甲狀腺微小癌的彩色多普勒超聲診斷價值

王瑤，張蕾，鄭超，濮恬寧，李春梅，曹宇，勇強

首都醫科大學附屬北京安貞醫院綜合超聲科，北京 100029

甲狀腺微小癌是一種原發于甲狀腺組織的直徑≤1 cm的甲狀腺癌，其中甲狀腺微小乳頭狀癌是其最主要的類型。甲狀腺微小癌的發病具有家族傾向，且比散發病例更具侵襲性，由于病變較小且通常伴發其他甲狀腺疾病，其發病較為隱匿，常無典型臨床癥狀，在臨床中很容易誤診。因此，尋找一種快速、準確的甲狀腺微小癌臨床診斷手段具有十分重要的意義。彩色多普勒超聲是現階段篩查甲狀腺疾病的首選檢查方法[1-2]，本研究通過對甲狀腺微小癌的灰階、彩色多普勒超聲診斷及病理診斷結果進行比較，評價超聲診斷甲狀腺微小癌的病理符合率，并對誤診病例進行超聲聲像圖特點及病理特征分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2018年1月于首都醫科大學附屬北京安貞醫院經彩色多普勒超聲診斷為甲狀腺實性結節（最長徑≤1 cm）并行外科手術治療的患者100例，共106個結節，其中男性31例，女性69例。所有患者均經甲狀腺高頻超聲檢查，并行外科手術治療得到病理診斷證實。

1.2 超聲診斷方法

采用TOSHIBA Aplio 500超聲診斷儀，14L5線陣探頭，頻率4～15 MHz，將亮度、對比度、增益等各項因素調到個人適應的最佳狀態。患者保持仰臥位，使頸部抬高充分暴露甲狀腺，按規范化操作橫切、縱切掃查甲狀腺及雙側頸部軟組織，觀察記錄如下內容：甲狀腺雙葉（包括左右徑、前后徑及上下徑）及峽部大小，腺體回聲，結節數量及所在部位，結節的大小、形狀、邊界，結節內部回聲、均勻度、縱橫比、后方回聲衰減、鈣化類型，結節內部及周圍血流情況，頸部淋巴結等[3]。

1.3 觀察指標及評價標準

采用彩色多普勒超聲對甲狀腺微小結節的良惡性進行鑒別診斷。甲狀腺惡性結節的超聲特點：低回聲或極低回聲實性結節、邊緣模糊，形態不規則、多發微小鈣化、縱橫比＞1、后方回聲衰減，頸部淋巴結轉移；良性結節超聲特點：囊性、囊實性結節，或者中、高回聲實性結節，邊緣清晰、形態規則、無鈣化或者粗大鈣化、縱橫比＜1[4]。甲狀腺微小乳頭狀癌光鏡下病灶內可見腫瘤細胞呈乳頭狀增殖，可伴有圓形的砂粒體形成，毛玻璃樣細胞核是診斷甲狀腺微小乳頭狀癌的最主要指標。將結節術前彩色多普勒超聲診斷結果及術后病理診斷結果進行對比，以病理診斷作為“金標準”，分析記錄彩色多普勒超聲誤診的原因。計算彩色多普勒超聲診斷甲狀腺微小癌的特異度、靈敏度及準確度，靈敏度=真惡性結節數/（真惡性結節數+假良性結節數）×100%，特異度=真良性結節數/（真良性結節數+假惡性結節數）×100%，準確率=（真惡性結節數+真良性結節數）/結節總個數×100%。

1.4 統計學分析

采用SPSS 17.0統計軟件對數據進行分析。計數資料以例數或率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病理診斷與超聲診斷結果

術后病理診斷結果顯示：良性結節40個，包括結節性甲狀腺腫21個，橋本甲狀腺炎11個，亞急性甲狀腺炎8個；惡性結節66個，包括65個甲狀腺微小乳頭狀癌，1個甲狀腺濾泡癌。超聲診斷結果顯示：良性結節41個，惡性結節65個。對比病理診斷結果顯示：超聲診斷結果符合病理診斷93個，包括34個良性結節，59個惡性結節；錯誤診斷13個。（圖1、圖2）

2.2 彩色多普勒超聲診斷甲狀腺良惡性結節的聲像圖特點

根據106個甲狀腺結節的形狀、內部回聲、邊界、鈣化特點、縱橫比值等聲像圖特征診斷甲狀腺微小癌的靈敏度、特異度及準確度分別為89.4%（59/66）、85.0%（34/40）、87.7%（93/106）。（表1、表2）

圖1 甲狀腺微小結節超聲聲像圖

圖2 甲狀腺微小結節病理圖（HE染色，×100）

2.3 誤診結節病理診斷及超聲診斷特征的比較

本研究中彩色多普勒超聲診斷錯誤的結節共13個，其中超聲診斷為良性結節（結節性甲狀腺腫2個、亞急性甲狀腺炎2個、橋本甲狀腺炎3個）而病理診斷為甲狀腺乳頭狀癌7個，這7個結節的超聲聲像圖特征如下：低回聲結節3個，中等回聲結節4個；邊界清晰7個；形態規則7個；無鈣化3個，伴粗大鈣化4個；縱橫比＜1 7個。超聲診斷為惡性結節而病理診斷為良性結節6個（亞急性甲狀腺炎伴出血壞死2個，橋本甲狀腺炎伴玻璃樣變等2個，結節性甲狀腺腫伴纖維化鈣化等2個），這6個結節的超聲聲像圖特征如下：低回聲結節6個；邊界清晰1個，邊界模糊5個；形態規則1個，形態不規則5個；伴微小鈣化6個；結節縱橫比＜1 3個，結節縱橫比≥1 3個。

表1 已經病例確診的甲狀腺結節彩色多普勒超聲聲像圖特征

表2 彩色多普勒超聲和病理學診斷對甲狀腺微小結節的診斷結果對照

3 討論

彩色多普勒超聲檢查是最常用的甲狀腺影像學檢查手段，其操作便捷，無電離輻射，在甲狀腺疾病的診斷中發揮重要作用，是目前對甲狀腺結節良惡性鑒別診斷最方便有效的檢查方法，尤其結合超聲造影、彈性成像及穿刺活檢等診斷方法對一些不典型微小結節的定性有重要意義[5-6]。

3.1 甲狀腺微小癌聲像圖特征的病理基礎

甲狀腺微小癌指的是結節最大徑≤10 mm的惡性腫瘤，其中以微小乳頭狀癌為主要類型，其超聲聲像圖的主要特征為實性低回聲或極低回聲結節，邊界模糊、形態欠規則、縱橫比＞1、微小鈣化等。甲狀腺乳頭狀微小癌病理改變為甲狀腺濾泡細胞局部的乳頭狀增殖，間質成分少，血管及纖維組織增生不明顯，導致其聲阻抗差偏低，多表現為低回聲實性結節。相關研究報道，47.1%～87.0%的低回聲結節為惡性，而囊性結節的惡性可能性非常小[7-8]。因為惡性結節具有侵襲性，易向周圍甲狀腺組織浸潤生長，結節無假包膜結構，所以結節往往邊界模糊、形態不規則。已有研究表明，甲狀腺乳頭狀微小癌的鈣化發生率高于其他惡性腫瘤，聲像圖上的微鈣化可表現為不伴聲影的點狀強回聲，組織學上鈣化可分為砂粒體和營養不良性鈣化，微鈣化（直徑＜1 mm）與病理鏡下的砂粒體相對應，病理鏡下砂粒體是微小鈣化的層積小球，常見于甲狀腺乳頭狀癌、濾泡狀癌，以及多結節性甲狀腺腫、濾泡狀腺瘤、橋本甲狀腺炎等；而粗大鈣化常繼發于組織壞死，多發生于良性情況[9]。此外，惡性結節在生長時常常跨越正常組織平面而導致前后徑增加，體現在聲像圖則為縱橫比≥1；以往的研究認為，結節的中央型血管和惡性結節呈正相關，但甲狀腺微小癌因病灶較小，血供相對大結節往往并不豐富，所以彩色血流在甲狀腺微小癌的診斷中意義不大[10]。

3.2 誤診病例分析

雖然經過多年的研究積累已經總結出很多甲狀腺微小癌的超聲聲像圖特點，但針對一些不典型的病例，常規超聲鑒別診斷依然存在很大難度。很多惡性結節的惡性征象并不明顯，例如本研究中共誤診13個結節，有7個結節超聲診斷良性而病理結果卻顯示為甲狀腺乳頭狀癌，其中4個結節表現為中等回聲結節，7個結節均邊界清晰、形態規則，3個結節無鈣化，4個結節伴粗大鈣化，縱橫比均＜1。以往研究認為，低回聲或極低回聲才是惡性結節的特點[11]，但當腫瘤內部纖維及血管較豐富時，惡性結節也可能表現為中等回聲甚至高回聲，如果惡性結節處于早期，侵襲性不強，對周圍組織浸潤不明顯時，結節也可表現出形態規則、邊緣清晰等特點；而當腫瘤組織局部壞死，退行性變時出現營養不良性鈣化，聲像圖上也可表現為粗大鈣化，這與良性結節中出現的粗大鈣化在超聲上難以鑒別，本研究誤診的7個結節中，有3個甲狀腺乳頭狀癌超聲誤診為橋本甲狀腺炎。有研究提出，甲狀腺乳頭狀癌合并橋本甲狀腺炎的發生率為0.5%～38.0%，橋本甲狀腺炎背景下的惡性結節多為單發，且較易發生淋巴結轉移[12]，提示在診斷橋本甲狀腺炎時對一些單發結節，尤其是伴有可疑淋巴結的病例要提高警惕。

在超聲診斷為惡性而病理診斷為良性的6個結節中，1個結節性甲狀腺腫結節為木乃伊結節，鏡下顯示為結節性甲狀腺腫，結節內膠質凝集，伴纖維化及鈣化，聲像圖顯示縱橫比≥1、多發微鈣化等與乳頭狀微小癌聲像圖特點非常類似，需要關注病史，在病變同部位曾經有過較大的囊性或囊實性包塊才可診斷，此外木乃伊結節的硬度介于正常甲狀腺和惡性結節之間，配合彈性成像技術可有明確診斷[13]。另外5個超聲診斷惡性而病理診斷為良性的結節包括1個結節性甲狀腺腫伴纖維化鈣化，2個橋本甲狀腺炎，2個亞急性甲狀腺炎，聲像圖均表現為低回聲、邊界模糊、形態欠規則，多發微小鈣化，而且其中2個結節還表現為縱橫比＞1，這是由于一些良性結節內部壞死出血，局部修復的瘢痕及纖維化，導致結節邊界不清，形態不規則，甚至結節邊緣因纖維牽拉出現呈角或毛刺樣改變，一些彌漫性病變包括橋本甲狀腺炎及亞急性甲狀腺炎等因為局部炎性細胞浸潤及纖維組織增生，超聲聲像圖也可表現為低回聲、邊界模糊、形態欠規則；此外一些良性結節的纖維化和濃縮膠質聲像圖上也可表現為微鈣化，當橋本甲狀腺炎或亞急性甲狀腺炎的炎性細胞浸潤及纖維化時，也可導致結節的縱橫比≥1，這些病變在常規超聲聲像圖上很難與惡性結節相鑒別，可以借助超聲造影、彈性成像以及穿刺活檢技術進一步鑒別診斷[14-15]。

超聲造影技術在鑒別一些低回聲實性結節的良惡性中顯現優勢，例如同樣是低回聲的甲狀腺微小結節，微小乳頭狀癌常表達低增強，開始增強時間晚于其周圍甲狀腺組織，而合并陳舊性出血的結節性甲狀腺腫結節則無增強表現，低回聲的橋本甲狀腺炎結節則常表現為等增強或高增強。良性結節在超聲造影時，造影劑早于或與周圍甲狀腺組織同步進入病灶并達到峰值，消退時較周圍組織緩慢或同步，造影劑在結節內部及邊緣多均勻，表現高或等增強，低環形增強率，邊界清晰；造影劑在惡性結節中表現慢進、快退，結節內部及邊緣的造影劑呈現向心性不均勻增強，邊界多不清晰[16]。

常規超聲結合彈性成像技術在鑒別實性微小結節良惡性方面有較大意義。常見的良性結節如結節性甲狀腺腫濾泡內會有豐富的膠質，橋本甲狀腺炎或亞急性甲狀腺炎結節因為豐富的炎性細胞浸潤硬度都很小，而微小癌濾泡內膠質會減少，纖維組織或鈣化成分會使結節硬度增強，彈性分級會隨之升高，這是超聲彈性成像技術鑒別良惡性腫瘤的重要標志[17]。

超聲引導下穿刺活檢是目前評估甲狀腺結節良惡性最準確、最有效的方法，包括細針穿刺細胞學檢查（ultrasound guided fine needle aspiration cytology，UG-FNAC）和粗針穿刺（core needle biopsy，CNB），但因為微小結節病變范圍小，穿刺難度高，現階段在微小癌的診斷中應用并不多[18]。

綜上所述，彩色超聲是現階段診斷甲狀腺微小癌最便捷的方法，但是其診斷過程中，不僅需要對聲像圖特征進行分析鑒別，對于一些不典型的可疑結節還要結合超聲造影、彈性成像以及穿刺活檢等技術進一步鑒別診斷，此外還要結合患者的病史以及一些血清學數據進行綜合分析，使甲狀腺微小癌的超聲診斷準確度進一步提高。