雙腔支氣管插管與肺血管介入在大咯血搶救中的對比研究

章玉坤 張齊龍

【摘要】 目的：對比雙腔支氣管插管與肺血管介入在大咯血搶救中的療效。方法：選擇2017年1月1日-2018年6月30日本院收治的大咯血患者92例，按照完全隨機余數分組法分為三組：研究組（n=25）行雙腔支氣管插管，對照組（n=43）行肺血管介入治療，聯合組（n=24）采用雙腔支氣管插管聯合肺血管介入治療。觀察三組肺功能指標、止血時間和治療前后咯血總量及有效率。結果：三組止血時間及治療前用力肺活量（FVC）、一秒量（FEV1）、一秒率（FEV1%）、咯血總量比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;治療后對照組FVC、FEV1、FEV1%均優于研究組和聯合組，差異均有統計學意義（P<0.05）;研究組和聯合組FVC、FEV1、FEV1%比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。治療后對照組咯血總量低于研究組和聯合組，差異有統計學意義（P<0.05），但研究組與聯合組比較差異無統計學意義（P>0.05）。研究組與對照組、研究組與聯合組有效率比較，差異均無統計學意義（P>0.05），但對照組有效率高于聯合組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：雙腔支氣管插管與肺血管介入止血有效率相當，肺血管介入止血、改善肺功能指標較其他兩種方式更顯著，仍不失為咯血救治的一線治療措施。

【關鍵詞】 大咯血 雙腔支氣管插管療法 肺血管介入療法

[Abstract] Objective： To compare the efficacy of double-lumen bronchial intubation and pulmonary vascular intervention in the rescue of massive hemoptysis. Method： A total of 92 patients with massive hemoptysis admitted to our hospital from January 1， 2017 to June 30， 2018 were selected， according to the complete random remainder grouping method， they were randomly divided into three groups： the study group （n=25） underwent double-lumen bronchial intubation， the control group （n=43） underwent pulmonary vascular intervention， and the combined group （n=24） underwent double-lumen bronchial intubation and pulmonary vascular intervention. The lung function indexes， hemostasis time and total hemoptysis before and after treatment of three groups were observed. Result： There were no significant differences in hemostasis time ， pre-treatment forced vital capacity （FVC）， FEV1， FEV1%， and total hemoptysis among three groups （P>0.05）. After treatment， FVC， FEV1 and FEV1% in the control group were better than those in the study group and the combined group， and the differences were statistically significant （P<0.05）， but there were no significant differences between the study group and the combined group （P>0.05）. After treatment， the total hemoptysis in the control group was lower than those in the study group and the combination group， the differences were statistically significant （P<0.05）， but there was no significant difference between the study group and the combination group （P>0.05）. There were no significant differences in the effective rate between the study group and the control group， between the study group and the combined group （P>0.05）， but the effective rate of the control group was higher than that of the combined group （P<0.05）. Conclusion： Double-lumen bronchial intubation and pulmonary vascular intervention for hemostasis is quite effective， pulmonary vascular intervention to improve hemostasis is more significant than other two groups， and it is still the first-line treatment for hemoptysis.

[Key words] Massive hemoptysis Double-lumen bronchial intubation therapy Pulmonary vascular interventional therapy

First-authors address： Jiangxi Chest Hospital， Nanchang 330006， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.32.012

大咯血是指一次咯血量超100 mL或24 h內咯血量超600 mL者，是呼吸科及ICU常見的危急癥，病死率高，患者常因失血性休克或窒息突然死亡[1-3]。及時建立有效的人工氣道保障患者的通氣功能是成功搶救大咯血的關鍵[4-5]。傳統的單腔氣管插管因涌出的血液凝成膠凍或塊狀導致氣道不暢通完全堵塞氣道不能保證氣道通暢，雙腔支氣管插管可以提供一條通暢的氣道保證足夠的通氣量，還可以對出血側實施封堵及藥物治療[6-8]。但采用雙腔支氣管插管搶救大咯血的報道以個案為主，缺乏系統及足夠樣本量的對比研究。筆者通過設置對照組（肺血管介入），比較雙腔支氣管插管、肺血管介入及兩者聯合使用的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月1日-2018年6月30日本院中心ICU及肺血管介入科收治的大咯血患者92例。納入標準：符合臨床大咯血的診斷標準（1次咯血量>100 mL或24 h咯血量>600 mL）[9];經垂體后葉素等藥物治療72 h無效;各種原因無法急診外科手術治療;無嚴重血小板減少（PLT<50×109/L）或PT≥19 s、APTT≥55 s;年齡≥14歲。排除標準：雙側肺同時出血;拒絕接受雙腔支氣管插管或肺動脈栓塞介入治療。按照完全隨機余數分組法分為三組：研究組（n=25）行雙腔支氣管插管，對照組（n=43）行肺血管介入治療，聯合組（n=24）采用雙腔支氣管插管聯合肺血管介入治療。該研究已經倫理學委員會批準，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 研究組患者選擇咯血間歇期或咯血量較少（持續咯血者）時行插管操作，予以2%利多卡因（生產廠家：北京紫竹藥業有限公司，批準文號：國藥準字H11022388，規格：10 mL︰0.2 g）表面麻醉，芬太尼（生產廠家：宜昌人福藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H42022076，規格：2 mL︰0.1 mg）0.05～0.15 μg/kg及咪達唑侖（生產廠家：江蘇恩華藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H10980025，規格：1 mL︰5 mg）0.03～0.04 mg/kg靜脈注射鎮痛鎮靜。患者取平臥位，頭后仰，使用超細電子支氣管鏡確認插入視喉鏡的雙腔支氣管導管位置正確后，分別注氣充張總氣管套囊和主支氣管套囊。吸除活動出血側氣道積血后，注入4 ℃冰鹽水10 mL+1︰10 000腎上腺素注射液（生產廠家：丹東醫創藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H21020623，規格：1 mL︰1 mg）1 mg局部止血。對照組患者術前完成CTA檢查，在DSA引導下采取Seldinger 穿刺技術穿刺右側股動脈，行血管造影，觀察支氣管動脈與脊髓動脈之間的關系，在影像密切監視下，經導管緩慢、低壓、間歇注入栓塞材料，直至對比劑流速緩慢、停滯，造影復查見責任動脈分支不再顯影，無對比劑外溢或積聚后，方可停止栓塞;根據病變位置，再探尋相鄰血管并造影（比如肋間動脈、鎖骨下動脈、膈動脈等）。術后臥床休息24 h，密切觀察穿刺點有無滲血及血腫、雙下肢感覺及運動情況等，若有異常及時處理。聯合組采用雙腔支氣管插管技術聯合肺血管介入治療。

1.3 觀察指標與評定標準 （1）使用麥邦MSA99肺功能檢測儀（生產廠家：濟南茂寧生物技術有限公司，型號：MSA99）檢測患者FVC、FEV1、FEV1%肺功能指標;（2）觀察并記錄三組咯血停止時間、治療后總咯血量及并發癥等;（3）療效評價，痊愈：咯血完全停止，已拔管或介入治療后原發病藥物控制或手術切除，3個月內咯血無復發;顯效：大咯血停止，已拔管或介入治療后痰液中間斷少量帶血;好轉：大咯血停止，已拔管或介入治療后無危及生命的間斷少量咯血;無效：癥狀無任何明顯變化或者加重甚至死亡。有效=痊愈+顯效+好轉。

1.4 統計學處理 采用SPSS 21.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，多組間比較采用F檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組一般資料比較 研究組25例患者中，男19例，女6例;年齡25～71歲，平均（60.12±4.28）歲;肺結核13例，支氣管擴張8例，肺曲霉病2例，塵肺1例，彌漫性肺泡出血1例;對照組43例患者中，男32例，女11例;年齡26～73歲，平均（60.28±4.36）歲;肺結核30例，支氣管擴張10例，肺癌1例，肺血管畸形1例，肺部感染1例。聯合組24例患者中，男18例，女6例，年齡25～72歲，平均（60.36±4.11）歲;肺結核12例，支氣管擴張9例，肺曲霉病1例，肺癌1例，肺血管畸形1例。三組性別、年齡、入院診斷疾病比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 三組治療前后肺功能指標比較 三組治療前FVC、FEV1、FEV1%比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;治療后對照組FVC、FEV1、FEV1%均優于研究組和聯合組，差異均有統計學意義（P<0.05）;研究組和聯合組FVC、FEV1、FEV1%比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.3 三組止血時間和治療前后咯血總量比較 三組止血時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）;三組治療前咯血總量比較，差異無統計學意義（P>0.05），治療后對照組咯血總量低于研究組和聯合組，差異均有統計學意義（P<0.05），但研究組與聯合組比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.4 三組療效比較 研究組與對照組、研究組與聯合組有效率比較，差異均無統計學意義（P>0.05），但對照組有效率高于聯合組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.5 三組并發癥發生情況比較 研究組出現7例氣管導管堵塞，聯合組出現5例導管堵塞、1例氣管導管移位，予以更換或拔除后均無不良后果，對照組未出現明顯并發癥。

3 討論

大咯血的治療方法有多種：內科藥物保守治療、外科手術治療及介入治療等。內科藥物治療效果不太明顯，易反復出血[10]。手術治療效果較好，但由于咯血量大會使凝血功能障礙致手術風險大，并發癥發生也較多[11]。隨著介入技術的發展，介入治療成為創傷小、恢復快，即刻止血、療效確切的臨床大咯血主要的治療手段[12-13]。

但肺為雙重供血的臟器，血供豐富，介入后仍有部分患者難以止血，血管再通及側支循環形成后復發率較高。遇到病情復雜、出血量大、窒息風險高的危急重癥患者，介入治療不足以處理，而雙腔支氣管插管對此類危急重癥患者具有治療優勢：（1）充分隔離兩肺實現單肺通氣，快速吸引氣道內血液及凝血塊，使呼吸道保持通暢，迅速糾正低氧血癥;（2）保證有效的分鐘通氣量，糾正呼吸衰竭，為原發病的救治爭取到寶貴的時間;（3）當出血部位不明確時，行雙腔支氣管插管后可通過吸痰管分別吸引或經纖支鏡檢查確定出血部位，為肺血管介入及外科術式提供依據;（4）氣管內局部使用縮血管藥物（如腎上腺素等）易止血[14-16]。

本文研究對比雙腔支氣管插管與肺血管介入治療在大咯血搶救中的療效，同時比較針對反復多次咯血、基礎疾病多、肺功能差、凝血功能異常的棘手患者療效較好的雙腔支氣管插管聯合介入治療，探究各種方法的利弊，為大咯血提供更好的治療方案。本研究結果發現，研究組與對照組、研究組與聯合組治療有效率相當，而且止血時間無明顯差異，但對照組有效率明顯高于聯合組，且咯血總量也更少，而研究組與聯合組的咯血總量相當，且明顯高于對照組。筆者認為原因可能是單純肺血管介入即刻止血的患者病情相對簡單、出血量少、易于處理;雙腔支氣管插管組多為危急重癥患者，病情復雜、來勢兇險、出血量大、窒息風險高;而需要雙腔支氣管插管聯合介入治療的患者則最為棘手，多為反復多次咯血、基礎疾病多、肺功能差、凝血功能異常者。

治療大咯血的首要任務是維持氣道，優化氧合作用，并穩定血流動力學狀態[17]。FEV1是臨床最常用的指標，重復性好，FVC、FEV1、FEV1%下降均可見于限制性和阻塞性障礙，可以反映肺功能通氣情況[18-20]。治療前三組FVC、FEV1、FEV1%比較，差異均無統計學意義（P>0.05），對照組治療后FVC、FEV1、FEV1%均優于研究組和聯合組（P<0.05），研究組和聯合組FVC、FEV1、FEV1%比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。表明肺血管介入治療能有效改善患者肺通氣功能，維持氣道。研究組出現7例氣管導管堵塞，聯合組出現5例導管堵塞、1例氣管導管移位，予以更換或拔除后均無不良后果，對照組未出現明顯并發癥，表明肺血管介入治療的并發癥最少。

綜上，肺血管介入治療是治療大咯血最常用的方法。大咯血的幾種治療方法各有利弊，應該根據患者的病情而定，制定咯血救治的規范化流程，多學科協作成立咯血中心對于搶救成功大有裨益，筆者對此提出了初步流程圖設想，還需要進一步實踐論證。

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（收稿日期：2019-08-30） （本文編輯：程旭然）