PIVAS藥師對耳鼻咽喉頭頸外科不合理醫囑干預成效分析

王興龍，宋智慧，王家偉

0 引言

靜脈藥物配置中心(Pharmacy intravenous admixture servers，PIVAS)是指在符合國際標準的情況下，依據藥物特性設計的操作環境，由受過培訓的藥劑人員嚴格遵照操作程序對包括靜脈營養液、細胞毒性藥物和抗生素等藥物進行集中科學配置的機構[1]。我院作為一家以耳鼻咽喉頭頸外科為重點學科的大型綜合三甲醫院，于2004年成立了靜脈藥物配置中心，專門服務于耳鼻咽喉頭頸外科病房。耳鼻咽喉頭頸外科住院患者多為圍手術期患者，用藥主要集中在圍術期抗炎、抗感染、止血、分泌物促排、電解質補充、營養補充、微血管神經調節與改善用藥等方面。因用藥較為復雜，不合理用藥的情況時有發生。本研究回顧性分析PIVAS藥師對耳鼻咽喉頭頸外科病房不合理用藥進行干預前后的效果，以期為進一步探索PIVAS藥師促臨床合理用藥的服務模式提供參考。

1 材料與方法

1.1 材料 收集我院配液中心耳鼻咽喉頭頸外科病房2016年7-12月15 444條配液醫囑(干預前)與2017年1-6月(干預后)13 884條配液醫囑的審核記錄。根據既往耳鼻咽喉頭頸外科醫師存在的用藥問題，隨機抽取該科病房的40位醫師，對其在PIVAS藥師深入臨床干預前后進行合理用藥知識考核，并進行組間的比較。PIVAS藥師審核配液醫囑的參考依據包括《中國藥典》(2015年版)、藥品說明書、《臨床靜脈用藥調配與使用指南》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《新編藥物學》(17版)、《400種中西藥注射劑臨床配伍應用檢索表》、《注射藥臨床應用速查手冊》、普華和誠公司的醫院藥學服務系統等。

1.2 方法

1.2.1 干預方法 PIVAS藥師深入臨床，建立醫師、藥師、護士聯合交班和查房制度，參與臨床早交班，并與醫師一同查房；發現并總結醫師不合理用藥的原因，定期開展合理用藥培訓；建立微信溝通交流平臺，及時糾正不合理用藥。

1.2.2 評價指標 干預前后PIVAS醫囑的不合理率，以及耳鼻咽喉頭頸外科醫師的合理用藥知識考核成績(滿分100分)。

2 結果

2.1 耳鼻咽喉頭頸外科病房配液醫囑不合理情況 干預前耳鼻咽喉頭頸外科病房15 444條醫囑中不合理配液醫囑214條，不合理占比為1.39%；干預后13 884條配液醫囑中共有44條不合理，不合理占比為0.32%。兩組不合理占比差異有統計學意義(P<0.05)。干預前不合理類型主要為溶媒選擇、給藥濃度、給藥劑量不適宜，干預后的主要不合理類型與干預前相同。見表1。

表1 干預前后耳鼻咽喉頭頸外科病房配液醫囑不合理情況

2.2 干預前后醫師對合理用藥知識的掌握情況 干預前參加考核的耳鼻咽喉頭頸外科病房醫師總計40位，平均(57.2±12.4)分。干預后平均(91.1±7.6)分。干預前后醫師考核成績比較差異有統計學意義(t=-15.7，P<0.01)。見表2。

表2 干預前后醫師對合理用藥知識的掌握情況

3 討論

3.1 靜脈配液存在的不合理用藥分析 目前已有多篇文獻報道靜脈配液醫囑審核中存在的不合理用藥均主要圍繞在溶媒選擇、給藥濃度、給藥劑量與給藥頻次、靜脈藥物配伍等方面[2-6]，本研究與上述文獻報道一致。不同科室的用藥情況不同，本研究重點關注耳鼻喉頭頸外科病區不合理醫囑的分析，以及通過藥師干預后不合理問題明顯改善的情況。

溶媒的合理選擇關系到成品輸液的質量安全。因為藥物的化學結構、酸堿度及生產過程添加輔料等不同，所以，對溶媒的選擇也有不同。溶媒選擇不當可能引起溶液的混濁、沉淀、變色等，甚至可能引起藥源性疾病的發生。醫師往往忽略藥物pH值、相容性等因素對其穩定性的影響，導致選擇不合理的溶劑[7]。耳鼻咽喉頭頸外科病房發生的此類不合理醫囑如注射用艾司奧美拉唑鈉40 mg+5%葡萄糖注射液100 ml。注射液用艾司奧美拉唑鈉配制后的溶液穩定性較差，對pH值要求較高，說明書推薦本品1支(40 mg)溶解于0.9%氯化鈉注射液100 ml中，供靜脈滴注使用。另外，多烯磷脂酰膽堿注射液配置于0.9%氯化鈉注射液中的醫囑也經常出現，多烯磷脂酰膽堿注射液呈弱堿性，配制后的混合溶液需pH值>7.5才穩定，因此，僅可用不含電解質成分的葡萄糖溶液作為稀釋液。經藥師干預后，此類不合理醫囑占比由藥師干預前的0.34%下降為干預后的0.09%。

給藥濃度不合理的情況主要表現在溶劑過少或過多。輸液在配制過程中控制液體質量的重要環節就是合理選擇溶劑的使用量，同時，給藥濃度與滴注速度、用藥時間、輸液穩定性、液體保存環境與時限等息息相關，關系到療效、ADR、患者依從性等。輸液濃度低于規定標準，不僅容易影響預期的療效，還可能導致藥物的穩定性變差；而輸液濃度高于規定標準，則容易使肝、腎的代謝負擔增加，使藥物的刺激性增加或引發不良反應發生[8]。例如：銀杏葉提取物注射液25 ml+0.9%氯化鈉注射液250 ml。說明書中推薦的用法用量為銀杏葉提取物注射液加入到0.9%氯化鈉注射液、5%葡萄糖注射液、低分子右旋糖酐注射液、羥乙基淀粉注射液中，混合比例為1∶10，因此，醫囑中的這種用法屬于濃度過高。克林霉素磷酸鈉注射液1.2 g+0.9%氯化鈉注射液100 ml，給藥濃度超過了說明書推薦的<6 mg/ml的濃度要求。經藥師干預后，此類不合理醫囑占比由藥師干預前的0.3%下降為干預后的0.06%。

給藥劑量和給藥頻次不合理主要表現在超過或少于說明書中推薦的給藥劑量和給藥頻次。此類用藥不合理情況常常發生于抗菌藥物的使用中。在抗感染治療時，抗菌藥物能否達到治療效果主要取決抗菌藥物的濃度和時間這兩大關鍵因素。對于不同類型的抗菌藥物來說，有些抗菌藥物作用濃度是主導因素，即濃度依賴性抗菌藥物，有些抗菌藥物作用時間是主導因素,即時間依賴性抗菌藥物[9]。時間依賴性抗菌藥物主要包括青霉素類、頭孢菌素類等，而濃度依賴性抗菌藥物主要包括氨基糖苷類、大環內酯類(不包括阿奇霉素)等。時間依賴性抗菌藥物的使用原則主要為縮短給藥間隔，增加給藥次數；而濃度依賴性抗菌藥物的給藥則更要注重單次的給藥劑量。例1：注射用頭孢西丁鈉1次/d，1 g/次給藥。頭孢西丁鈉是時間依賴性抗菌藥物，1次/d給藥大大縮短T>MIC的時間，不僅無益于有效預防感染，而且容易導致細菌耐藥。例2：注射用頭孢美唑鈉3次/d，2 g/次給藥，其給藥劑量大大超出了成人1～2 g/d(效價)，分2次靜脈注射或靜脈滴注的要求。經藥師干預后，此類不合理醫囑占比由藥師干預前的0.46%下降為干預后的0.10%。

靜脈藥物配伍不合理也是比較常見的不合理類型。配伍禁忌指藥物在體外配伍,直接發生物理性或化學性的相互作用會影響藥物療效或發生毒性反應，兩種或兩種以上的藥物在體外配伍在一起，引發藥物物理性質或化學性質的相互作用，引起藥效發生變化(降低或失效)或者產生毒性物質，此種情況則屬于配伍禁忌[10]。例1：乳酸鈉林格注射液或復方氯化鈉注射液與注射用頭孢曲松鈉同時使用。注射用頭孢曲松鈉溶解后產生陰離子，容易與鈣離子結合生成不溶性微粒，而微粒經靜脈滴注入血后可阻塞毛細血管，含有“沉淀或微粒”的藥液是絕對不能用作靜脈注射或靜脈點滴微粒可阻塞毛細血管，在組織中沉積并形成肉芽腫,如發生在心、腦、腎、肺等重要器官則可致死[11]。地塞米松磷酸鈉注射液與維生素B6注射液配伍使用，兩藥配伍會出現渾濁、沉淀現象，藥物有效性降低,出現藥物不良反應[12]。經藥師干預后，此類不合理醫囑占比由藥師干預前的0.16%下降為干預后的0.04%。

此外，我院PIVAS臨床藥師發現，耳鼻咽喉頭頸外科病房配液醫囑中偶有出現聯合用藥不合理、特殊人群選藥不合理等情況。注射用頭孢曲松鈉與注射用阿奇霉素聯合使用。兩藥中前者為殺菌劑，后者為抑菌劑，殺菌劑在細菌繁殖期對其有殺滅作用，而對于處在靜止期的細菌來說作用極弱，而抑菌劑可以使細菌處于這種靜止期狀態，兩藥聯合使用則會發生拮抗作用，使藥物抗菌作用減弱，進而導致療效降低，增加不良反應發生的風險[13]。例2：兒童使用乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液。動物實驗表明，氟喹諾酮類抗菌藥物可導致動物關節(特別是負重關節)異常損傷，增加軟骨病變的發生風險，因此，18歲以下未成年患者應盡量避免使用喹諾酮類抗菌藥物[14-15]。本研究中其他偶見的不合理醫囑占比由藥師干預前的0.12%下降為干預后的0.02%。

3.2 多角度深入臨床，促合理用藥水平提升 研究表明，PIVAS藥師定期整理不合理醫囑的類型及數量，并提出合理用藥建議，形成書面文件，與病區當面溝通，可使各類型不合理醫囑比例明顯下降[16]。本研究中，PIVAS藥師深入臨床除有書面溝通外，更利用互聯網+等多種形式與臨床溝通、反饋，使溝通更便捷、及時。通過藥師的走訪調查發現，耳鼻咽喉頭頸外科病房出現不合理用藥主要是醫師合理用藥知識欠缺、培訓不足，即使發現用藥問題也不能及時解決。針對以上問題，PIVAS藥師制定了相應的干預措施：①建立醫師、藥師、護士聯合交班和查房制度。PIVAS藥師深入耳鼻咽喉頭頸外科參與臨床合理用藥之初，PIVAS負責人首先與臨床科室負責人進行溝通，取得科室領導的重視和支持。在兩部門負責人的共同推動下，醫師、藥師、護士共同建立了聯合交班制度和聯合查房制度，PIVAS藥師在每天交班和查房時反饋前一天用藥干預情況，對之前發現的不合理醫囑提出整改意見，解答醫師、護士的用藥疑問，參與特殊病例的討論，協助醫師制定給藥方案等。②開展合理用藥知識培訓。PIVAS藥師專門針對耳鼻咽喉頭頸外科常見用藥錯誤和常見用藥咨詢的問題制作了合理用藥知識課件，利用臨床科室專業知識學習的時間，為醫師、護士講解合理用藥知識，提高醫師、護士的合理用藥水平，并通過考核的形式評估醫師對合理用藥知識的掌握情況。③建立微信溝通交流平臺，隨時接受臨床醫生、護士的用藥咨詢。PIVAS藥師向醫師和護士公布自己的聯系電話和微信號，同時建立合理用藥的微信交流群，隨時解答臨床的用藥問題，隨時與臨床交流合理用藥意見。④及時糾正不合理用藥。配置靜脈藥物前，藥師認真審核每一條配液醫囑，若發現不合理醫囑，立即與臨床溝通，第一時間糾正用藥錯誤。經過幾個月的磨合，醫師、藥師、護士建立了非常融洽的合作關系，取得了顯著的效果。研究中對醫師進行的藥學知識考核結果顯示，藥師干預后醫師平均成績顯著提高。說明藥師干預可以促進醫師掌握合理用藥知識，減少不合理用藥的發生，與石紅玲等[17]研究結論一致。

本研究結果表明，PIVAS藥師深入臨床，通過多種形式加強與臨床的溝通，多角度、多環節對臨床安全、合理用藥把關，可有效降低不合理醫囑的發生，顯著提升臨床醫生合理用藥水平。此外，PIVAS藥師在為臨床提供更優質、安全、人性化的藥學服務的同時，也鍛煉了自己的能力，提高了專業水平，促進了臨床藥學發展，推進了藥學服務從“以保障藥品供應為中心”轉變為“在保障供應的基礎上，重點加強藥學專業技術服務、參與臨床用藥為中心”的轉變。