三氧化二砷聯合經導管動脈栓塞化療對中晚期原發性肝細胞癌的影響

王麗萍，蘇秉忠

內蒙古醫科大學附屬醫院消化內科，呼和浩特 010050

原發性肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是中國常見的消化系統惡性腫瘤，其發病率和病死率均較高，且近年來呈逐漸上升的趨勢[1]。HCC起病隱匿，早期癥狀無明顯特異性，大部分患者確診時已是中晚期，失去了根治性手術切除的機會。經導管動脈栓塞化療（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）成為了目前非手術治療中晚期HCC的首選方式[2]。但單純采用TACE治療HCC常會導致腫瘤殘存，遠期療效不甚理想。腫瘤殘存、血管內皮細胞生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）及其介導的新生血管是TACE療效的主要影響因素[3]。有研究發現，中藥砒霜的主要成分為三氧化二砷，分子式為As2O3，其可抑制腫瘤血管的新生，對肝實質的損傷較小，且已在體外實驗中得到證實[4]。本研究選取66例中晚期HCC患者作為研究對象，比較兩組患者的治療效果，分析三氧化二砷聯合TACE對HCC的影響，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2015年1月至2016年7月內蒙古醫科大學附屬醫院收治的66例中晚期HCC患者作為研究對象。納入標準：①所有患者均經影像學檢查、組織病理學檢查、細胞學檢查確診為HCC；②均為初治患者；③符合巴塞羅那分期中晚期分期標準[5]；④肝功能Child-Pugh分級為A級或者是B級；⑤術前1個月內未接受過放化療；⑥具有TACE術指征；⑦卡式功能狀態評分≥60分；⑧預計生存期≥3個月。排除標準：①合并可能影響本研究的其他嚴重疾病；②合并精神類疾病；③Child-Pugh分級為C級；④對砷劑過敏。采用隨機數字表法將患者隨機分為觀察組和對照組，每組33例。對照組患者單獨采用TACE進行治療，觀察組患者采用三氧化二砷聯合TACE進行治療。兩組患者的基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審批通過，患者及家屬均對本研究知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組患者的基線資料

1.2 治療方法

對照組：采用Seldinger穿刺技術經股動脈穿刺成功后，經導絲置入導管，于電視直觀監測下采用RH導管或者Cobra導管選擇性地行肝固有動脈插管，并行常規數字減影血管造影（digital substraction angiography，DSA），分析造影圖像，了解腫瘤供血特點，判斷有無肝內外動脈變異、有無門靜脈瘤栓，并根據腫瘤染色情況，判斷是否有肝外寄生血管供血的可能，以明確腫瘤的供血來源。根據腫瘤直徑、腫瘤供血血管數目及患者的全身狀況經導管緩慢藥物灌注，必要時可借助超滑導絲行超選擇插管，盡可能地將導管尖置入腫瘤的供血動脈，序貫注入 5-氟尿嘧啶 750 mg/m2、順鉑 60 mg/m2，緩慢灌注，時間≥25 min；并采用吡柔比星20 mg/m2+超液化碘油10 ml混懸乳劑緩慢注入供血動脈。觀察組在TACE的基礎上聯合三氧化二砷進行治療，具體方法：術后次日予以三氧化二砷注射液7～8 mg/m2，加入5%葡萄糖溶液500 ml靜脈滴注，每天1次，連續用藥14天為1個療程，間歇2周后重復下一個療程。兩組患者均治療3個療程后評價療效。兩組患者術后均常規給予止吐、補液、抗感染、護肝等對癥處理。

1.3 觀察指標

根據改良RECIST療效評價標準[6]評價兩組患者的近期療效：完全緩解（CR），所有目標病灶動脈期增強顯影均消失；部分緩解（PR），目標病灶（動脈期增強顯影）的直徑總和縮小≥30%；穩定（SD），目標病灶（動脈期增強顯影）的直徑總和縮小未達PR或增加未達疾病進展（PD）；PD，目標病灶（動脈期增強顯影）的直徑總和增加≥20%或出現新病灶。治療總有效率=（CR+PR）例數/總例數×100%。

于治療前及術后5天抽取兩組患者的清晨空腹外周靜脈血5 ml，離心速度3000 r/min，離心時間為10min，檢測兩組患者的血清CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、CD8+T淋巴細胞水平及VEGF、甲胎蛋白（alpha-fetal protein，AFP）水平。統計兩組患者治療期間出現的不良反應。

1.4 隨訪

觀察兩組患者的2年生存情況。對全部患者均隨訪2年，隨訪截止日期為2018年7月；隨訪方式為電話、微信、定期門診復查等。生存時間是指從患者化療開始至死亡或末次隨訪的時間，以月進行計算。

1.5 統計學方法

采用SPSS 21.0軟件對數據進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數或率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，組間比較采用Log-rank檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效的比較

治療后，觀察組患者的治療總有效率為75.76%（25/33），高于對照組患者的51.52%（17/33），差異有統計學意義（χ2=4.190，P＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者的臨床療效

2.2 AFP、VEGF水平的比較

治療前，兩組患者的AFP、VEGF水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，觀察組患者的AFP、VEGF水平均低于本組治療前，而對照組患者的AFP水平高于本組治療前，VEGF水平低于本組治療前，差異均有統計學意義（P＜0.05）。治療后，觀察組患者的AFP、VEGF水平均低于對照組患者，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表3）

表3 兩組患者治療前后AFP、VEGF水平的比較（±s）

表3 兩組患者治療前后AFP、VEGF水平的比較（±s）

注：a與本組治療前比較，P＜0.05；b與治療后對照組比較，P＜0.05

指標AFP（ng/ml）VEGF（pg/ml）治療前治療后治療前治療后281.4±70.3 231.4±70.4a b 511.4±180.3 321.4±120.4a b 282.7±70.5 322.6±70.5a 522.2±190.5 392.2±110.5a時間 觀察組（n=33） 對照組（n=33）

2.3 免疫學指標的比較

治療前，兩組患者的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，對照組患者的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均低于本組治療前，CD8+水平高于本組治療前，差異均有統計學意義（P＜0.05）；而觀察組患者的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平雖有所變化，但與治療前比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，觀察組患者的 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均高于對照組患者，CD8+水平低于對照組患者，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表4）

表4 兩組患者治療前后免疫學指標的比較（±s）

表4 兩組患者治療前后免疫學指標的比較（±s）

注：a與本組治療前比較，P＜0.05；b與治療后對照組比較，P＜0.05

指標 時間 觀察組（n=33） 對照組（n=33）CD3+（%）CD4+（%）CD8+（%）CD4+/CD8+治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后68.9±6.1 67.5±6.9b 41.5±4.6 40.6±4.7b 14.4±5.1 14.6±5.6b 2.9±0.2 2.8±0.3b 69.9±6.2 55.3±6.9a 41.3±4.5 36.3±4.5a 14.3±5.0 17.6±5.6a 2.9±0.3 2.2±0.2a

2.4 不良反應發生情況的比較

兩組患者血液學方面（包括血紅蛋白減少、白細胞減少、血小板減少）、肝臟方面（堿性磷酸酶升高、總膽紅素升高）的不良反應均以1～2級為主；其中，在肝臟不良反應方面，僅觀察組出現1例3級堿性磷酸酶升高。兩組患者腎臟方面（肌酐升高、血尿素氮升高）的不良反應以1級為主。兩組患者血液學不良反應（包括血紅蛋白減少、白細胞減少、血小板減少）、肝臟不良反應（堿性磷酸酶升高、總膽紅素升高）、惡心嘔吐、腹痛腹瀉、腎臟不良反應（肌酐升高、血尿素氮升高）的發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。（表5）

表5 兩組患者的不良反應發生情況[n（%）]

2.5 生存情況的比較

觀察組患者的中位生存時間為11.9個月（95%CI：7.51～16.29），2年累積生存率為33.3%；對照組患者的中位生存時間為9.7個月（95%CI：8.58～10.86），2年累積生存率為9.1%。觀察組患者的2年累積生存率高于對照組患者，差異有統計學意義（χ2=5.697，P＜0.05）。（圖1）

圖1 觀察組（n=33）和對照組（n=33）患者的生存曲線

3 討論

HCC是中國常見的消化系統惡性腫瘤，早期癥狀隱匿，病死率極高，且多數HCC患者發現時已是中晚期，失去了根治性切除手術的最佳時機。TACE具有不良反應少、對機體的創傷小等優點，是目前治療中晚期HCC常用的非手術介入治療方案。TACE通過導管注入化療藥物，可有效地阻斷腫瘤供血，發揮抗腫瘤的作用，短期療效較好。但有研究發現，單純應用TACE治療的有效率為30%～40%[7]。且栓塞后腫瘤組織缺氧壞死會引起VEGF水平升高，誘發腫瘤新血管生成，腫瘤易復發和轉移，遠期療效并不顯著。有研究顯示，TACE聯合其他方式治療中晚期HCC的療效優于單一介入治療[8]。對中晚期HCC患者術后予以局部輔助化療藥物治療可以有效地抑制復發與轉移。但是關于在TACE的基礎上聯合三氧化二砷治療中晚期HCC是否在肝功能不全、增加機體免疫應激反應、促進腫瘤細胞增殖分化等方面具有疊加作用，還需臨床進一步研究證實。

三氧化二砷從中藥砒霜中提取而來，既往關于三氧化二砷的研究更多地集中于其促進腫瘤細胞的分化及凋亡方面。之后有研究報道，三氧化二砷能夠發揮抑制惡性腫瘤生長的作用，尤其是對人肝癌細胞的增殖具有抑制作用，而TACE聯合三氧化二砷對中晚期HCC的治療具有協同作用，使各自的療效發揮至最大化[8-9]。本研究結果顯示，觀察組患者的治療總有效率高于對照組患者（P＜0.05），表明TACE聯合三氧化二砷治療中晚期HCC的臨床效果較好。項穎和黃鳳鳴[10]將三氧化二砷用于16例中晚期HCC的治療中，其有效率較高，與本研究報道一致。

反復動脈栓塞可能會引起正常肝臟組織誤栓，也會促進腫瘤組織側枝循環的建立，大大增加了再次栓塞的治療難度，同時使得肝臟內腫瘤組織缺血、缺氧，誘導VEGF高表達。VEGF是一種作用較強的促血管生成因子，能夠增加微血管的通透性，為腫瘤血管的生成和腫瘤的復發、轉移創造條件。有研究發現，腫瘤患者的血清VEGF水平高于正常人群[11]。血清VEGF高表達與TACE遠期復發、血管侵犯等預后密切相關，其表達水平越高，預示著患者TACE的療效和預后越差。本研究中，治療前，兩組患者的VEGF水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，觀察組患者的VEGF水平低于對照組患者（P＜0.05），表明TACE聯合三氧化二砷治療中晚期HCC能夠降低VEGF的表達水平，抑制腫瘤新生血管的形成，消除病灶生長所需的營養條件。AFP是HCC的特異性腫瘤標志物，AFP的高低可作為病灶活躍程度或各種治療方式實施效果的隨訪觀察指標。AFP大幅度下降表示治療有效，若其表達水平降低后再次升高，則往往預示著有復發、遠處轉移的可能。本研究結果顯示，治療后，觀察組患者的AFP水平低于對照組患者（P＜0.05），提示TACE聯合三氧化二砷治療HCC的療效優于單純TACE治療。

研究表明，HCC患者單純使用TACE治療會出現反復動脈栓塞，這務必會對患者的免疫功能造成一定的影響，而細胞免疫在抗腫瘤機制中具有重要的作用，這也是單純采用TACE治療中晚期HCC的遠期療效欠佳的一個重要原因。本研究采用 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+等免疫指標，以期探討TACE聯合三氧化二砷是否能夠減輕反復動脈栓塞的免疫損傷，結果發現，治療后，對照組患者的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均低于本組治療前，CD8+水平高于本組治療前（P＜0.05）；而治療前后，觀察組患者的 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、CD8+水平變化不顯著，患者的細胞免疫功能仍然維持在一個較高的狀態。治療后，觀察組患者的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均高于對照組患者，CD8+水平低于對照組患者（P＜0.05）。與相關研究結果一致，這些免疫指標的高表達有利于抑制腫瘤細胞的增殖，從而控制腫瘤的進展、侵襲和轉移[12]。本研究對全部患者均隨訪2年，觀察組患者的2年累積生存率高于對照組患者（P＜0.05），表明TACE聯合三氧化二砷能夠更加有效地抑制HCC的進展，延長患者的生存時間。尹衛華等[13]研究表明，在適形放療中靜脈滴注小劑量的三氧化二砷能夠延長HCC患者的生存時間，且治療后患者的不良反應較少。本研究中，兩組患者血液學不良反應、肝臟不良反應、惡心嘔吐、腹痛腹瀉、腎臟不良反應的發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），說明TACE聯合三氧化二砷治療中晚期HCC，既能夠保證療效的持續性，又不會增加不良反應，值得臨床推廣應用。

綜上所述，三氧化二砷聯合TACE治療中晚期HCC具有較好的臨床療效，可以減輕單純TACE治療對中晚期HCC患者免疫功能的損傷，且不會增加不良反應，其作用機制可能與三氧化二砷誘導細胞凋亡，降低AFP、VEGF水平有關。本研究仍存在一定的不足之處，由于入選病例數較少，本研究缺少更為長期的生存資料，相關研究仍需大樣本進一步佐證。