顧錫鎮教授治療繼發性癲癇驗案擷菁*

周靜汶，張曉龍，孫麗霞，顧錫鎮

（1．南京中醫藥大學，南京 210023；2．南京中醫藥大學附屬醫院，南京 210009）

繼發性癲癇，又稱癥狀性癲癇，是指各種明確的中樞神經系統結構損傷或功能異常所導致的癲癇，如顱腦外傷、顱內腫瘤、腦血管疾病、中樞神經系統感染、寄生蟲、腦囊腫等均可繼發癲癇。近年來，該病的發病率逐漸升高[1]，傳統的抗癲癇藥效果不盡如人意，而運用中醫中藥治療本病常常收獲滿意療效，不僅可以改善臨床癥狀，還可以提高患者生活質量，部分患者經治后可達到臨床治愈。顧錫鎮教授是著名的中醫腦病學專家，江蘇省名中醫，師從國醫大師周仲瑛教授，從事中醫內科臨床工作三十余年，臨證經驗豐富，現試舉其治療繼發性癲癇驗案2則，以饗同道。

1 病毒性腦膜炎致繼發性癲癇案

患者女性，40歲。初診2017年2月1日。患者2015年曾患病毒性腦膜炎，治療好轉后出院，2月后繼發癲癇，因大發作1次就診當地醫院，予抗癲癇治療，效果不顯，出院后反復發作，甚者1月內大發作數次，影響生活和工作，最嚴重1次在煮面時失神樣發作，發作時無意識，醒后手指已被開水煮爛，4指缺如。現服用丙戊酸鈉緩釋片（德巴金）1片/日，左乙拉西坦片（開普蘭）1片/日控制病情。刻診：癲癇反復發作，最近1次發作于2017年1月10日，表現為突然昏倒，不省人事，四肢抽搐，口吐涎沫，喉間異常叫聲，發作約持續2分15秒，醒后如常人。常面部烘熱，精神不佳，性情急躁，二便正常，納谷尚可，夜寐一般。舌質紅，苔黃膩，脈弦數。顧教授辨為：癇病（肝風夾痰證）；治以化痰平肝息風，處以天麻鉤藤飲合菖蒲郁金湯加減，具體處方如下：天麻10 g，鉤藤 30 g，焦梔子 6 g，石決明 30 g，黃芩 6 g，茯神 30 g，石菖蒲 6 g，郁金 10 g，丹參 30 g，生地10 g，全蝎 5 g，麩炒白僵蠶 10 g，蟬蛻 10 g，麩炒白術30 g，炙甘草3 g，予30劑，日1劑，早晚飯后1 h分服。二診：2017年3月5日，患者訴精神狀態較前明顯好轉，服中藥1月內未見大發作，僅小發作2次，每次發作持續時間不足15 s，睡眠一般，睡眠時間短，僅能維持4 h左右，舌紅苔黃膩，脈小弦，原方加磁石30 g，青礞石30 g以重鎮安神，續進30劑，常法煎服；三診：2017年4月8日，患者近1月來未見癲癇發作，面色紅潤，精神佳，睡眠較前改善，二便正常，舌質紅，苔薄黃膩，脈小弦，原方去磁石、青礞石、全蝎，加當歸10 g，赤芍10 g，更服2月，并減左乙拉西坦片，僅以德巴金與中藥湯劑同服。同時囑患者監測血壓，決不能參加驚險刺激的活動。后患者持續服藥，隨訪1 a內未見發作。

按：本案患者曾罹患病毒性腦膜炎，后繼發癲癇，顧教授認為，根據患者臨床表現，從中醫方面考慮乃因余邪尚存，正氣未復，肝風夾痰，上擾清竅，發為癇病。面部烘熱，性情急躁，舌脈均為佐證，治以化痰息風為大法。初診以天麻鉤藤飲合菖蒲郁金湯加減，方中天麻、鉤藤、石決明平肝潛陽；焦梔子、黃芩清肝瀉火，使肝經風熱得清而不至于上擾；茯神安神定志；石菖蒲、郁金開竅豁痰；丹參、生地涼血散瘀；炒白術顧護脾胃；炙甘草調和諸藥。值得注意的是，方中以全蝎、白僵蠶、蟬蛻等蟲類藥平肝息風，解毒活絡乃顧教授治療癲癇的特色治法，顧教授認為，在癲病患者處方中適當加入蟲類藥，可增強臨床療效：全蝎入肝經，善走竄，既能平肝息風又可搜風通絡，為治療痙攣抽搐之要藥；白僵蠶既息內風又祛外風，有化痰息風、通絡散結之功，對驚風、癲癇而伴有痰熱者尤為適宜；蟬蛻甘寒質輕，善于疏散肝經風熱，常配伍治療急慢驚風、破傷風等證。現代藥理學研究也表明，此類息風止痙類中藥可有效改善腦部缺血，加強血液循環，改善代謝狀態，緩解黏連，提高血腦屏障的通透性，使抗癲癇藥物容易進入發病部位發揮作用，有利于癲癇的治療和患者的康復[2]。二診患者較前明顯好轉，睡眠不佳，予磁石、青礞石重鎮安神。顧教授認為，對于失眠日久的患者，當以重鎮安神為主，養心安神為輔，佐以疏肝解郁，重用礦石類藥往往效果顯著。后復診患者發病次數明顯減少，中病即止，以免礙胃，去磁石、青礞石、全蝎，加當歸、赤芍活血通絡以收全功。對于此案患者，顧教授認為，在西藥控制不理想的情況下，中醫中藥往往會獲得令人驚喜的效果，且若1 a中僅小發作1~2次，西藥可逐漸減量甚至停藥，但此期間需密切觀察患者病情變化，一定加強家屬陪護，以減輕患者痛苦，降低致殘率。

2 顱腦外傷后致繼發性癲癇案

患者男性，50歲。初診2017年3月29日。患者2016年因車禍后昏迷住院，診斷為輕度顱腦外傷，左額部硬膜下血腫，經治療好轉后出院，出院后0.5 a即出現癲癇大發作，表現為突然昏倒，兩目上視，雙上肢抽搐，持續約1.5 min，醒后如常。頭顱計算機斷層掃描（CT）示左側額葉低密度灶，當地醫院以繼發性癲癇再次收住入院，予常規抗癲癇治療好轉后出院，出院后長期口服丙戊酸鈉緩釋片（德巴金）每日2片控制病情，效果不佳，出院后至2017年3月大發作3次，遂來顧教授門診求治。刻下：患者神清，精神差，時發頭暈，言語欠清，記憶力差，口唇青紫，二便正常，納谷一般，夜寐尚安。舌質暗紅，苔薄黃膩，脈弦。顧教授辨為：癇病（痰瘀阻絡證）；治以活血祛瘀，化痰定癇，方以通竅活血湯合滌痰湯加減，具體處方如下：姜半夏6 g，膽南星10 g，天竺黃10 g，石菖蒲 6 g，桃仁 10 g，紅花 6 g，川芎 10 g，赤芍10 g，制遠志 6 g，紅景天 15 g，地龍 6 g，僵蠶 10 g，全蝎 10 g，蘇木10 g，地鱉蟲 10 g，骨碎補 10 g，甘草3 g。30劑，日1劑，水煎服，早晚分服。二診：2017年5月3日，患者言語欠清有所改善，頭暈不顯，服藥期間未發作，原方更進1月。三診：2017年6月6日，患者服藥期間癲癇未發，德巴金已減量至每日1片，自覺精神轉佳，記憶力也較前改善，言語漸清，舌質暗紅，苔薄黃，脈小弦。今加枸杞子10 g，當歸10 g，龜甲膠10 g鞏固以收功，方同前法，續服1月。患者堅持服藥0.5 a，未見復發，后復查腦電圖未見明顯異常波型。

按：本案患者因車禍后致癲癇，車禍屬顱腦外傷，影像學可表現為腦挫裂傷、顱骨凹陷型骨折、腦水腫、腦軟化、顱內血腫、硬膜下血腫等。現代醫學將顱腦創傷后癲癇簡稱為PTE，并將其發作歸類為1）即刻發作（即傷后24 h內發作）。2）早期發作（即傷后24 h至7 d內發作）。3）晚期發作（即傷后7 d后發作）。有文獻報道，顱腦創傷后早期癲癇樣發作對藥物預防可能有效，而顱腦創傷后晚期癲癇藥物預防則無效[3]。此案已屬晚期發作，顧教授認為，該患者因外傷致腦絡受損，瘀血阻滯腦竅，絡脈不和而發為此病，顧教授還認為，癇病基本的病理因素不離痰，所以該例患者辨證當屬痰瘀阻絡，治以活血祛瘀，化痰定癇為大法，方以姜半夏、膽南星、天竺黃、石菖蒲清熱豁痰，改滌痰湯中竹茹為天竺黃，乃因天竺黃不僅可以清熱化痰，還能清心定驚，且定驚之力尤甚，而竹茹則長于清心除煩，多用于痰熱擾心所致心煩失眠。桃仁、紅花、川芎、赤芍活血化瘀，因患者時發頭暈，記憶減退，乃瘀阻腦絡，閉阻清陽，酌加紅景天、制遠志以補氣益智。最后予地龍、白僵蠶、全蝎蟲類藥平肝息風，蘇木活血療傷、祛瘀通脈，地鱉蟲、骨碎補增強外傷后去瘀生新之功，諸藥相合，療效顯著，后期加入枸杞子、山茱萸、鹽杜仲、龜甲膠等品以滋補肝腎。

3 討論

癲癇是神經內科常見病、難治病，曾被列入世界十大醫學難題之一。而繼發性癲癇發病率呈逐年上升趨勢，該病往往繼發于顱腦外傷、顱內腫瘤、腦血管疾病、中樞神經系統感染、寄生蟲、腦囊腫等。腦電圖（EEC）仍然是診斷繼發性癲癇的最重要的輔助檢查方法，常表現為棘波、慢波、尖波等癲癇波。CT和核磁共振成像（MRI）檢查可輔助診斷癲癇病因。現代醫學對繼發性癲癇通常采用藥物治療，如傳統抗癲癇藥：苯妥英鈉、卡馬西平、丙戊酸鈉、苯巴比妥鈉、乙琥胺、氯硝西泮等，以及新型抗癲癇藥如托吡酯、拉莫三嗪、加巴噴丁、奧卡西平等。一般來說，在患者經過長時間正規單藥治療或聯合治療后仍不顯效者，常考慮外科手術治療。此時，中醫中藥在治療繼發性癲癇方面的優勢往往逐漸顯露，顧教授根據多年診治癇病經驗認為，繼發性癲癇的發生不外乎外傷、腫瘤、腦血管病、遺傳等因素，病理因素以痰為主，病位在心腦，且與肝、腎密切相關。治療當以化痰開竅為大法，在此基礎上依據發作時的臨床表現、邪正盛衰、痰濁深淺及舌脈等具體辨證，可細分為肝風夾痰證、痰瘀阻絡證、脾虛痰盛證、肝腎虧虛證等證型。此外，顧師總結如下幾點心得及注意事項：1）對于繼發性癲癇患者的診斷，經顱多普勒（TCD）臨床指導意義不大，應予腦電圖檢查，有條件者可行24 h動態腦電圖檢查以明確病因。2）繼發性癲癇發作期偏實，應以重鎮為主；緩解期后期偏虛，當重視補益。3）在臨證加減方面，對于顱腦外傷引起的繼發性癲癇，可加地鱉蟲、骨碎補等加強活血化瘀、去瘀生新之功，而因顱內腫瘤占位術后而引起的癲癇，治療上可加入蜀羊泉、山慈姑、金剛刺等抗腦瘤專藥，往往有錦上添花之效。部分繼發性癲癇患者后期會出現腦水腫，急性期應當以甘露醇脫水以免延誤病情，非急性期可酌情加入澤蘭、澤瀉、茯苓、吳茱萸等利水滲濕以減輕腦水腫。4）此外，顧教授根據30多年臨床經驗考慮，癲癇患者臨床3～5 a不復發可以算作臨床治愈，若1 a中僅發作1～2次可使西藥減量或根據病情停用西藥。5）鑒別診斷方面，不明原因的暈厥當與癲癇相鑒別。另外患者若出現突然發生或突然停止的意識喪失，持續時間較短的，有些僅持續3～5 s，例如吃飯、行走、說話過程中的極其短暫停頓，應考慮癲癇失神樣發作，俗稱小發作，臨床不易被發現，應引起高度重視。一些以腹痛、先兆性頭痛為主訴的病癥應結合患者原發病及神經系統體征、查體等與腹型癲癇、頭痛型癲癇相鑒別，以此降低臨床誤診率、漏診率。6）在預防調護方面，顧師強調，治療繼發性癲癇的中藥應在飯后1 h服用，特別是臨睡前服用療效更佳，一可顧護脾胃，二因夜間機體處于修復狀態，夜間服用中藥有利于藥物吸收。繼發性癲癇患者還應加強家屬陪護減少致殘率，少看驚險刺激類電視電影，注意休息，禁止飲酒及熬夜，禁止開車以免突然發作對人對己對社會產生危害。夫妻生活方面不可太過投入以免誘發癲癇發作。

筆者認為，神經系統疾病紛繁復雜，千變萬化，然中醫治病強調審證求因，萬變不離其宗，立足于辨證論治，辨機論治，往往能收獲意想不到的效果。作為一名年輕的神經內科醫生，應該不斷總結，勤于思考，在中醫中藥治療神經系統疑難雜癥發面尋求更大的突破。