宮頸腺癌患者單純放療與同步放化療生存情況的比較及其預后因素分析

范治軍，高翠嫻，徐曉穎#

1大連醫科大學附屬第二醫院腫瘤放療科，遼寧 大連 116023

2大連市婦幼保健院婦科，遼寧 大連 116033

宮頸癌的發病率和病死率均居女性惡性腫瘤的第4位，近年來，宮頸腺癌的發病率逐年升高，且呈年輕化趨勢[1-2]。早期宮頸腺癌主要采用廣泛性子宮切除術和盆腔淋巴結清掃術進行治療，但隨著疾病進展，單純手術治療已經無法滿足控制疾病進展、提高生存質量的需求[3]。由于身體機能衰退、腫瘤范圍大，中晚期宮頸腺癌患者行手術治療的風險較大，因此，臨床逐漸采用放療、化療或聯合治療的方法對該類患者進行治療[4]。已有研究表明，同步放化療治療宮頸腺癌的療效優于單純放療，可以明顯提高患者的總生存率[5]。但也有研究表明，同步放化療不僅不能提高宮頸腺癌患者的生存率，甚至會降低患者的生存率[6]。目前，單純放療、同步放化療治療后中晚期宮頸腺癌的預后情況及影響預后的因素尚未明確。因此，本研究對接受單純放療和同步放化療的中晚期宮頸腺癌患者的生存情況進行比較，并進一步分析其預后影響因素，旨在為臨床治療中晚期宮頸腺癌提供理論參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2001年1月至2012年9月于大連醫科大學附屬第二醫院和大連市婦幼保健院接受治療的宮頸腺癌患者的病歷資料。納入標準：①經病理學檢查確診為宮頸腺癌；②臨床分期參照國際婦產科聯盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO）2009年宮頸癌臨床分期標準[7]，并由病理科副主任醫師以上職稱的2名醫師明確為ⅡB～ⅣA期；③肝腎功能正常；④無手術和放化療史；⑤無其他腫瘤疾病史；⑥病歷資料完整。排除標準：①有嚴重的高血壓、冠心病及肺慢性間質性病變；②有腦疝、昏迷或嚴重感染；③伴有免疫系統疾病或活動性出血等疾病。根據納入及排除標準，本研究共納入123例宮頸腺癌患者，年齡為25～81歲，平均（40.3±7.2）歲；ⅡB期79例，ⅢA期3例，ⅢB期31例，ⅣA期10例。根據治療方法不同將患者分為單純放療組54例和同步放化療組69例。

1.2 治療方法

所有患者的治療均依據FIGO婦科惡性腫瘤診治指南[8]中推薦的治療原則和方法。單純放療組患者采用盆腔外照射+腔內近距離照射法。具體方法：盆腔外照射的照射源為60Co，每天1次，每次1.8～2.0 Gy，每周5次，盆腔中心總劑量為45.0～50.0 Gy；腔內近距離照射法采用高劑量率方案以放射源192Ir陰道盒后裝放療，A點總劑量為36.0～42.0 Gy，每次6.0～7.0 Gy，每周1次，共6次。同步放化療組患者在單純放療組治療的基礎上給予同步化療。具體化療方案：第1天，順鉑40 mg/m2，靜脈滴注；第1～4天，5-氟尿嘧啶200 mg/m2，靜脈滴注；每3～4周為1個治療周期，共進行4個周期治療。或單純順鉑40 mg/m2，靜脈滴注，每周1次，共治療4周。

1.3 隨訪方法

采用電話或門診的方式對所有患者進行為期5年的隨訪。首次隨訪時間為治療結束3個月后，第1～2年每3個月隨訪1次，第3～5年每6個月隨訪1次。隨訪的終點事件為患者自入選時間起至隨訪期間發生不良預后事件。不良預后事件包括患者宮頸癌局部復發、出現其他器官轉移、由宮頸癌及其并發癥導致的死亡。原始資料參照患者入院記錄、治療記錄和病理記錄，并將末次隨訪記錄作為隨訪結果，記錄患者發生不良預后的例數、發生時間、發病年齡、病理學分級、腫瘤位置、盆腔淋巴結轉移。刪失定義為患者失訪、拒絕訪問、死于其他與本研究無關的原因。

1.4 統計學分析

采用SPSS 19.0統計軟件對數據進行分析。計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗；采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，生存情況組間比較采用Log-rank檢驗。對宮頸腺癌患者預后的影響因素進行單因素分析，將單因素分析中有意義（P＜0.25）的因素納入Cox比例風險回歸模型進行多因素分析。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床特征的比較

兩組患者的年齡、分娩次數、腫瘤生長類型比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者的病理分級、FIGO分期、腫瘤直徑、宮旁浸潤情況、盆腔淋巴結轉移情況比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表1）

表1 兩組患者臨床特征的比較

2.2 生存情況的比較

截至隨訪結束，123例宮頸腺癌患者中，5例患者失訪，其中單純放療組失訪2例，同步放化療組失訪3例；65例患者生存，其中單純放療組生存24例，同步放化療組生存41例。Log-rank檢驗結果顯示：同步放化療組患者的生存情況優于單純放療組，差異有統計學意義（χ2=3.974，P=0.046）。（圖1）

圖1 單純放療組（n=54）和同步放化療組（n=69）患者的生存曲線

2.3 宮頸腺癌患者預后影響因素的單因素分析

單因素分析結果顯示：不同病理分級、FIGO分期、腫瘤直徑、宮旁浸潤和盆腔淋巴結轉移情況宮頸腺癌患者的5年總生存率比較，差異均有統計學意義（P＜0.01）；不同年齡、分娩次數、腫瘤生長類型宮頸腺癌患者的5年總生存率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。（表2）

表2 123例宮頸腺癌患者預后影響因素的單因素分析

2.4 宮頸腺癌患者預后影響因素的多因素分析

將單因素分析中有意義的因素納入多因素Cox回歸分析，采用后退法，結果顯示：病理分級為Ⅱ～Ⅲ級、FIGO分期為ⅢA～ⅣA期、腫瘤直徑＞4 cm、有宮旁浸潤、有盆腔淋巴結轉移均是影響宮頸腺癌患者預后的獨立危險因素（P＜0.05）。其中病理分級為Ⅱ、Ⅲ級的宮頸腺癌患者治療后5年死亡的相對危險度分別是病理分級為Ⅰ級患者的2.68、4.43倍；FIGO分期為ⅢA、ⅢB、ⅣA期的宮頸腺癌患者治療后5年死亡的相對危險度分別是FIGO分期為ⅡB期的患者的3.34、14.18、28.02倍；腫瘤直徑＞4 cm的宮頸腺癌患者治療后5年死亡的相對危險度是腫瘤直徑≤4 cm患者的3.68倍；有宮旁浸潤的宮頸腺癌患者治療后5年死亡的相對危險度是無宮旁浸潤患者的5.55倍；有盆腔淋巴結轉移的宮頸腺癌患者治療后5年死亡的相對危險度是無盆腔淋巴結轉移患者的7.07倍。（表3）

表3 123例宮頸腺癌患者預后影響因素的多因素分析

3 討論

宮頸腺癌是一種惡性腫瘤，近年來其發病率逐年升高。相關研究表明，宮頸腺癌的發生與多種因素有關，如人類乳頭狀瘤病毒（human papilloma virus，HPV）16、HPV18感染[9]，口服避孕藥等[10]。宮頸腺癌的生物學行為較為獨特，易發生宮旁浸潤和深肌層浸潤，常導致腫瘤已浸潤形成桶形宮頸時才被發現和確診，因此多數患者確診時已為中晚期[11-12]。腺癌多為內生型，易侵犯間質、血管和淋巴管，故常發生盆腔和遠處淋巴結轉移[13]。以往臨床治療腺癌多參照鱗癌的治療方案，采用放療和（或）化療，但臨床療效一般，患者預后較差。為了比較中晚期腺癌患者接受單純放療或同步放化療的生存情況并進一步分析影響預后的相關因素，本研究對123例中晚期宮頸腺癌患者的病歷資料進行回顧性分析。

復發和轉移等不良預后是導致宮頸腺癌患者并發嚴重感染和消耗性疾病的重要因素[14]。Hanawa等[15]研究發現，宮頸腺癌患者接受以順鉑為基礎的小劑量同步放化療的5年生存率高于單純接受放療的患者，說明同步放化療對宮頸腺癌可能有效，這與杜俊瑤等[16]研究結果相似。本研究對所有患者的生存數據進行分析發現，同步放化療組患者的生存情況優于單純放療組（P＜0.05），與上述研究結果一致。目前，國內外學者多推薦對宮頸腺癌使用以順鉑為基礎的化療方案，因為順鉑作為細胞周期非特異性抗腫瘤藥物，對多種腫瘤細胞的抑制作用明顯，尤其對G1期細胞較敏感，單獨應用時的有效率可達25%～50%，且很少有交叉耐藥現象出現[17]。因此，對于局部晚期宮頸癌患者，應用順鉑化療方案治療，可以明顯減少局部復發和遠處復發，提高患者的總體生存率。

影響宮頸腺癌預后的因素較多，因此，在臨床工作中面對具有不同危險因素和基礎情況的患者時，要綜合考慮患者個體差異和腫瘤相關組織學資料而擬定合理治療方案。相關研究表明，臨床分期、深層浸潤情況和淋巴結轉移情況等是影響宮頸癌患者預后的危險因素[18]。本研究結果顯示，病理分級為Ⅱ～Ⅲ級、FIGO分期為ⅢA～ⅣA期、腫瘤直徑＞4 cm、有宮旁浸潤、有盆腔淋巴結轉移均與宮頸腺癌患者的預后有關，與上述研究結果類似。但也有研究表明，年齡、體重指數、手術方式、病理類型、病理分級與宮頸癌患者的預后無關[19]，這與本研究結果所示病理分級為Ⅱ～Ⅲ級與宮頸腺癌患者的預后有關存在差異，這可能與樣本量大小和統計學方法的不同有關。此外，本研究進行的多因素分析結果顯示，病理分級為Ⅱ～Ⅲ級、FIGO分期為ⅢA～ⅣA期、腫瘤直徑＞4 cm、有宮旁浸潤、有盆腔淋巴結轉移是影響宮頸腺癌患者預后的獨立危險因素。以上研究結果提示，對于具有危險因素的患者，應當提高警惕，及早根據患者情況擬定個體化治療方案，積極干預危險因素。本研究也存在一些不足：①本研究為回顧性研究，由于患者的年齡、身體狀況和對治療的反應程度不同而存在偏倚，因此，對中晚期宮頸腺癌患者而言，本研究的結果以及同步放化療方案的選擇仍需要進行多中心、大樣本、前瞻性的研究來證實；②本研究未將腺鱗癌患者單獨分組，由于腺鱗癌分化差、增殖快，預后較腺癌存在差異，因此可能對結果造成一定影響，故需要擴大樣本量，將腺鱗癌患者的相關資料納入數據庫中進一步評估。綜上所述，中晚期宮頸腺癌患者接受同步放化療治療的預后優于接受單純放療者，病理分級為Ⅱ～Ⅲ級、FIGO分期為ⅢA～ⅣA期、腫瘤直徑＞4 cm、有宮旁浸潤、有盆腔淋巴結轉移均是宮頸腺癌患者預后的獨立危險因素。因此，臨床治療中，需要臨床醫師采取個體化治療方案。