腹腔鏡前列腺癌根治術治療局限性前列腺癌的效果研究

姜豐澤，王梁，戴志紅，沈辰，王琦，劉志宇

1大連市婦女兒童醫療中心泌尿外科，遼寧 大連 116000

2大連醫科大學附屬第二醫院泌尿外科，遼寧 大連 116000

前列腺癌是起源于前列腺上皮的惡性腫瘤，是男性生殖系統最常見的腫瘤，多見于55歲以上的男性[1]。隨著人口老齡化、生活飲食習慣的改變，中國前列腺癌的發病率逐年上升，嚴重威脅老年男性的生命健康[2-3]。前列腺癌的早期發現與治療，可以顯著提高治療效果與患者的生存率。隨著檢驗技術的不斷發展，越來越多的早期前列腺癌患者被發現[4]，早期局限性前列腺癌的主要治療方法為手術治療。本研究通過回顧性分析腹腔鏡前列腺癌根治術與傳統的開腹經恥骨后前列腺癌根治術的相關手術指標、術后并發癥、國際前列腺癥狀評分（international prostate symptom score，IPSS）、術后尿控率及生化復發率，研究腹腔鏡手術的臨床治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年1月至2017年3月于大連醫科大學附屬第二醫院接受手術治療的前列腺癌患者的臨床資料。納入標準：①病理檢查確診為前列腺癌；②臨床分期為cT1～cT2期；③預期生存期超過10年；④影像學檢查及全身骨掃描均未發現遠處轉移；⑤臨床資料完整。排除標準：①接受放療、化療或內分泌治療；②有其他器官惡性腫瘤；③有嚴重的肝腎功能不全。根據納入、排除標準，共納入86例早期局限性前列腺癌患者。根據手術方式不同，分為腹腔鏡組（腹腔鏡前列腺癌根治術）48例和開腹組（傳統的開腹經恥骨后前列腺癌根治術）38例。腹腔鏡組48例患者中cT1期28例，cT2期20例；開腹組38例患者中cT1期22例，cT2期16例。兩組患者的年齡、體重指數（body mass index，BMI）、前列腺體積、Gleason評分、術前前列腺特異性抗原（prostate specific antigen，PSA）水平、臨床分期比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1 兩組患者的臨床特征（±s）

表1 兩組患者的臨床特征（±s）

縮略語：BMI=體重指數；PSA=前列腺特異性抗原

臨床特征年齡（歲）BMI（kg/m2）前列腺體積（ml）Gleason評分術前 PSA（ng/ml）腹腔鏡組（n=48）65.47±6.23 23.08±3.76 33.62±11.18 5.96±1.02 35.78±10.12開腹組（n=38）64.19±7.01 23.24±3.54 36.94±10.53 6.34±0.97 37.43±11.74

1.2 手術方法

兩組患者均行氣管插管全身麻醉，待麻醉生效后常規消毒鋪單。腹腔鏡組：患者取頭高腳低仰臥位，于臍下做1個長約2 cm的切口，鈍性分離腹膜外間隙后置入氣囊，充氣約800 ml后擴張分離腹膜外間隙，置入套管后形成人工氣腹，保持氣壓約為 13 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），清理盆腔淋巴結并送病理檢查，分離膀胱前間隙后切開兩側盆筋膜，切斷恥骨前列腺韌帶，縫扎恥骨后陰莖背深血管復合體后切開膀胱頸前壁及后壁，分離后切斷兩側輸精管，提起精囊，處理前列腺血管束后暴露前列腺，剪斷尿道前壁及后壁。將游離的前列腺裝袋，重建膀胱頸后吻合膀胱及殘余尿道。開腹組：患者仰臥位，于臍下至恥骨上做縱行手術切口，分離腹直肌后切開腹橫筋膜，清理盆腔淋巴結并送病理檢查。切斷恥骨前列腺韌帶后縫扎恥骨后陰莖背深血管復合體，剪斷尿道前壁及后壁，游離精囊，切開膀胱頸前壁，橫斷膀胱后壁，游離前列腺裝袋，重建膀胱頸后吻合膀胱及殘余尿道。兩組患者術后均使用抗生素，保持引流管及導尿管暢通，視具體情況拔出腹腔引流管及導尿管。

1.3 觀察指標

比較兩組患者的手術時間、術中出血量、切緣陽性率、尿管留置時間、術后首次通氣時間、術后住院時間、術后住院期間并發癥（切口感染、尿失禁、膀胱痙攣、吻合口瘺、膀胱頸狹窄、盆腔感染）的發生情況、手術前后（術前及術后1個月）IPSS[5]、術后1年尿控率及生化復發率。尿控正常：術后1年不再使用尿墊。生化復發：術后1年血清PSA水平連續兩次大于0.2 ng/ml。隨訪時間為1年，采用門診復診或電話回訪的方式，記錄患者術后1個月IPSS、PSA水平及尿控情況；每3個月門診復查血清PSA，如果PSA升高則每月復查PSA。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0統計學軟件分析數據。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 圍手術期指標的比較

腹腔鏡組患者的術中出血量為（563.45±114.58）ml，明顯少于開腹組的（849.32±150.94）ml，差異有統計學意義（t=9.986，P＜0.01）；腹腔鏡組患者術后首次通氣時間、術后住院時間分別為（2.13±0.47）d、（10.17±2.46）d，均明顯短于開腹組的（3.74±0.59）d、（14.37±3.89）d，差異均有統計學意義（t=14.090、6.101，P＜0.01）；腹腔鏡組患者與開腹組患者的手術時間、尿管留置時間分別為（246.48±73.35）min、（21.43±5.76）d和（234.76±56.22）min、（20.37±4.87）d，兩組比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。腹腔鏡組患者與開腹組患者的切緣陽性率分別為8.33%（4/48）、10.53%（4/38），兩組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 術后并發癥發生情況的比較

兩組患者的切口感染、尿失禁、膀胱痙攣、吻合口瘺、膀胱頸狹窄、盆腔感染的發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；腹腔鏡組患者的并發癥總發生率為25.00%（12/48），低于開腹組的47.37%（18/38），差異有統計學意義（χ2=4.672，P=0.031）。（表2）

表2 兩組患者術后并發癥的發生情況比較[n（%）]

2.3 手術前后IPSS及術后1年尿控率、生化復發率的比較

術前，腹腔鏡組患者與開腹組患者的IPSS分別為（22.43±4.79）分、（23.12±5.07）分，兩組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后1個月，腹腔鏡組患者的IPSS為（10.59±2.98）分，明顯低于開腹組的（13.67±3.79）分，差異有統計學意義（t=4.220，P＜0.01）。術后1年，腹腔鏡組患者的尿控率、生化復發率分別為91.67%（44/48）、8.33%（4/48），開腹組患者的尿控率、生化復發率分別為92.11%（35/38）、7.89%（3/38），兩組比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

大部分早期前列腺癌患者經手術或藥物治療可根治，但晚期前列腺癌患者的治療效果較差[6]，因此早期局限性前列腺癌的診斷和治療是關系男性健康的重大課題。目前局限性前列腺癌的主要治療方法包括前列腺癌根治術和放療等。前列腺癌根治術仍是局限性前列腺癌治療的金標準。前列腺癌根治術包括腹腔鏡前列腺癌根治術、開腹經恥骨后前列腺癌根治術及機器人輔助前列腺癌根治術[7]。由于條件所限，機器人輔助前列腺癌根治術尚未在中國大規模開展，目前在大部分地區仍以開腹手術及腹腔鏡手術為主[8]。

腹腔鏡及開腹前列腺癌根治術的適應證相同，均可用于局限性前列腺癌患者的治療，患者的預期生存期＞10年。本研究中腹腔鏡組患者的術中出血量明顯少于開腹組（P＜0.01），術后首次通氣時間、術后住院時間均明顯短于開腹組（P＜0.01）。這表明，與腹腔鏡前列腺癌根治術比較，開腹經恥骨后前列腺癌根治術作為經典術式，存在創傷大、術中出血較多及術后恢復較慢的劣勢。開腹手術需要在臍下切開長約20 cm的縱行切口，而腹腔鏡手術在腹壁僅需4～5個小切口。與開腹前列腺癌手術比較，腹腔鏡手術的術中出血更少、術后恢復更快[9-10]，這與本研究結論一致。分析腹腔鏡手術出血較少的原因：①腹腔鏡手術切口較小；②氣腹壓力約維持在13 mmHg，這對細微滲血有壓迫止血作用；③視野放大且清晰，有利于精細操作，可以盡量避免血管損傷；④超聲刀的使用，使止血操作更便捷。腹腔鏡前列腺癌手術可以盡量避免對腹腔臟器及腸道的損傷，患者可以更早下床活動，術后排氣較快[11]。有研究者指出，腹腔鏡前列腺癌根治術相對復雜，需要更長的學習時間，要達到與開腹手術相同的效果，至少需要20例以上手術[12]。本研究中腹腔鏡組患者的手術時間為（246.48±73.35）min，長于開腹組的（234.76±56.22）min，但差異無統計學意義（P＞0.05）。經過術者長時間練習與實踐，可以縮短腹腔鏡手術時間，甚至可能短于開腹手術。

前列腺癌根治術術后并發癥主要包括性功能障礙、尿失禁、膀胱頸狹窄及吻合口瘺。由于患者隱私方面的原因及目前尚缺乏統一的性功能評價標準，本研究未將患者手術前后性功能評價納入研究，相關問題有待進一步探討。本研究中，腹腔鏡組患者與開腹組患者的尿失禁發生率分別為20.83%、21.05%，差異無統計學意義（P＞0.05）。尿失禁的主要原因有括約肌功能不全、逼尿肌功能不全及神經血管束損傷。有學者指出，在前列腺癌手術中盡量保護神經血管束可顯著降低尿失禁的發生率[13]。因此，前列腺癌手術中需要注意保護控尿相關解剖結構，包括神經血管組織及尿道旁支持結構如前列腺恥骨韌帶、尿道外括約肌[14]。本研究中，術后膀胱頸狹窄在兩組患者中均有1例，吻合口瘺僅開腹組有2例，主要原因為重建膀胱頸時吻合不良所致[15]，因此術中重建膀胱頸吻合時應盡量降低吻合口張力，保持黏膜良好對合，這樣可有效避免膀胱頸狹窄及吻合口瘺的發生[16]。本研究中術后切口感染及盆腔感染均僅發生在開腹組，可見腹腔鏡手術術后并發癥少于開腹手術，安全性更高。

術后切緣陽性率、IPSS、尿控率及生化復發率是評價前列腺癌根治術治療效果的重要指標。切緣陽性的前列腺癌患者術后病情易進展，直接影響患者的預后及生存[17]。本研究中兩組患者的切緣陽性率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。這與其他研究者得出的切緣陽性率與手術方式無關的結論[18]相符。本研究中兩組患者術后1年尿控率、生化復發率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。這也印證了部分研究者提出的腹腔鏡前列腺癌根治術與開腹手術的尿控率一致的結論[19]。國外有文獻顯示，生化復發率與臨床分期相關，分期越晚，生化復發率越高，而與手術方式無關[20]，本研究兩組患者生化復發率基本一致。本研究中腹腔鏡組患者術后IPSS明顯低于開腹組患者，差異有統計學意義（P＜0.01）。腹腔鏡手術相較于開腹手術可更好地改善患者的前列腺癥狀。有研究者認為這與腹腔鏡手術創傷較小、術后并發癥發生率相對較低及對腹腔臟器損傷較小有關[21]。

綜上所述，與傳統的開腹經恥骨后前列腺癌根治術比較，接受腹腔鏡前列腺癌根治術治療的早期局限性前列腺癌患者的術中出血量少、術后恢復快、并發癥總發生率低，可有效提高手術安全性，改善患者的前列腺癥狀，療效確切，可作為早期局限性前列腺癌患者的首選手術方式。