體素內(nèi)非相干彌散加權(quán)成像對肝癌與肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生的鑒別診斷價(jià)值

王旭麗，馮友紅，穆玉娟

南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院影像科，江蘇 南通 226600

肝癌與肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生（hepatic focal nodular hyperplasia，hFNH）的臨床表現(xiàn)及形態(tài)學(xué)特征具有一定的重疊性，但兩者預(yù)后差異巨大，因此鑒別診斷十分重要[1]。常規(guī)影像學(xué)檢查通過回聲、密度或信號(hào)的差異，可以對兩者進(jìn)行初步鑒別，也有研究通過動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描對兩者進(jìn)行鑒別，但鑒別診斷的準(zhǔn)確率不高，客觀性不強(qiáng)[2]。彌散加權(quán)成像（diffusion-weighted imaging，DWI）可以反映組織內(nèi)水分子運(yùn)動(dòng)情況，從而間接反映病變的組織學(xué)特點(diǎn)。體素內(nèi)非相干彌散加權(quán)成像（intravoxel incoherent motion diffusion-weighted imaging，IVIMDWI）可以在一個(gè)回波點(diǎn)信號(hào)的采集過程中通過雙指數(shù)模式分別獲得組織擴(kuò)散及微血管灌注的相關(guān)參數(shù)指標(biāo)，可以更精確地展示病變特征[3]。本研究分析了IVIM-DWI對肝癌與hFNH的鑒別診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年5月至2017年5月于南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院診治的肝癌患者和hFNH患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)術(shù)后病理或穿刺細(xì)胞學(xué)檢查確診為肝癌或hFNH；②單發(fā)病灶；③未行手術(shù)治療和放化療；④有肝臟磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）平掃、增強(qiáng)掃描和IVIM-DWI檢查結(jié)果；⑤臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有腹部手術(shù)史；②有先天畸形；③有急性感染；④有嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全及凝血功能障礙。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入53例肝癌患者（肝癌組）和35例hFNH患者（hFNH組）。肝癌組53例患者中，男35例，女18例；年齡為35～78歲，平均年齡為（55.8±9.4）歲。hFNH組35例患者中，男18例，女17例；年齡為33～75歲，平均年齡為（53.1±11.6）歲。兩組患者的年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 MRI檢查方法與圖像分析

檢查前禁飲食6 h，囑患者去除金屬異物并進(jìn)行呼吸、屏氣訓(xùn)練。MRI檢查設(shè)備選擇美國GE HD750 3.0 T超導(dǎo)磁共振成像系統(tǒng)，8通道體部相控陣線圈，呼吸門控。患者取仰臥位，頭先進(jìn)，雙手交叉上舉，定位點(diǎn)選擇前正中線劍突處。常規(guī)掃描序列包括T1加權(quán)像、T2加權(quán)像及脂肪抑制T2WI加權(quán)像，掃描方位包括橫斷位及冠狀位，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描選擇LAVA序列。DWI成像采用EPI序列，先取b值為0，后取b值為800 s/mm2，重復(fù)時(shí)間（repetition time，TR）/回波時(shí)間（echo time，TE）=6000 ms/57.9 ms，掃描矩陣=128×160，層厚/層間距=5 mm/1 mm，激勵(lì)次數(shù)（number of excitation，NEX）=4。多b值DWI掃描參數(shù)同上，b值選擇0、20、50、100、200、400、600、800、1200 s/mm2。

采用Function-ADC軟件分析常規(guī)DWI圖像，重建表觀彌散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）圖，測量感興趣區(qū)ADC值。采用Function-MADC軟件分析多b值DWI圖像，重建D圖、D*圖及f圖，測量感興趣區(qū)D值、D*值及f值。感興趣區(qū)的選擇參照平掃及LAVA序列動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，定位于肝癌及hFNH病灶的實(shí)質(zhì)部分，范圍為150 mm2，測量3次，取平均值。

1.3 觀察指標(biāo)

比較肝癌與hFNH的MRI圖像特征，重點(diǎn)分析兩組患者ADC值、D值、D*值及f值的差異。觀察受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，比較ADC值、D值、D*值、f值診斷肝癌和hFNH的曲線下面積、最佳閾值、靈敏度、特異度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MRI圖像特征的比較

肝癌組患者有肝硬化的比例為50.94%（27/53），明顯高于hFNH組的20.00%（7/35），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.513，P=0.004）。肝癌組患者有中心瘢痕的比例為24.53%（13/53），明顯低于hFNH組的57.14%（20/35），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.567，P=0.002）。肝癌組患者與hFNH組患者的病灶直徑、有包膜的比例分別為（4.1±1.4）cm、54.72%（29/53）和（4.5±1.8）cm、48.57%（17/35），兩組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 ADC值、D值、D＊值、f值的比較

肝癌組患者的ADC值、D值、D*值、f值均明顯低于hFNH組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者的ADC值、D值、D*值、f值比較（±s）

表1 兩組患者的ADC值、D值、D*值、f值比較（±s）

組別肝癌組（n=53）hFNH組（n=35）t值P值1.19±0.420.98±0.3422.65±9.35 1.64±0.71 3.735 0.000 1.53±0.66 5.132 0.000 35.66±14.61 62.54±27.55 5.958 0.000 30.68±13.99 3.231 0.002 ADC值（×10-3mm2/s）D值（×10-3mm2/s）D*值f值（%）（×10-3mm2/s）

2.3 ADC值、D值、D＊值、f值對肝癌和hFNH的診斷效能

D值診斷肝癌和hFNH的靈敏度及特異度最高，曲線下面積最大，其最佳閾值為1.06×10-3mm2/s；其次為ADC值，f值的診斷效能最低。（圖1、表2）

3 討論

肝癌與hFNH均為肝臟常見的占位性病變，雖然兩者常規(guī)影像學(xué)特征具有一定的差異，如肝硬化、強(qiáng)化特征等，但兩者部分形態(tài)學(xué)特征具有重疊，鑒別診斷具有一定的難度[4]。DWI通過對水分子運(yùn)動(dòng)情況的檢測反映病變特征，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腹部實(shí)質(zhì)臟器及男女性盆腔病變的鑒別診斷中具有重要的作用。以往研究顯示，DWI成像及圖像后處理獲得的ADC值對肝癌及hFNH的鑒別診斷價(jià)值較高[5]。但近年研究顯示，由于DWI圖像中組織間毛細(xì)血管極為豐富，部分微循環(huán)血流緩慢，血液中水分子雜亂無章的運(yùn)動(dòng)會(huì)影響DWI信號(hào)，測量值無法真實(shí)地反映肝癌及hFNH的彌散受限、微循環(huán)灌注信息[6]。

圖1 ADC值、D值、D*值、f值診斷肝癌與hFNH的ROC曲線

表2 ADC值、D值、D*值、f值對肝癌與hFNH的診斷效能

IVIM-DWI由Le Bihan等[7]在1986年提出，通過雙指數(shù)模式成像，可以同時(shí)反映組織內(nèi)水分子運(yùn)動(dòng)及微循環(huán)灌注情況。通過多b值DWI掃描，可以將擴(kuò)散及灌注信息進(jìn)行區(qū)分，從而得到其相關(guān)參數(shù)值。一般認(rèn)為4～10個(gè)b值可以獲得IVIMDWI參數(shù)。與單指數(shù)模式DWI比較，IVIM-DWI采取多b值測量，獲得的D值、D*值及f值更精確，對病變的診斷及鑒別診斷價(jià)值更高[8]。以往研究顯示，肝硬化患者組織內(nèi)血流灌注效應(yīng)降低，引起D值、D*值及f值減小。在胰腺占位性病變的鑒別診斷中，IVIM-DWI相關(guān)參數(shù)D值、D*值及f值均存在明顯差異，且D*值及f值的鑒別價(jià)值更高[9]。本研究中，肝癌組患者的ADC值、D值、D*值及f值均明顯低于hFNH組患者，提示通過對DWI及IVIMDWI相關(guān)參數(shù)的測量可以鑒別肝癌和hFNH，這與其他研究結(jié)果一致[10]。D值可反映水分子擴(kuò)散受限情況，主要與細(xì)胞緊密程度、細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)及細(xì)胞間隙的大小有關(guān)。肝癌細(xì)胞體積小，細(xì)胞核與細(xì)胞質(zhì)的比值高，細(xì)胞密集，間隙小，水分子擴(kuò)散明顯受限，因此其D值明顯減小[11]。而hFNH內(nèi)主要包括正常肝細(xì)胞、庫普弗細(xì)胞、纖維組織及小膽管，細(xì)胞含水量及間隙大于肝癌，因此其D值減小程度明顯低于肝癌。D*值及f值可以反映組織內(nèi)毛細(xì)血管灌注情況。D*值與毛細(xì)血管長度及血流速度有關(guān)，而f值則與毛細(xì)血管容量有關(guān)。肝癌內(nèi)腫瘤新生血管內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)育不良，血管基底膜薄而殘缺，其內(nèi)血流速度慢，導(dǎo)致D*值及f值減小。本研究通過ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，D值診斷肝癌與hFNH的靈敏度及特異度最高，曲線下面積最大，高于常規(guī)DWI的參數(shù)ADC值，因此，IVIM-DWI對肝癌與hFNH的鑒別診斷價(jià)值更大。在臨床工作中，對于IVIM-DWI高信號(hào)的肝臟局灶性病變，需常規(guī)測量其相關(guān)D值，當(dāng)D值為1.06×10-3mm2/s時(shí)，應(yīng)該首先考慮肝癌，并進(jìn)行相關(guān)腫瘤標(biāo)志物檢測，做好診斷和鑒別診斷以選擇合理的治療方案。綜上所述，IVIM-DWI可以精確地反映肝癌及hFNH的水分子擴(kuò)散受限程度及組織灌注情況，通過測量D值、D*值及f值，可以鑒別診斷肝癌及hFNH，其中D值的診斷效能最高。