18F-FDG PET/CT對非小細胞肺癌患者臨床分期的診斷價值及對治療的指導作用

劉德峰，朱峰，王冠民，丁雪梅，徐亞平，孟濤

徐州市中心醫院放射科，江蘇 徐州 221000

肺癌是世界上最常見的惡性腫瘤，是城市居民惡性腫瘤病死的首要原因，其中，主要為非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC），占全部肺癌類型的80%以上，NSCLC包括鱗癌、腺癌和大細胞癌[1]。與小細胞肺癌相比，NSCLC進展較慢，擴散及轉移相對較晚，手術切除是早中期尚無遠處淋巴細胞擴散和轉移的NSCLC的首選治療方法，已發生遠處轉移的NSCLC則以綜合治療為主。因此，診斷NSCLC的臨床分期極為重要，準確診斷患者的臨床分期是治療成功的關鍵[2]。增強CT主要依據腫瘤及淋巴結的大小及形態診斷NSCLC患者的TNM分期，是常用的無創檢查方法。正電子發射計算機斷層顯像/計算機斷層掃描（positron emission tomography/computed tomogra-phy，PET/CT）以葡萄糖代謝改變為診斷依據，將解剖與代謝功能結合在一起進行診斷[3]。本研究旨在比較這兩種檢查方法在診斷NSCLC患者TNM分期及治療指導方面的作用，為臨床檢查方案的選擇提供理論依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年9月至2017年9月在徐州市中心醫院接受18F-氟代脫氧葡萄糖（18F-fluorodeoxyglucose，18F-FDG）PET/CT檢查的NSCLC患者的臨床資料。納入標準：①纖維支氣管鏡及手術取肺部占位、淋巴結病理活檢證實為NSCLC；②接受肺部增強CT；③未行胸腔鏡、縱隔鏡、經支氣管針吸活檢等檢查及抗腫瘤治療。排除標準：①有高血糖病史；②接受過其他治療；③2年內有其他部位腫瘤病史。依據納入排除標準，共納入66例NSCLC患者，其中男38例，女28例；年齡37～84歲，平均年齡（63.2±6.7）歲；鱗癌26例，腺癌29例，細支氣管肺泡癌7例，腺鱗癌2例，大細胞癌2例；合并周圍淋巴結轉移13例；經術前纖維支氣管鏡或穿刺活檢證實29例，術前未確診經術中快速冰凍病理檢查證實37例；遠處淋巴結及器官轉移15例，均經器官活檢（腦轉移除外）或隨訪跟蹤證實。

1.2 影像學檢查方法

1.2.1 增強CT掃描 檢查前，所有患者以3 ml/s的速度靜脈推注造影劑碘佛醇100 ml，術前常規行增強CT掃描，SOMATMSensation 64 CT檢測儀購自德國西門子有限公司。掃描范圍從頭部至股骨上段，層厚5 mm，螺距1，縱隔窗：窗寬350 Hu，窗位40 Hu；肺窗：窗寬1000 Hu，窗位700 Hu。

1.2.218F-FDG PET/CT檢查 Gemini GXL 16 Power PET/CT儀購自荷蘭PHILIPS公司，18F-FDG藥物購自南京江原安迪科公司?；颊咝g前至少空腹6 h，檢查前常規測血糖，血糖水平＜6.60 mmol/L后，靜脈推注18F-FDG，劑量為4.44 MBq/kg，推注藥物后安靜平臥60～70 min，排尿后進行18F-FDG PET掃描，掃描范圍為頭部至股骨上段，采集床位數9～10個，每個床位采集1.5～2.0 min。圖像經衰減校正后重建，最終得到層厚為5 mm的橫斷面、冠狀面、矢狀面的CT圖像、PET圖像及PET/CT融合圖像。

1.3 臨床分期和圖像分析

采用國際抗癌聯盟（Union for International Cancer Control，UICC）肺癌TNM分期標準評估NSCLC的臨床分期[4]。增強CT圖像對淋巴結病變的評價標準[5]：隆突上淋巴結短徑≥10 mm，隆突下淋巴結短徑≥15 mm，出現淋巴結內壞死改變，判定為淋巴結轉移。PET/CT圖像評價標準[6]：勾畫3D感興趣區（region of interest，ROI），采用PET軟件測量病灶最大和平均標準攝取值分別為SUVmax和SUVmean；SUVmax≥2.5診斷病灶為惡性，放射性濃聚診斷為淋巴結轉移。

依據病理結果評估增強CT與18F-FDG PET/CT對TNM分期的診斷結果，分為正確分期、過高分期和過低分期，診斷符合率為正確分期的診斷率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0軟件對數據進行統計分析。計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 66例NSCLC患者18F-FDG PET/CT的影像表現

CT圖像表現：形狀不規則的結節影，可呈分葉征、毛刺征、尾征等，結節內密度不均勻。PET圖像表現：圓形或類圓形異常放射性濃聚，SUVmax＞2.5，病灶有融合傾向及18F-FDG高代謝表現。（圖1）

圖1 47歲男性NSCLC患者的增強CT和18F-FDG PET/CT影像表現

2.2 66例NSCLC患者的TNM分期結果

66例NSCLC患者中，18F-FDG PET/CT診斷T1期17例，T2期32例，T3期15例，T4期2例（2例T4期患者為侵犯椎體及惡性胸腔積液）；N0期36例，N1期12例，N2期10例，N3期8例；M0期60例，M1期6例（其中骨轉移3例，腎上腺轉移2例，肝轉移1例）。病理確診M1期7例，其中，骨轉移3例，腎上腺轉移2例，肝轉移1例，腦轉移1例。18F-FDG PET/CT漏診了腦轉移。增強CT對T分期的診斷符合率為78.8%（52/66），低于18F-FDG PET/CT對T分期的診斷符合率92.4%（61/66），差異有統計學意義（χ2=4.980，P=0.026）；增強CT對N分期的診斷符合率為74.2%（49/66），明顯低于18F-FDG PET/CT對N分期的診斷符合率95.5%（63/66），差異有統計學意義（χ2=11.550，P=0.000）；增強 CT和18F-FDG PET/CT對M分期的診斷符合率分別為95.5%（63/66）和98.5%（65/66），二者比較，差異無統計學意義（χ2=0.258，P=0.612）（表1）。

表1 增強CT與18F-FDG PET/CT對66例NSCLC患者TNM分期的診斷結果對照

3 討論

NSCLC是最常見的肺癌類型，占全部肺癌類型的80%以上，包括腺癌、鱗癌和大細胞未分化癌[1]。NSCLC治療方案的選擇主要依據臨床分期，Ⅰ、Ⅱ、ⅢA期的NSCLC患者以手術切除為主，有明確淋巴結轉移的患者，手術前需要輔以放化療，而有遠處淋巴結及器官轉移的患者，除腫瘤切除外還需要綜合治療[7]。NSCLC臨床分期不僅可指導治療方案的選擇，還可評估患者預后，因此，術前準確診斷NSCLC患者的臨床分期是工作的重點[6]。

隨CT技術的不斷發展，PET/CT將PET掃描與CT技術結合在一起，PET提供病灶細胞代謝功能水平的信息，后者提供病灶精確的解剖定位[8]。本研究結果顯示，66例NSCLC患者CT圖像表現為形狀不規則的結節影，呈分葉征、毛刺征、尾征等，結節內密度不均勻，與增強CT表現類似，無特異性。由于腫瘤細胞對葡萄糖的代謝率較正常組織或炎性組織高，因此，PET圖像表現為圓形或類圓形異常放射性濃集，SUVmax＞2.5，病灶有融合傾向及18F-FDG高代謝表現，是NSCLC較為特異的表現。此外，PET/CT一次顯像即可獲得全身各個方位斷層圖像，具有靈敏、準確、特異等優點，定位精確，可早期提供腫瘤轉移及侵襲情況[9]。

普通CT無法顯示肺癌對縱隔及胸壁的細微侵犯，難以鑒別部分腫瘤和不張的肺組織，而18F-FDG PET/CT對腫瘤和肺不張的診斷有獨特優勢，在精確放療方面有重要作用[10]。Ventura等[11]研究顯示，PET/CT在鑒別胸腔積液良惡性方面也有一定的臨床價值。本研究以病理活檢分期結果作為“金標準”，比較18F-FDG PET/CT與增強CT對TNM分期的診斷情況。T分期，即腫瘤根據原發灶情況進行分期的標準，本研究增強CT對T分期的診斷符合率低于18F-FDG PET/CT，差異有統計學意義（P＜0.05）。N分期，即淋巴結分期，是指導手術及治療方案選擇最重要的分期，可直接影響預后。增強CT對N分期的診斷主要根據淋巴結大小和結構，然而轉移的淋巴結未必都增大，增大的淋巴結也未必發生轉移，因此增強CT對N分期的診斷存在一定誤差，特異度較差[12]。研究顯示，PET/CT結合淋巴結形態與代謝，診斷淋巴結是否轉移，其靈敏度、特異度及準確度均高于增強CT[13]。本研究顯示，18F-FDG PET/CT對N分期的診斷符合率明顯高于增強CT，差異有統計學意義（P＜0.01），與周躍和袁雙虎[14]研究結果一致。M分期即遠處轉移，本研究病理證實M1期7例，其中骨轉移3例，腎上腺轉移2例，肝轉移1例，腦轉移1例。增強CT和18FFDG PET/CT對M分期的診斷符合率分別為95.5%和98.5%，二者比較，差異無統計學意義（P＞0.05），18F-FDG PET/CT漏診了1例腦轉移患者，這可能是因為腦組織葡萄糖代謝率高，對于一些小的腦轉移灶容易過低診斷[15]。

綜上所述，18F-FDG PET/CT是一種安全的非侵入性檢查，可將細胞代謝功能與病灶的解剖結構相結合，提高了NSCLC患者臨床T、N分期的準確率，對臨床治療方案的選擇具有指導作用。18F-FDG PET/CT在診斷M分期方面具有一次性成像的優勢，但可能過低診斷一些小的腦轉移灶，需要進一步行顱腦增強磁共振檢查。