從發病學看體病相關的新視角

王 琦

（北京中醫藥大學，北京 100029）

從健康到疾病是由量變到質變的過程，疾病的發生是機體在某種致病因素的影響下，“陰平陽秘”失衡，從而形成“陰陽失調”的病理狀態。傳統的發病學旨在闡明疾病發生的一般規律和機制，包括發病的基本原理、影響發病的因素和發病類型等[1]，認為疾病過程是致病因素與機體正氣不斷斗爭，即邪正交爭的過程。中醫體質學[2]認為不同個體的體質具有不同的遺傳背景并受后天因素影響，與特定疾病的發生關系密切。例如清代醫家吳德漢在《醫理輯要·錦囊覺后篇》明確指出體質類型決定發病的傾向性，認為“易為風者，表氣素虛；易為寒者，陽氣素弱；易熱為病者，陰氣素衰；易傷食者，脾胃必虧；易勞傷者，中氣必損。”[3]從體質角度來說，不同個體的體質因素不僅決定其是否發病和易感疾病的傾向性，亦可影響疾病的病機、病性、傳變和預后。筆者從發病學的角度探討體病相關，為臨床辨體論治的應用提供相應理論基礎和指導。

1 發病學與體病相關

發病學[4]是研究疾病發生、發展的學說，中醫發病學認為在致病因素作用下，機體內部的平衡均勢遭到破壞，臟腑氣血功能紊亂，進而導致疾病。中醫發病學說不僅重視外部條件，更強調內在因素，體現了中醫思維的整體觀念，突出強調“病”與“人”的關系。因此，在研究不同疾病的發病學時應特別考慮到疾病在不同個體表現出的差異性，即關注發病學說和不同個體的體質類型之間的相互關系。

1.1 發病學的“先天三要素” 發病學中有3個經典要素，分別是致病因子、宿主和環境。致病因子包括物理、化學和生活因子；宿主包括為寄生蟲、病毒等提供生存環境的生物；環境包括自然與社會環境。其中，疾病的發生與宿主自身尤其是宿主的“先天三要素”有著極為密切的關系。發病學的“先天三要素”包括稟賦、遺傳和胎源。

稟賦不僅包括形態、體格等形體因素，還包括智力、性格等心理因素。《靈樞·決氣》提出“兩神相搏，合而成形，常先身生，是謂精”，張景岳《類經》亦云“夫稟賦為胎元之本，精氣之受于父母者是也”。可見傳統中醫學認為稟賦是生命本源，來源于父母之“精氣”，并且可以概括為“形”和“神”兩個方面。稟賦與疾病的相關性有二。其一是人在出生時因受先天稟賦的影響，體質也存在差異，體質決定了個體對疾病的易感性、病變類型、傾向及轉歸，體質可以反映稟賦的形神兩方面內容，也就是說稟賦作為基礎，雖具有穩定不變的特征，但是從分析個體的稟賦因素入手，對疾病的防治和預后具有深刻意義[5]。其二是稟賦不足會導致小兒出生后表現出皮膚脆薄、毛發不生、形寒肢冷、面黃肌瘦、筋骨不利、腰膝酸軟等“五遲”“五軟”“五硬”“胎寒”“解顱”病證，此即《理虛元鑒》虛證有上因所言“因先天者，指受氣之初，父母或年已衰老，或乘勞入房，或病后入房，或妊娠失調，或色欲過度。此皆精血不旺，致令所生之子夭弱，故有生來而或腎或肝心，或脾肺，其根底處先有虧，則至二十左右，易勞成怯，然其機兆必有先現，或幼多驚風，骨軟行遲；稍長讀書不能出聲，或作字動輒手振，或喉中痰多，或胸中氣滯，或頭搖目瞬。此皆先天不足之征”。

遺傳是親代將其特征遺傳給子代的一種現象，比如身高、骨骼結構、皮膚和眼珠顏色等生理特征。某些特稟體質由遺傳決定，患者出生時就患病，例如《圣濟經·氣質生成》提到“附贅垂疣，駢拇枝指，侏儒跛蹩，形氣所賦有如此者”，可見當時已經認識到現在所稱的與染色體有連鎖關系的疾病，如先天性聾啞、白化病、并趾（指）多趾（指）癥等與遺傳因素密切相關。

胎源學說[6]提出在胎兒的發育時期，由于細胞的快速增殖和分化對發育環境非常敏感，發育環境的任何微小變化都可能導致細胞、組織、器官在結構、數量和功能上出現永久性改變，進而造成機體形態結構和生理功能方面的改變，形成偏頗的體質狀態，最終導致成年后多種相關疾病的易感性，正如朱丹溪所言“母寒則兒寒，母熱則兒熱”。

1.2 發病學的“疾病發生與轉歸三說” 疾病發生與轉歸的理論可概括為：易感說、從化說、土壤說。

易感說是指在相同的環境下，不同的個體由于自身體質差異，決定了其對某些疾病的易患性、傾向性、風險性。正如《靈樞·論勇》云：“有人于此，并行而立，其年之長少等也，衣之厚薄均也，卒然遇烈風暴雨，或病，或不病，或皆病，或皆不病。”正是因為不同個體之間體質的差異性，導致他們對致病因素的抵抗力和耐受力不同，從而表現出不同疾病。

從化說是指外邪入侵人體后，疾病的演變隨著人體臟腑氣血陰陽偏傾盛衰的差異而表現出不同病證性質[7]，即病情順從患者體質而發生變化的現象[8]。章虛谷云：“六氣之邪，有陰陽不同，其傷人也，又隨人身之陰陽強弱變化而為病。”這種“病之陰陽，因人而變”和“邪氣因人而化”的觀點，都表明了由于個體體質的差異導致病證的多變。例如同為風寒之邪，偏陽質者得之，易從陽化熱，偏陰質者得之，易從陰化寒；同為濕邪，陽熱之體得之，易從陽化熱而為濕熱之候，陰寒之體得之，易從陰化寒而為寒濕之癥；而正常質者，感受寒邪則為寒病，感受濕邪則為濕病。《靈樞·五變》所言“一時遇風，同時得病，其病各異”，也正是說明體質可主導疾病傳變趨勢，是引起病情變化的最根本因素。

土壤說是指某一體質對具有相似病機的某類疾病具有相似的易罹性，這一體質就是這類疾病發生的“共同土壤”。例如研究表明，痰濕體質是代謝疾病的高危人群，是腦血管意外、冠心病、糖尿病、高血壓病、代謝綜合征、多囊卵巢綜合征、睡眠呼吸暫停綜合征等多種疾病的“共同土壤”[9]。現代醫學也提出了類似土壤說的“疾病體質”理論，如疤痕體質、結石體質、肥胖體質、糖尿病體質等。

2 體病相關的實證研究

2.1 體病相關的文獻和臨床觀察研究 通過文獻梳理和大量臨床觀察研究發現，體質和疾病密切相關，不同體質類型具有不同疾病易感性。氣虛質易患缺血性腦卒中、高尿酸血癥、支氣管哮喘、IgA腎病、多臟器脫垂、慢性咽炎等[10]。陽虛質發病傾向為虛寒證、血瘀證、寒濕證，易患心力衰竭、甲減、慢性胃炎、原發性腎病綜合征、不孕癥等[11]。陰虛質易患消渴、中風、不寐[12]、亞健康、卵巢儲備功能低下、絕經期綜合征、口腔疾病等[13]。痰濕質易患中風、高同型半胱氨酸血癥、多囊卵巢綜合征、阻塞性睡眠暫停呼吸綜合征、糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥等代謝疾病[14]。濕熱質易患男性不育癥、糖調節受損、大腸息肉、痛風、原發性高尿酸血癥等[15]。血瘀質易患冠心病、腦血管病、腫瘤等[16]。氣郁質易患失眠、不孕癥、圍絕經期綜合征、慢性蕁麻疹、乳腺癌、乳腺增生、腦卒中、慢性前列腺炎、子宮肌瘤、腸易激綜合征、功能性消化不良等[17]。特稟質易感過敏性鼻炎、過敏性紫癜、過敏性哮喘、蕁麻疹等過敏性疾病[18]。

2.2 體病相關的橫斷面流行病學調查 體病相關的橫斷面臨床流行病學研究已涉及消化系統疾病、心腦血管系統疾病、內分泌系統疾病等16類疾病[19]。例如基于347例高血壓患者研究發現其主要體質是陰虛質、痰濕質和氣虛質[20-21]；基于1191例2型糖尿病患者研究發現其常見體質為痰濕質、陰虛質和氣虛質[22-25]；基于961例哮喘病患者研究發現其高危體質類型是氣虛質、特稟質（過敏質）和陽虛質[26-29]；基于98例多囊卵巢綜合征患者研究發現其主要體質類型是氣郁質和痰濕質[30]，形態學參數比較發現痰濕質和血瘀質最具有卵巢體積增大和卵泡數目增多的傾向性[31]；基于328例代謝綜合征患者研究發現以痰濕質最多見[32]；基于328例阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者發現其體質類型主要為痰濕質、氣虛質、氣郁質3種類型[33-34]；基于942例尋常型痤瘡患者中醫體質類型分析發現濕熱質是其形成的主要體質類型，且受性別影響[35-37]。

2.3 體病相關的現代分子生物學研究 體病相關的現代分子生物學研究已在多組學層面展開。基因組層面，早期關于氣虛體質外周血基因表達譜的初步研究發現其基因中表達下調的基因與能量代謝和免疫功能有一定的關聯[38]；研究發現痰濕體質在分子水平上具有代謝紊亂的總體特征，其相關差異基因主要功能為酶活性、固醇運載體活性等，并參與糖異生途徑、脂肪酸生物合成途徑、膽固醇代謝過程、脂肪酸氧化作用、棕色脂肪細胞分化、細胞葡萄糖調節平衡作用等生物學過程[39]；研究發現過敏體質差異表達基因與免疫反應關系密切，涉及免疫反應相關通路有IL-4和p38 MAPK[40]；研究發現血瘀質與血小板活化相關的基因ITGA2B（NM-000419．2）、TREML1（NM-178174．2）等均上調，提示其機體內血小板易活化，更易形成血栓，而與血管新生相關的4個基因表達均下調，說明血瘀質者更易患缺血性疾病[41]。研究發現濕熱體質差異表達基因主要與免疫炎癥、物質轉運與代謝等相關，5條富集信號通路與免疫系統、細胞吞噬、I型糖尿病、自身免疫性甲狀腺疾病相關[42]；表觀遺傳學層面，采用高通量基因芯片技術從DNA甲基化角度對痰濕體質基因表達譜構建，發現痰濕體質差異位點靶基因與代謝密切相關，表觀遺傳調控或為痰濕體質易發冠心病的重要機制[43-44]。轉錄組層面，研究發現痰濕體質通過對miRNA的調控與某些腫瘤的發病存在相關性[43]。代謝組層面，研究發現陽虛質和陰虛質的代謝特征主要存在能量代謝、脂代謝、糖代謝、氨基酸代謝的差異[45]。

3 體病相關的臨床科學意義

3.1 提出“辨體用方，方體相應”思想 在體病相關的基礎上，提出防治疾病的“辨體用方，方體相應”新思路。“辨體用方”主要研究并發現人的不同體質狀態與其所應用方劑之間的應答關系，即根據不同人群及不同個體的特征體質—方劑的反應表達，把握內在規律，從而提高用方的療效和安全性[46]。“辨體用方”概念的提出，不僅是中醫方劑學新的視角，而且使人們在臨床上從“方—證”、“方—病”的思維角度，轉向“方—體”的思維角度，更加重視體質與疾病之間的相關關系，更加有利于為中醫防治疾病提供新的途徑，同時在方藥研究方面也將產生新的思路和成果。辨體用方的療效已被臨床研究所證實。例如研究發現輕健膠囊干預40例單純性肥胖患者可糾正痰濕體質，實現降脂、減肥，預防代謝性疾病發生[47]。使用桂附地黃丸和六味地黃丸分別干預陽虛體質和陰虛體質，可明顯改善受試者體質偏頗狀況以及炎癥相關細胞因子水平[48]。采用肉桂、吳茱萸、白附子、白芥子、細辛等溫陽祛濕的中藥制成溫陽祛濕膏于每年三伏、三九時節及前后進行穴位（大椎、至陽、脾俞、腎俞、命門、氣海、關元）貼敷，結果發現溫陽祛濕藥貼敷能有效糾正陽虛體質偏頗[49]。使用中藥“過敏康”干預過敏體質，結果表明過敏體質者血清中免疫反應相關的白介素（IL）-5、嗜酸細胞活化趨化因子（eotaxin）、IL-4、IL-13等mRNA和（或）蛋白水平較干預前降低[50]。玉屏風顆粒調理氣虛體質發現，玉屏風顆粒可有效改善氣虛質偏頗，減少其反復感冒次數[51]。

3.2 闡明“同病異治，異病同治”本質 在體病相關的基礎上，“同病異治、異病同治”的本質被揭示。當同一種疾病在某一階段為體質個性所左右時，就會產生不同的病理變化，表現為不同的證，應根據不同的情況，采取不同的治法，此謂“同病異治”。如《素問·病能論》云：“有病頸癰者，或石治之，或針灸治之，而皆已，其真安在？岐伯曰：此同名異等者也。夫癰氣之息者，宜以針開除去之，夫氣盛血聚者，宜石而瀉之，此所謂同病異治也。”但是當不同疾病在某一階段為體質的共性所影響時，就會產生相同的病理變化，表現為相同的證，在治療上則采用相同的方法進行治療，此謂“異病同治”。在體病相關理論的指導下，調體防治多種疾病成為現實，例如調體方藥輕健膠囊的動物藥理實驗研究發現，輕健膠囊可促進脂質代謝，降低血脂、血液黏稠度，并可使脂肪肝得到逆轉[47]，調體方藥化痰祛濕方動物實驗發現，化痰祛濕方可降糖、降脂，并通過調控肝組織細胞凋亡和自噬來逆轉脂肪肝的病理改變[52]。

3.3 建立“辨體-辨病-辨證”診療模式 在體病相關的基礎上，“辨體-辨病-辨證”診療模式被建立。辨體論治是指在臨床診斷中以人的體質作為認識對象，從個體不同的體質狀態和體質類型的特征入手，把握其健康與疾病的整體要素與個體差異，用以制定個體化的防治原則及預防養生的方法。例如《素問·三步九候論篇》指出“必先度其形之肥瘦，以調其氣之虛實、實則瀉之，虛則補之”。說明辨體論治的思想早已出現，早在《黃帝內經》時期就已經把體質作為診療疾病過程中必須考慮的因素之一。后世醫家張仲景在《傷寒論》中也提出“強人”、“羸人”、“弱者”等不同體質的患者，其處方用藥、治療宜忌也應有所差別。

體質因素在病、證、體三者關系中處于主要矛盾的地位。隨著醫學模式的改變，人們對健康概念重新界定，醫學研究的重點已經從“人的病”轉向“病的人”，更加重視個體化診療，所以強調“辨體”“辨病”“辨證”相結合的“三辨診療模式”，將有利于更加全面的把握疾病本質和提高臨床療效。“三辨診療模式”在臨床應用中應注意具體的診療法度：辨證須辨體、防病重調體、治病先調體、治病兼調體、無證可辨從調體入手。“三辨診療模式”臨床應用的要點包括：從辨體質狀態論治、從辨體質類型論治、辨體質用藥宜忌[46]。

體質稟受于先天，得養于后天，是先后天因素共同作用的結果，通過干預可以調整體質的偏頗。體質具有穩定性，由于其稟受于父母，且是與機體發育同步的生命過程，但體質的穩定性是相對的，這是由于個體在生長壯老的生命過程中，還會受環境、精神、營養、鍛煉、疾病等內外環境中諸多因素的影響，形態結構、生理功能、心理行為等方面產生變化，進而導致體質發生變化。體質具備的相對穩定性和動態可變性決定了體質的可調性，而體病相關為調體防治相關疾病打下了基礎，成為辨體論治的核心依據之一，具有重要的臨床意義。

在中醫臨床實踐中，通常對辨證論治強調比較多，亦有辨病與辨證相結合的觀點，對辨體論治的應用則相對較少。近年來，隨著中醫體質學開展大量廣泛深入的研究，對辨體論治重要性的認識也逐漸加深，體病相關的理論也更具有臨床意義。