田芬蘭教授培土制水法治療慢性心力衰竭輯要*

張紅霞，曹旭焱，林 楊

（天津中醫藥大學第二附屬醫院心內科，天津 300250）

慢性心力衰竭發病率、再住院率高，嚴重影響患者的生活質量[1]。中醫藥通過辨證施治，在改善患者的臨床癥狀、生活質量以及防止（或減少）病情反復發作上具有獨特的優勢[2]。田芬蘭教授擅長運用中醫藥治療心系病證、氣血津液病證以及中醫內科疑難雜癥，尤在治療慢性心力衰竭方面有獨特見解。筆者有幸隨師學習，受益頗多，現將運用中醫藥治療慢性心力衰竭臨床經驗加以總結。

1 田芬蘭教授對慢性心力衰竭基本病機的認識

慢性心力衰竭是多種心系病證的最終歸宿，主要表現為呼吸困難、體力活動受限和體液潴留。中醫雖無此病名，但根據其臨床癥狀大致可歸入心悸、怔忡、胸痹、痰飲、喘證、水腫等病證范疇。慢性心力衰竭臨證病機復雜，本虛標實是其最主要病機。田教授認為其病機關鍵為氣虛陽微，血瘀水停。

1.1 中焦脾胃為陰陽氣血、水火氣機升降之樞 《素問·經脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺……水精四布，五經并行。”脾主運化，胃司受納，脾胃相合，接受容納并腐熟運化水谷，化生水谷精微，是化生營衛氣血之所。“脾主為胃行其津液者也”認為脾為胃輸布津液。脾主運化功能表現為運化水谷和運化水濕兩方面。脾的運化功能正常，水谷各從其道輸布全身，氣血得以生化；水液得以輸布，體內各組織得到水液的充分濡潤，從而維護體內水液代謝的平衡。通過脾的氣化而運化水濕，脾對水液的吸收、轉輸和布散的作用，及時將水液轉輸至肺與腎，通過肺、腎的氣化功能，化為汗、尿排出體外。

1.2 脾失健運，土不制水為慢性心力衰竭的基本病機 田教授認為氣虛是心力衰竭的最初發展階段，并指出氣虛主要責之于脾，脾虛則氣血生化不足，不能濡養心脈；又元氣不足，宗氣失養，不能貫心脈而致心陽不展。臨床多表現為心悸氣短、倦怠乏力、動則尤甚等一系列心氣虛癥狀。氣虛日久，必損及陽，不能溫煦心脈，臨床上患者出現肢冷汗出、心胸憋悶、脈結代等心脾陽虛證候，為慢性心力衰竭后期。瘀血、水停是慢性心力衰竭病程中的重要病理因素。脾虛致運化無權,升清無力,土不制水，無法將津液精微輸布到全身,繼而結聚致病。脾陽虛衰，寒自內生，陽虛寒凝，血脈不通，導致瘀血內停。水溢肌膚則水腫，上凌心肺則心悸、喘咳，聚于中焦則脘腹脹滿、嘔惡納呆。瘀血在心，則心悸、憋氣、心痛；瘀血在肝，則脅痛癥瘕；甚至可見腹瀉等瘀血在腸的表現。瘀血時舌象的改變也較明顯，舌質紫暗有瘀點瘀斑，舌下靜脈迂曲。據此，田教授指出慢性心力衰竭以脾之氣虛陽微為本，血瘀水停為標。其病位在心，與脾、胃、腎、肺相關，以脾胃關系尤為密切。諸多病理因素及諸臟相互影響，形成惡性循環，是本病纏綿難愈的根本原因。

2 田芬蘭教授提出慢性心力衰竭治療以益氣溫陽，活血利水為主

2.1 重視脾胃，培土制水 《素問·至真要大論》云：“諸濕腫滿，皆屬于脾。”故提出治水當以實脾為首務也。田教授根據慢性心力衰竭發展的內在規律,抓住本病虛、瘀、水3個基本因素在不同階段的標本緩急，分別以補虛、利水、化瘀作為治療重點。本虛責之于脾胃陽氣虛衰，故治之以益氣溫陽，調整臟腑，平衡陰陽。陰陽平衡則氣血運行流暢，水液輸布有度，既有利于達到治本的目的，亦有助于瘀血和水飲的祛除，取培土以制水之效。同時，兼顧慢性心力衰竭發病時本虛標實并重，在溫陽益氣的同時兼除標實，采用活血利水法使瘀血得散，水飲得化，使之陽氣得復，而達治療之功[3]。

田教授創制的強心顆粒是以保元湯合木防己湯加減化裁而來。此方正如汪昂曰：“甘草得茯苓則不資滿而反泄滿。”全方用藥精練，配伍有序，虛實并顧，攻補兼施，切中病機。

2.2 溫補脾陽，兼顧養陰 慢性心力衰竭為多種心系病證遷延日久所致,不僅可見氣短乏力、納呆惡心、腹脹便溏、舌淡苔膩等脾虛濕盛癥狀，還可見心悸而煩、五心煩熱、口干、舌紅少津等脾胃陰虛之癥。究其成因，大致有以下幾個方面：一是素體脾胃虛弱；二是在治療過程中過用苦寒或溫燥藥物損傷脾胃；三是由于陰陽互根,氣虛而損及于陰；四是由于痰血有形之邪瘀滯日久而化熱。臨床上應重視健脾養胃，顧護正氣，特別是顧護津液。因此，在補氣溫陽的同時，應酌情加入滋陰養血之品，此所謂“善補陽者，陰中求陽”之意。如若一味補陽，非但效力有限，還恐溫熱之品易耗散陽氣，反生變端。

2.3 權衡虛實，酌情攻補 心力衰竭的病機特點主要為本虛標實，虛實夾雜。虛責之心、脾等臟腑陽氣不足；實責之痰濁、水飲、瘀血內停。本虛與標實或有側重，有的以臟腑虛損、陽氣不足為主；有的以邪氣阻滯為主；有的虛實并重。正虛之中又有心、腎、脾、肺等臟腑之異，邪實之中有痰濁、水飲、瘀血之偏。

田教授根據多年臨床經驗，總結出更為詳盡的病情分析方法：從臟腑病變部位來看，病位僅限于心，多以正虛為主；若病變累及肺、脾、腎等他臟，多表現為邪盛為主或虛實并重。從心力衰竭的程度看，心功能Ⅱ級多以本虛為主，臨證可見氣虛、陽虛、氣陰兩虛之證；心功能Ⅲ級則除本虛之外，還兼有痰濁、瘀血，屬虛實夾雜之證；心功能Ⅳ級則見心、肺、肝、脾、腎多臟俱損，血瘀、水飲，痰濁更盛，可以表現為虛實并重，亦可以邪實為突出矛盾。故治療方法應隨病情輕重、正邪主次而靈活調整。扶正要辨清臟腑病位，祛邪要注意病邪的偏勝。

綜上所述，田教授認為脾運失健是慢性心力衰竭發生發展的關鍵環節，也是瘀血、水飲等病理產物產生的主要原因[4]。治療上當從溫陽益氣，健運脾胃角度入手，使宗氣得充，心氣得養，脾胃健運，則氣血調和，正復邪去，血瘀水飲之邪亦自化，從而達到防變、逆轉之目的。