淺談病案管理工作在醫保費用審核過程的重要性

劉宏艷

隨著醫療保險行業的改革發展，醫療費用報銷給醫院病案管理工作帶來極大的挑戰，目前醫療費用實行按病種方式支付結算，即普通定額結算、專項定額結算、項目結算等。當前我國醫療行業科學技術水平不斷創新，病案不但服務于醫院在醫學實踐、科研、管理等方面產生的醫療記錄也隨之增多，而且為公安機關、司法機關在工傷事故或醫療糾紛等事情的處理上提供了重要支持，加強病案管理工作有助于醫保事業的健康發展，下面文章就對在醫保費用審核過程中病案管理工作的重要性展開探討。

病案是患者在診斷和治療過程中所產生的所有信息匯總，其中包括對使用藥物的記錄、輔助檢查和其他相關細節。在醫療保險服務中醫療記錄發揮著重要作用，驗證醫療信息的準確性能夠保證醫保結算工作的有序進行。醫療保險行業需要對疾病記錄進行匯總、評估，從而結合實際情況修訂相應條款，能夠有助于醫療保險服務的可持續發展，同時也是醫療保險核算標準的重要依據，能夠有助于保險費用審計、分析、身份認證等多方面發展。針對特殊疾病，可能存在某種意義上的欺詐或者消除疾病，不屬于保險報銷的覆蓋范圍，這些原始記錄在其中更是有著至關重要的作用。因此，病案管理是否真實、全面、可靠性，直接影響醫療保險工作的效率與質量。

一、病案質量管理工作的影響

醫療保險按病種實行“動態均值定額結算”的支付形式，是建立在病種核算的基礎上，而病種核算則離不開疾病的分類，疾病分類與費用管理都是不能缺少的一部分，由于醫療衛生服務中存在并發癥、治療效果等諸多因素，直接或者間接成為醫療保險費標準的主要依據，這部分疾病分類工作尤為重要。如果病案管理不夠嚴格或者存在問題，都有可能影響醫療保險結算工作的順利進行。從當前來看，根據病種核算醫療保險費已經成為醫療保險工作的主要內容，也是醫保人員費用核算的主要依據。因此，在具體工作中，醫保人員需要根據各種病種醫療費用的變化進行調整，特別是對于一些傳染病或惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭等嚴重疾病。在這種情況下對病案進行科學的管理工作，并準確計算醫療費用數據參數，核算醫保病人的醫療費用，針對實際情況進行核實，能夠提升醫療保險行業的整體水平。

二、病案信息在醫療保險里的作用

醫療保險費用運行機制要求醫療保險機構能夠做好監督工作與醫療費用的審核，其中涉及醫療機構、監督機構、參保人等方面。病案信息直接反應患者享受醫療服務中的整個過程，同時也反映了醫院的醫療水平與管理水平，通過對病案進行審核，能夠減少患者與醫院等方面的不良行為，實現醫療費用的利用率，保證醫療費用的合法權益。另外，通過病案信息保管，提高醫療保險的核算水平，保障醫療服務質量，當存在問題時可以隨時抽取病案進行核實，確保準確無誤。通過綜合分析計算機系統病例索引、對比分析，實現動態化的管理工作，及時反應醫院醫療質量和工作效率，方便相關人員對醫療機構業務情況、費用情況進行了解，保證醫院費用的透明化、公開化，有助于和諧醫療行業的全面發展。醫療保險機構應該集合當前形勢對常見疾病和基本治療費用進行科學的判斷，針對不符合標準的醫療費采取科學方法進行優化。

三、提高病案質量管理的方案

雖然當前電子檔案的工作水平不斷提高，但紙質醫療記錄的管理工作仍舊尤為重要，病案質量管理作為醫療保險的基礎保障，需要加強這方面的重視，認真核對醫保證、醫保卡、身份證、患者姓名、性別、年齡、工作單位等多方面入手，保證病案信息的完整性、規范性，準確反映醫療患者的真實情況。醫生的各項檢查記錄、確診記錄、醫囑記錄等等，需要從源頭上進行控制，消除一切不良行為，提高病案質量的整體水平。其次，加強質量管理工作，結合當前醫療保險制度，加強病案編制與管理，充分發揮醫療衛生服務人員的優勢，禁止任何人私自偽造、篡改、銷毀、竊取病案，杜絕各種醫師代簽或冒名簽字等違法行為，切實提高病案管理的整體水平。另外，針對當前環境，病案室還可以采取全面檢查與個別科室抽查相結合的方法，完善病案質量管理體系，對病例書寫情況進行評估、評分，并判斷整個醫療記錄的價值。相關工作人員在工作中應該以質量為原則，妥善保管病案，完整真實地提供病案，確保病案為醫療保險提供依據。

四、結語

綜上所述，病案作為醫療保險工作的重要環節，醫療記錄的質量直接對醫保費用核算工作產生影響，而作為一個醫院來講，其也面臨的較為激烈的競爭壓力，如果要保證醫療行業安全、提升自身品牌信譽，就需要重視醫療記錄的管理與醫療保險基金的安全。雖然目前我國醫療保險管理范圍不斷擴大，涉及部門逐漸增多，但相信在醫療保險政策宣傳與管理下，就能夠取得不錯的成功，重視病案管理是打好基礎的第一步，相關部門應該給予更多的關注。（作者單位：彰武縣人力資源和社會保障事務服務中心）