妊娠合并心臟病的多學科（分層）管理

張軍

妊娠合并心臟病是指妊娠婦女既往有心臟病史或妊娠期間新發心臟病，發病率為0.5%～3.0%［1］，是造成孕產婦死亡的重要原因之一，居于孕產婦死亡的非產科因素的首位［2-3］。這個問題在醫療水平發達的西方國家表現更為突出，妊娠合并心臟病已經成為孕產婦死亡的主要原因［3］。新近數據表明妊娠期心血管疾病的發病率為1%～4%，病死率約為5%，死亡的主要原因為猝死、圍生期心肌病、主動脈夾層、心肌梗死［4-7］。因此提高妊娠合并心臟病的診治及管理水平在降低孕產婦病死率、改善母嬰結局方面非常重要。

1 妊娠合并心臟病的多學科（分層）管理的重要性

1.1 妊娠合并心臟病多學科管理的重要性 妊娠合并心臟病病因非常復雜，伴隨妊娠發生的血流動力學改變、凝血機制變化、妊娠并發癥等會加重原有疾病，妊娠合并心臟病的診治涉及婦產科、心內科、心外科、麻醉、重癥等諸多臨床專業領域，各領域的醫生除了對本專業問題進行縱向診斷、決策、處理外，對其他相關專業問題也需要了解，判斷并根據婦女妊娠期的特殊性等進行橫向科學管理，而各學科之間如何溝通、有效合作是妊娠合并心臟病診治的關鍵。如：首都醫科大學附屬北京安貞醫院大血管團隊妊娠合并主動脈夾層相關研究表明，自開展主動脈外科、產科、新生兒科多學科合作以來，救治合并主動脈夾層孕產婦能力明顯提升，1998年6月—2015年2月收治的25例合并主動脈夾層孕產婦中12例由產科、主動脈外科同臺治療，孕晚期分娩的新生兒活產率達 100%［8］。

1.2 妊娠合并心臟病分層管理的重要性 2002年9月—2014年3月心血管重癥婦產醫學中心對先天性心臟病伴重度肺動脈高壓孕產婦的研究顯示，12例死亡病例中11例由外院或外地轉入、未行正規產前檢查，僅有1例孕14周時于本中心行初次產前檢查，但隱瞞了病情未能及時完善檢查［9］。這說明規范的孕前檢查及必要時的分層診療至關重要，如能早期識別并按照診斷評估正確分層管理，盡早入院監測治療或終止妊娠，或許可以避免死亡。并非所有心臟病患者妊娠屬于極高危的妊娠，分層管理的概念是對這類患者最基本的管理理念，孕前、孕早期的識別，診斷和風險評估應該在基層、社區保健及有婦幼保健單元的機構進行。按照目前的中國國情，在孕前咨詢和管理方面并不盡如人意，雖然沒有具體的數據統計，但在臨床中發現前來就診的患有嚴重心臟病屬于妊娠禁忌證的妊娠患者并不少見，所以孕早期的診斷評估非常重要。妊娠患者主要在社區全科及婦產科就診，接診醫生（主要是全科和婦產科醫生）應對患者的心臟病給予重視，應詢問病史、行體格檢查，必要時給予輔助檢查（如心電圖、超聲心動圖、心臟血清學指標檢查等）避免漏診，初診醫生具有診斷義務并進行評估，評估的依據主要來自《妊娠合并心臟病的診治專家共識（2016）》［1］及歐美國家的相關指南［10-11］。

2 國內外妊娠合并心臟病的分層管理

2.1 妊娠合并心臟病的分類與趨勢 《妊娠合并心臟病的診治專家共識（2016）》［1］中，將妊娠合并心臟病分為：結構性心臟病，包括先天性心臟病、瓣膜性心臟病和心肌病；功能性心臟病，包括快速型心律失常和慢速型心律失常；妊娠期特有心臟病，包括妊娠高血壓性心臟病和圍生期心肌病［1］。2011年歐洲心臟病學會（ESC）發布的《妊娠期心血管疾病的管理指南》［10］及《2018 ESC妊娠期心血管疾病管理指南》［12］仍然將妊娠期心血管病分為先天性心臟病和肺動脈高壓、主動脈疾病、瓣膜疾病、冠狀動脈疾病、心肌病和心力衰竭、心律失常、血壓紊亂與靜脈栓塞。筆者認為兩種分類方法均可以參考，中國的分類法更加簡潔明了，適合大多數妊娠合并心臟病患者，而歐洲的分類較為詳細，在目前中國開放二孩政策的影響下，妊娠合并心臟病的種類比例也會有所變化，如隨著高齡產婦的增加，既往非常罕見的妊娠合并冠狀動脈疾病時有報道［13］。因為經濟發展水平、種族文化的差異，世界各地妊娠合并心臟病的種類也有所不同。高血壓是最常見的妊娠期心血管疾病，占妊娠總數的5%～10%；在其他疾病中，先天性心臟病是西方國家妊娠期心血管疾病中最常見的類型（占75%～82%），風濕性瓣膜疾病則在非西方國家中較常見（占56%～89%）［14-16］。

2.2 初步篩查和評估妊娠風險的指標 關于預測妊娠期合并先天性心臟病的母體妊娠風險，有多個評估系統，加拿大學者建立的CARPREG評估系統及德國學者建立的ZAHARA評估系統在多個國家指南中曾被引用［11］，CARPREG評估系統關于孕產婦心血管事件預測的指標包括：既往發生過心血管事件（心力衰竭、短暫性腦缺血發作、妊娠前卒中或心律失常），美國紐約心臟病協會（NYHA）心功能分級＞Ⅱ級或發生紫紺，左心室梗阻〔左房室面積＜2 cm2、主動脈瓣面積＜1.5 cm2、超聲心動圖示左心室流出道壓力峰值梯度＞30 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）〕及心室收縮功能減退（射血分數＜40%）；每個預測指標代表一個觀查點（1分），孕產婦心血管并發癥的風險估計：0分為5%；1分為27%；＞1分為75%［17］。ZAHARA評估系統預測先天性心血管事件的高危因素包括：曾發生過心律失常，左心室梗阻（主動脈壓力峰值梯度＞50 mm Hg），NYHA心功能分級＞Ⅱ級或發生紫紺，中、重度肺動脈瓣關閉不全，治療或未治療的紫紺型心臟病及孕前使用治療心臟病的藥物［18］，這兩個評估系統觀察指標相對簡單，容易記憶和使用，對于妊娠合并先天性心臟病可以進行初步的篩查和管理，但對疾病種類、嚴重程度日益復雜的妊娠合并心臟病現狀來講，顯然不能滿足風險評估和分層管理的需求。改良的WHO心臟病婦女妊娠風險評估分類法［10］及《妊娠合并心臟病的診治專家共識（2016）》［1］關于妊娠合并心臟病的風險分層有比較詳細的敘述。此外，英國皇家婦產科醫師學院（RCOG）亦對妊娠合并心血管疾病進行了分層管理的闡述，其將妊娠風險分為Ⅰ～Ⅲ級，分別對應從復雜到簡單的心血管疾病，并建議由專業機構、基層機構與專業機構合作、基層機構分別管理［19］。

2.3 識別高風險患者 《妊娠合并心臟病的診治專家共識（2016）》［1］將妊娠風險分為Ⅰ～V級，改良的WHO風險分級為Ⅰ～Ⅳ級，另外提出Ⅱ～Ⅲ級風險，與中國的風險分級基本可對應參考，初診或接診孕早期婦女的全科或婦產科醫生應熟知此風險分層管理的概念和意義，首先識別風險分層為Ⅳ級或V級的患者，對于有妊娠禁忌證的患者要及時明確診斷并與其溝通。因為隨著孕周的增加，有妊娠禁忌證的患者即使終止妊娠，仍有較高的死亡風險，對于嚴重的妊娠合并肺動脈高壓患者，選擇在孕早、中期終止妊娠與孕晚期終止妊娠，孕產婦病死率有明顯差異［20-22］。參與初診和風險評估的醫生還應該熟知最可能導致孕產婦死亡的幾種情況，本中心通過10年的臨床總結，認為心臟病孕產婦死亡原因排位依次為：妊娠合并嚴重肺動脈高壓（埃森曼格綜合征、特發肺動脈高壓）、馬凡綜合征主動脈夾層破裂、復雜先天性心臟病并發惡性心律失常、重度主動脈瓣狹窄、風濕性心臟病心臟瓣膜置換術后卡瓣、心力衰竭。

2.4 綜合評估與個體化治療高風險患者 對于初診判斷為Ⅲ級及以上風險或較復雜不能明確診斷并判斷風險等級的患者，應在三級及以上醫院接受多學科專家會診進行進一步的診斷和評估。參與評估的心臟內外科等專業醫生也應充分考慮孕產期屬于特殊的生理時期，較之普通心臟病患者具有復雜性和病情變化受妊娠生理、激素甚至心理變化影響較大的特點，并參考孕前、不同孕期的處理可能對胎兒產生的影響，給予謹慎建議。如對馬凡氏綜合征患者，如果沒有妊娠愿望，建議主動脈根部瘤當升主動脈直徑＜50 mm時，可以隨訪暫不手術，但對于準備妊娠的患者，則建議最大升主動脈直徑≥45 mm時考慮孕前手術［23］；而對于已經妊娠的馬凡氏綜合征患者，當升主動脈直徑達到40 mm的時候，即應縮短檢查間隔，警惕主動脈夾層的發生，當升主動脈直徑達到50 mm的時候，主動脈夾層的風險極高，需要根據不同的孕周選擇手術時機及終止妊娠時機，手術適應證及時機的選擇與非孕婦女有所差異［8，24］，且臨床指南并沒有更多詳細建議，當面臨這類復雜且需要做出選擇的情況時，就需多學科專家的深入交流和討論制定個體化治療策略，并詳細告知患者，使之了解風險和獲益，才能做出最終的決定。

3 國內外妊娠合并心臟病的多學科管理

3.1 國內外妊娠合并心臟病的多學科管理現狀 針對妊娠合并心臟病這樣一個典型的涉及多學科專業的復雜臨床問題，國際國內指南均強調了多學科合作的重要性，中國的專家共識指出心臟病高危患者應接受多學科診治和監測［1］；《2018 ESC妊娠期心血管疾病管理指南》［12］在2011年《妊娠期心血管疾病的管理指南》［10］的基礎上，更強調了妊娠風險評估、多學科治療的重要性，并單列章節詳細論述了“妊娠-心臟團隊（pregnancy heart team）”的概念，建議有中危或高危妊娠風險的女性（改良WHO風險分級為Ⅱ～Ⅲ級、Ⅲ級、Ⅳ級）應在具有經驗豐富的多學科管理團隊的診治中心行孕前咨詢、孕期和分娩期管理。該團隊的最低要求是擁有具備妊娠合并心臟病高危妊娠管理經驗的心臟病專家、產科醫生和麻醉醫生；此外，根據具體情況，團隊還應包括遺傳學醫生、心胸外科醫生、兒科心臟病醫生、胎兒醫學專科醫生，新生兒科、血液科、專科護士，肺部疾病專家和其他可能需要的人員，該團隊同時負責其他醫院患者的會診工作［12］。一個良好的多學科高危孕產婦管理團隊需要全部成員擁有過硬的專業技能和責任心的同時，還要有強烈的團隊合作意識和及時有效的交流［19］。但是，關于如何協調各專業人員的力量，各專業醫生針對患者在考慮本專業疾病的同時，應考慮伴發疾病或合并癥對孕產婦的多重影響，選擇最佳監測和治療方案；在各種復雜的妊娠合并心臟病的種類中，如何根據疾病的特點和所涉及的學科制定科學高效的管理流程也是必須根據各機構的具體情況來制定和實施的。紐約醫學院報道的1例妊娠合并感染性心內膜炎患者的多學科診療包括心臟科、產科、感染科、心胸外科的密切合作決策，共同制定避免胎兒受到影響的抗生素使用方案、共同決定分娩的時機和方式，并由產科及心胸外科醫生同臺實施了剖宮產術和左房室瓣置換術，產后24 d母兒出院［25］。賓夕法尼亞大學佩雷爾曼醫學院報道1例妊娠合并A型主動脈夾層孕婦搶救案例，其多學科團隊包括心胸外科、麻醉科、產科、新生兒科及護理專業人員，并共同決策及實施剖宮產及心胸外科手術［26］。

3.2 本中心多學科管理模式與成效 多學科團隊合作是指針對特定疾病，依托多學科團隊，制定規范化、個體化、連續性的綜合治療方案。多學科團隊合作的核心理念是以患者為中心，這也是國際頂尖綜合醫院和專科醫院的共識。多學科團隊合作仍需要考慮貫穿縱橫兩方面的問題，同時需要切實有效的管理流程。結合目前現狀，有很多合并嚴重心臟病尤其偏遠落后地區的孕產婦有經濟和就診的雙重困難，本院總結2006年1月—2013年10月因妊娠合并嚴重肺動脈高壓發生的8例院內死亡患者中，7例為外省市鄉鎮及農村居民，均未進行孕前咨詢；4例患者從未進行過產檢，另4例未進行過正規產檢，均于出現心力衰竭癥狀后就診于本院，就診時已經處于疾病終末期，心肺功能已經難以逆轉，治療效果差，最終導致死亡［20］。所以從源頭的管理最為有效，而作為具有心內外科及婦產科綜合實力的區域或國家級搶救中心，對嚴重心臟病妊娠患者能提供迅速就診和多學科合作會診的條件非常重要。在現行大部分醫院為公立醫院的就診體制下，患者需要掛號就診，對妊娠合并心臟病這類典型的需要多學科會診的患者，可能需要輾轉多個科室，易延誤診斷和治療時機，從醫院層面制定流程，能夠讓嚴重的妊娠合并心臟病患者一旦就診，即形成主責科室和主診組醫生全面負責，進入多學科團隊合作的管理模式，避免盲目就診及科室間責任不明和互相依賴推諉，這些多學科管理的模式在本中心近十余年的工作實踐中逐漸成熟，在很大程度上提高了妊娠合并嚴重心臟病患者的救治成功率。本中心2007—2012年孕產婦病死率為98.5/10萬，8例死亡患者經市級孕產婦死亡評審均評定為不可避免死亡（妊娠合并艾森曼格綜合征5例、妊娠合并瓣膜病1例、妊娠合并人工機械瓣卡瓣1例和妊娠合并急性A3C型主動脈夾層1例），病死率低于國內外研究報道的妊娠合并心臟病孕產婦死亡數據［27］。本中心關于嚴重妊娠合并心臟病的診治和收治管理流程強調了主診醫生責任和對危重患者的及時收入院救治，強調了由主責科室負責的方便快捷的多學科會診和管理模式（見圖1）。而且，整個機構經過多年的臨床經驗積累，使得參與妊娠合并心臟病診治和管理的醫生及醫院的管理層均能夠從縱橫兩個方面保證診療質量。

圖1 嚴重妊娠合并心臟病的診治和收治管理流程Figure 1 Management process of diagnosis，treatment and admission of severe pregnancy complicated with heart disease

4 小結

妊娠合并心臟病雖然發病率不高，卻是造成孕產婦死亡的重要原因。由于其病因復雜，對孕產婦的風險也有很大差異，各級醫生提高對此類疾患的識別診斷和預警轉診，按照目前應用較廣泛的國內外專家指南及共識進行風險評估和分層管理，將有利于此類患者的妊娠結局。對于評估屬于較高風險級別患者，應在具有相應綜合救治能力的醫療機構進行監測和分娩，高危產科、心內外科、麻醉、重癥、兒科、護理、遺傳等學科的貫穿縱橫兩方面的深入、高效的合作和多學科管理流程的建立實施，是嚴重心臟病孕產婦救治成功的關鍵。

本文無利益沖突。

（收稿日期：2018-10-21；修回日期：2018-11-20）

（本文編輯：崔莎）

世界家庭醫生組織（WONCA）研究論文摘要匯編——初診高血壓患者在家里和候診室里測量血壓對高血壓診斷和管理效果影響的定性研究

【摘 要】背景 診室外測量血壓有助于高血壓的確診，但全科患者對診室外測量血壓的看法及其具體實施情況研究較少。目的 調查患者在診斷為高血壓之前、診斷過程中以及診斷后在診室外（主要在家里和候診室里）測量血壓的情況。設計與場所 本研究為橫斷面定性研究。研究場所為英國的兩個全科外科診所，且其參加過患者候診室內測量血壓的可行性研究。研究對象為被該兩家診所近期診斷為高血壓的患者。方法 通過網上查閱兩家全科外科診所高血壓患者登記記錄，選取近期新登記的高血壓患者為研究對象。將對患者進行的訪談進行錄音、文字錄入并按照主題進行編碼。結果 29例受訪者中，9例（31%）在候診室內測量過血壓，22例（76%）在家里測量過血壓或者在候診室和家里均測量過血壓。診室外測量的血壓值可以作為血壓控制情況或者不需要藥物治療的證據，尤其是在候診室里測量的血壓結果可被打印出來，增加了測量的“可靠性”。在家里測量過血壓，但是對自己的血壓測量設備功能或測量技術感到不過關的患者，可以在候診室里測量血壓復核測量結果。患者在家里測量血壓，可以進行細致的和/或靈活的安排，以準確測出血壓的波動情況，觀察藥物治療的效果和生活品質的改善情況。小部分患者根據自己測量血壓的情況做藥物假期安排。隨著確診后患者焦慮的緩解，或患者和全科醫生對血壓測量的關注力降低，患者在家里和在候診室里測量血壓的頻率也降低。結論 對患者來說，在家里和在候診室里測量血壓對高血壓的診斷和管理均有效果，但是兩者有所不同。對不愿意和/或不能在家里測量和記錄血壓的患者來說，在候診室里測量血壓是一個有效的診室外測量血壓的方式。

原 文 見：TOMPSON A C，SCHWARTZ C L，FLEMING S，et al.Patient experience of home and waiting room blood pressure measurement：a qualitative study of patients with recently diagnosed hypertension［J］.Br J Gen Pract，2018，68（677）：e835-843.DOI：10.3399/bjgp18X699761.Published at https：//bjgp.org/content/68/677/e835.

——提示軟件對心房顫動患者卒中風險評估的障礙：全科醫療中整群隨機試驗的過程評估

【摘 要】背景 口服抗凝劑可降低心房顫動（AF）患者的卒中風險，但未得到充分使用。AURAS-AF（房顫患者卒中風險的自動評估）是一個軟件工具，用于識別需采用抗凝劑治療的患者并與醫生進行討論。目的 調查AURAS-AF在英國全科醫療中的實施情況。設計與場所 在整群隨機試驗中，過程評估涉及的23個診所被隨機分配使用AURAS-AF。方法 從問診到決策期間，軟件提示卒中風險后，醫生應開始邀約患者討論抗凝劑的使用。軟件提示后要求做出回應，說明未開始采用抗凝劑治療的原因。與臨床醫生和患者的進行定性訪談探討抗凝劑的可接受性和可用性。結果 在476例符合邀約條件的患者中，只有159例（33.4%）被其家庭醫生認為適合邀約。給出的原因常常是根據虛弱和跌倒或出血的風險來確定。在受邀者中，35例（22%）開始使用抗凝劑（占最初符合條件患者的7.4%）。940例患者共出現1 695次軟件提示。在883次問診中決定不采用抗凝劑，并提供了一系列理由。對15例患者和7例臨床醫生的訪談表明，雖然軟件會出現干擾提示，但干預是可接受的。結論 問診時進行心房顫動的卒中風險自動評估和提醒是可行且可以接受的，但是沒有解決因虛弱和出血風險而不采用抗凝劑的問題。

原文見：HOLT T A，DALTON AR，KIRKPATRICK S，et al.Barriers to a software reminder system for risk assessment of stroke in atrial fibrillation：a processevaluation of a cluster randomised trial in general practice［J］.Br J Gen Pract，2018，68（677）：e844-851.DOI：10.3399/bjgp18X699809.Published at：https：//bjgp.org/content/68/677/e844.