《王孟英醫案》載溫補致誤原因探析*

閆召凱，展照雙

（山東中醫藥大學，濟南 250355）

溫補一法源于《內經》，《內經》云：“形不足者，溫之以氣。精不足者，補之以味。”[1]后世醫家對溫補法有很大發展。張仲景繼承了《內經》，在其建中類方劑中就體現了溫補二法。金元時期李東垣，善補脾土，被后世稱為“補土派”；朱丹溪強調“陽常有余，陰常不足”，擅長滋補陰液，被后世稱為“滋陰派”[2]。明代薛立齋強調“命門為元氣之根”，更重視強調溫補腎陽，趙獻可亦以溫補命門見長。張景岳是溫補學派的代表人物，首創“陽常不足，陰本無余”，其更重視對于命門的溫補，對溫補元陰、元陽之說，議論透徹[3]。在張景岳之后的李中梓擴大了溫補法的具體運用。清代不少醫家對溫補法亦有所發揮，如王孟英、葉天士、何廉臣等對溫補的論述都使溫補學說日臻完善。然隨著溫補學說的發展，溫補之風盛行，其造成的結果體現在了諸多方面。醫者妄用溫補，病家只喜溫補。因補致病，導致了大量誤診誤治[4]。王孟英曾云“病于病者，十之有三；病于醫者，十有六七”。

王士雄，字孟英，是晚清著名的中醫學家，尤精于溫病學，是繼葉天士、薛雪、吳瑭之后的溫病學派代表人物。王孟英一生著作及評注參訂他人之作甚多，且流傳頗廣。代表作有《溫熱經緯》、《隨息居重訂霍亂論》、《隨息居飲食譜》等，還積累了大量醫案，整理而成《王氏醫案》三編。王孟英醫案的特點是記錄詳細，理、法、方、藥完備，自成特色，深為醫家所推重[5]。上海名醫陸士諤先生對《王氏醫案》評價云：“前賢醫案，惟王孟英案最為善本。……編印時孟英及身親見，……讀者因見癥之準確，惟撰方之靈巧，進退變化，不越規矩準繩，故讀此書勝讀名家醫案多多也。”近代醫家張山雷云：“孟英臨癥驗靈，處方熨帖，自古幾無敵手。”[6]溫補法，臨床治療時最為常用。然溫補之法，卻被醫家病家過分的使用。無疾而喜食溫補，年老病者只顧其虛在王孟英醫案中數不勝數，王孟英極力反對此種濫用溫補行為，曾云：“投之得當，硝黃即是補藥，投而不當，參、術皆為毒藥……補偏救弊，隨時而中，病無定情，藥無定性，顧可舍病而徒以藥之純駁為良毒哉?”[7]《王氏醫案》中記載了諸多前醫誤診誤治后而被王孟英治愈的醫案，據統計，在《王氏醫案》中誤診誤治的案例達到了352例[8]。誤診的原因多種多樣，誤用溫補、誤用滋陰、誤用清熱，誤用燥濕等。今筆者試圖對部分誤用溫補的醫案進行分析。

1 無病者妄用溫補

在《王氏醫案三編》卷二中記載了蔣氏婦無病妄用溫補的醫案[9]。蔣氏婦患一奇病，“痰自少腹突沖而上……四肢漸行牽掣，口極渴，而溺如沸湯，食減少眠，形日消瘦。”諸醫皆認為是痰火所致，皆以治痰，然治療卻無有療效。王孟英通過詳細辨證，認為其致病非痰火為患，應是長期服用過多溫補之藥所致。通過仔細詢問，從其丈夫夫口中得知該婦人本無疾病，然已年過四旬，尚未有子，便服用補藥，以求得子，僅僅紫河車就已服用幾十具之多，更別說其他的補藥了。王孟英聞之，便心中了然，本無疾病，服用溫補，藥不醫病，藥力積聚在體內，成為火毒，“愈種子者翻種病矣”。過服溫補之藥，其火毒并非一般藥力所能達到，王孟英以豆腐皮包吞紫雪丹，并配以紫草、土茯苓、綠豆、玄參、海蜇、荸薺、金銀花、竹瀝、甘草服用滿月而愈。

溫補之風自古盛行，不論醫者還是病者總以溫補為最好的治病辦法。醫者當無證可辨時，便開處溫補方劑，美名曰：“邪之所湊，其氣必虛。”在此醫案中，蔣氏婦女并無疾病，但因其不孕，盲目服用溫補之藥，因其無病，藥力無法排出，積聚體內成為火毒。火毒上攻，“自少腹突沖而上”，似奔豚之狀。火毒灼津，故四肢漸形牽掣；火毒耗傷肝血腎精，水不涵木，而致肝陽上亢，肝火乘土，故而少食；熱擾心神則少眠。王孟英以豆腐皮包吞紫雪丹搜刮其體內深藏之火毒，蓋因豆腐皮有清熱潤肺、止咳消痰之功；患者補藥服用的時日太長，其病“豈尋常清涼之劑所能愈者”，故王孟英用上藥配合紫雪丹，蓋“考古惟有紫雪能搜剔身藏之毒火”。并配以紫草、土茯苓、綠豆以清熱涼血解毒，玄參、海蜇、荸薺養陰生津，金銀花引內伏之熱毒透達于外，竹瀝清熱化痰，甘草調和諸藥。張山雷曾贊王孟英“善以清藥起奇病”，洵非虛語。

2 年老病者妄用溫補

《王氏醫案續編》卷一中記載了黃蓮泉家戚嫗病痢疾一案[9]。病者年老患痢，醫者見其年老，并未詳加辨證，只是舍病顧虛，一味進行溫補，造成了“漸至少腹結塊，攻痛異常，大渴無溺，杳不知饑，晝夜百余行。”病至危重，始請王孟英診治。通過詳細辨證，王孟英診為內有積熱。痢疾已有數日，體內緣何一派熱象？此必前醫妄用溫補所致。待其查看前處方，皆是參、術、姜、萸等一派溫補之藥。王孟英云，前醫只是見到患者年老就用補法，見到痢疾便想到止痢，其并沒有明白疾病痊愈的道理，只知道病患年老體虛，并未看到邪盛則實，終致重病。雖已病重，但病患并未出現嘔噦的癥狀，尚可治療。便處肉蓯蓉、川楝子、芍藥、黃芩、黃連、橘紅、石斛、山楂、神曲、延胡索、綠梅、鱉甲、雞內金、五靈脂、海蜇為藥。待病情穩定后，繼續服用駐車丸，逾月便痊愈。

王孟英云：“夫痢疾古稱滯下，明指欲下而澀滯不通也，顧名思義，豈可以首補之品，更滯其氣？燥烈之藥，更助其虐乎？”本案中，前醫只是看到了患者年高這一個因素，并未看到邪實的存在，不細加辨證，認為因虛致痢，妄用溫補之劑。只補不瀉，沒有看到其導致痢疾的邪氣原因，犯了虛虛實實的錯誤。對于醫者只用溫補，王孟英曾言：“病未去而補之，是助桀也。病日加而補峻，是速其死也。”痢疾之病，過早收澀，邪氣不去，積于少腹而成結塊；已成之結塊阻礙氣血運行，不通則痛，遂疼痛異常；痢疾本就因瀉下過多耗傷陰液，服用溫補之劑，更傷津液，以致大渴無溺；“吐下之余，定無完氣”，瀉下過度，耗傷胃氣，故杳不知饑；邪雖聚于體內，然正氣尚存，欲逐邪外出，以致晝夜百余行。若嘔噦與瀉下并見，則為噤口痢，病情危篤。此病患并未出現嘔噦癥狀，病情雖重，尚可救治。故王孟英用肉蓯蓉補陽，石斛、海蜇養陰，川楝子、橘紅、延胡索行氣止痛，芍藥緩急止痛，黃芩、黃連燥濕清熱，山楂、神曲、雞內金消食和胃，五靈脂活血止痛，諸藥合用，患者病情穩定。然瀉下傷津過度，又加患者年老陰液本就不足，故服用駐車丸一月余，方才體健恢復。作為醫者不可僅僅著眼于年老這一因素，而忘記了疾病的產生由邪實造成的這一因素，認真辨證，方可無誤。特別是年老人患病，更不可一味溫補，或是一味去邪。

3 冬季病者妄用溫補

《王氏醫案續編》中載有鮑繼仲冬季發作哮病醫案[9]。鮑繼仲患有哮病，每于冬季發作，前醫以虛寒論治，造成了病情嚴重。王孟英診之，見其“脈滑苔厚，溺赤痰膿”，遂開知母、天花粉、冬瓜子、杏仁、浙貝母、茯苓、滑石、梔子、石斛而安。孫渭川令侄亦患同樣的病證，王孟英診之，見其“口渴頭汗，二便不行”，遂與生石膏、陳皮、浙貝母、茯苓、知母、天花粉、杏仁、紫菀、海蜇等藥而愈。還治療一耳姓婦人病哮，其自以為受寒所致，頻飲燒酒，以致“不但病加，更兼嘔吐泄瀉，兩腳筋掣”，病情加重。當王孟英詢問病者，其依舊認是由受寒所致。對于此不懂醫學胡亂自醫的病者，王孟英當即糾正曰：“汝何愚也！見證如是，猶謂受寒，設遇他醫必然承教”，在小寒之候，他醫若誤以為有寒，投姜附之藥，則“汝命休矣”，遂處以北沙參、生薏苡仁、冬瓜子、絲瓜絡、竹茹、石斛、枇杷葉、浙貝母、知母、梔子、蘆根、海蜇、萊菔子為方而愈。

哮之為病，已發多實，在辨清虛實的基礎上，發作期尤當辨別寒熱之屬性[10]。在該3個醫案中，疾病都是在冬季發作，不通過詳細辨證，前醫便認為是此原因誘發哮病的發作，故而溫散之藥便出現在醫者筆下。然王孟英通過辨證，皆診為其內有火熱，均為實證。故而使用清化痰熱、肅降肺氣之法，并輔以養陰之藥而愈。

4 病未愈者妄用溫補

《王氏醫案》卷二中載有陳足甫夏季外感后咳嗽案[9]。陳足甫體質素虛，夏季外感后，諸癥消失，惟咳嗽不止，導致飲食亦日漸減少。他醫診斷，認為是病后體虛所致，以溫補法進行治療，然“滋陰潛陽，久服不效”。王孟英診時發現患者雖有虛損，然外感余邪并未清除，余邪留于肺，阻礙氣機肅降而致咳。雖有正虛，然圖滋補，于祛邪無補。王孟英遂先開藥清除余邪，后補其虛，患者不久便康復如初。

此案是虛人外感后，久咳不愈。他醫只是看到了患者平素虛弱，故一味的進行補虛，并沒有看到仍有余邪伏在肺臟。王孟英極力反對醫者治療年老體弱之人采取舍病顧虛的做法，曾云：“凡病未去而補之，則病處愈實，未病處必愈虛，以未病處之氣血，皆挹注病處也。”余邪未清，導致肺失宣肅故而久咳不愈。治療虛人外感的病癥，要確認病邪完全祛除后，方可進行滋補，不可在病邪留戀在體內時，只顧補虛，這樣病必不除。治病必求于本，然標未除時，須先祛其標。醫者若只是看到虛人外感后咳嗽，而未辨別外感邪氣祛未祛除，一味滋補，可反生他患，甚至諸癥蜂起。

5 結論

王孟英雖為溫病大家，并非只用寒涼藥物，溫補一法其亦常用之。鄒云翔[11]為此專門發表文章為王孟英辯護，他列舉了12個王孟英運用溫補和用反佐法治療的病例，詳細地論述了王孟英運用溫補法的規律。可見，王孟英雖痛斥濫用溫補之非，但他并不排斥溫補之法，有人曾對其所遺留下的醫案做過統計，用附、桂、干姜之方，有19案[3]。可見，藥貴對證，王孟英絕無成見。正如王孟英所云：“溫補亦治病之一法，何可廢也，第用較少耳。世之醫者，眼不識病，僅知此法，可以媚富貴之人。動手輒用，殺人無算。豈非將古人活世之方，翻為誤世之藥，可不痛恨耶!”[12]彭景星曾評價王孟英治病：“擅長涼潤清解，然亦善用溫法。”[13]然一味蠻補只會使氣機更加滯塞，加重病情[14]。溫補之法亦不可過早應用，如若不經仔細辨證，只是依據經驗就做出結論，遂而處方用藥，誤診誤治的幾率便大大增加。臨床誤診雖不可避免，但如若在臨癥之時全面分析，四診合參，便可在最大可能上減少其的發生，從而提高臨床療效。