA聯(lián)合關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射多模式鎮(zhèn)痛用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)且安全性更高。

綜上所述，100 μg舒芬太尼PCIA聯(lián)合關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)鎮(zhèn)痛效果好，不良反應(yīng)少，有利于術(shù)后早期下床，早期開(kāi)始功能鍛煉。

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（收稿日期：2019-09-09） （本文編輯：田婧）