動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者再出血的危險因素研究

樊建華，王正則，高連波

蛛網膜下腔出血（SAH）是神經系統的常見急癥，約占急性腦卒中的10%，10%～15%的動脈瘤性SAH（aSAH）患者在來院前死亡［1］，其中顱內動脈瘤破裂是造成自發性SAH的首位病因［2］，而動脈瘤再出血是aSAH最常見、最嚴重的急性并發癥。研究表明，首次出血后的aSAH患者如未得到及時、正確處理，24 h內再出血率可達14%～17%，3周內有40%的患者發生再出血；aSAH患者初次再出血后病死率增加至50%，隨aSAH后動脈瘤再出血次數增加，患者病死率將成倍上升［3］。所以，動脈瘤再出血是aSAH患者院內死亡的主要原因［4］，識別再出血的危險因素以減少再出血的發生非常重要，然而，關于aSAH患者再出血危險因素的研究目前尚未達成共識。本研究通過回顧性分析aSAH患者再出血的臨床特點，分析aSAH患者再出血的危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2010年1月—2017年7月在中國醫科大學附屬第四醫院神經內科收治的200例aSAH患者的臨床資料，患者均符合全國蛛網膜下腔出血診斷標準［5］，均經CT血管成像（CTA）或數字減影血管造影（DSA）確診為aSAH。其中男98例，女102例；年齡33～81歲，平均年齡（62.3±12.5）歲。治療方法：內科保守治療55例，初次出血后72 h內行彈簧圈栓塞術120例、動脈瘤瘤頸夾閉術25例。收集患者初次出血后1個月內的臨床資料。

1.2 分組 患者初次出血后發生臨床癥狀改變（頭痛、嘔吐、抽搐、呼吸、瞳孔形狀及大小等）或神經功能惡化時復查顱腦CT，如果顱腦CT檢查顯示蛛網膜下腔出血增加、腦出血或腦室內積血考慮存在再出血。按初次出血1個月內是否發生再出血將患者分為再出血組46例和非再出血組154例。

1.3 觀察指標 患者入院后3 d內行顱腦3D CTA或者DSA檢查確診。記錄患者的臨床資料（性別、年齡，患者再出血前的平均收縮壓、空腹血糖、白細胞計數）；根據患者入院時臨床狀態及影像學表現進行Hunt-Hess分級［6］及改良Fisher分級［7］；根據3D CTA或者DSA結果記錄患者影像學指標（責任動脈瘤直徑、動脈瘤位置）。由于動脈瘤的治療方法屬于對動脈瘤干預之后的變量，所以本研究中未將其作為影響破裂動脈瘤再出血的因素。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析。計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗；aSAH再出血的影響因素行單因素分析和多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

注：aSAH=動脈瘤性蛛網膜下腔出血

表1 影響aSAH患者再出血的單因素分析Table 1 Univariate analysis of risk factors for rebleeding in aSAH patients

2 結果

2.1 影響aSAH患者再出血的單因素分析 兩組平均收縮壓、Hunt-Hess分級、改良Fisher分級、責任動脈瘤直徑比較，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組性別、年齡、空腹血糖、白細胞計數、動脈瘤位置比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表1）。

2.2 影響aSAH患者再出血的多因素Logistic回歸分析以aSAH患者是否發生再出血為因變量，以平均收縮壓、Hunt-Hess分級、改良Fisher分級、責任動脈瘤直徑、后循環動脈瘤為自變量（賦值情況見表2），行多因素Logistic回歸分析。結果顯示平均收縮壓與aSAH患者再出血發生無關（P＞0.05），Hunt-Hess分級、改良Fisher分級、責任動脈瘤直徑及后循環動脈瘤是aSAH患者再出血的影響因素（P＜0.05，見表3）。

表3 影響aSAH患者再出血的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of risk factors for rebleeding

3 討論

aSAH患者再出血是患者致死、致殘的重要因素，再出血與較差的臨床結局相關［8］。據統計，aSAH患者1個月內再破裂危險性較高，再出血率達33%，1個月后再出血的危險減低［9］。既往有研究從多方面對aSAH患者再出血的危險因素進行了分析，如患者性別、年齡、血壓、血糖、白細胞計數、Hunt-Hess分級、Fisher分級、動脈瘤位置及大小等［4，10-16］，但結論尚不一致。本研究通過回顧性分析患者住院期間發生再出血的危險因素，發現動脈瘤再出血與Hunt-Hess分級、改良Fisher分級、責任動脈瘤直徑有關。

Hunt-Hess分級是蛛網膜下腔出血的主要分級標準，可以較好地評估患者神經損害程度、指導治療及評價預后。大量薈萃分析認為Hunt-Hess分級差異與動脈瘤再出血有顯著相關性，LORD等［15］的研究發現，較差的Hunt-Hess分級與aSAH患者再出血相關，Ⅲ、Ⅳ、V級患者再出血率高于Ⅰ、Ⅱ級患者。本研究亦表明Hunt-Hess分級是aSAH患者再出血的影響因素。LIN等［17］也發現Hunt-Hess分級Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級患者急性期更容易再出血。

Fisher分級是反映蛛網膜下腔積血量的指標，積血量越多則Fisher分級越高，患者病情程度越嚴重。多項回顧性研究結果均表明，再出血與腦內或腦室內血腫之間存在明顯關系，較高的Fisher分級是再出血的顯著危險因素［18］。CAGNAZZO等［19］研究發現Fisher分級與動脈瘤破裂相關，低級別Fisher分級（Ⅰ～Ⅱ級）常出現于非再出血患者（39%與25%，P＜0.000 1），然而高級別Fisher分級（Ⅲ～Ⅳ級）常出現在再出血組（75%與60%，P＜0.000 1），本研究結果與其一致。VAN DONKELAAR等［20］報道顯示，高級別Fisher分級（Ⅲ～Ⅳ級）是aSAH患者24 h內再出血的危險因素，可能因為出血量是aSAH患者動脈瘤壁穩定性的一個標志物。

不同位置動脈瘤再破裂的風險存在很大差異，因為不同位置的顱內動脈瘤的血流動力學不同，血管分支處的動脈瘤因為受到的剪切應力較大，更容易再破裂出血，但是目前關于再出血性動脈瘤位置的相關報道結論是有爭議的。CONG等［21］進行的亞組分析發現，與非后循環動脈瘤患者相比后循環動脈瘤患者再出血風險顯著增高。然而ZHAO等［3］的研究顯示，大腦前動脈瘤破裂與再出血風險的增加有關。本研究將后循環動脈瘤納入了多因素Logistics回歸分析，結果表明其是aSAH患者再出血的影響因素。研究表明動脈瘤體積是再出血的關鍵因素，動脈瘤直徑10 mm是再出血的危險因素［22］，本研究結果亦顯示責任動脈瘤直徑是aSAH患者再出血的影響因素。BOOGAARTS等［4］在一項關于SAH患者的meta分析表明，再出血動脈瘤體積是未再出血動脈瘤體積的1.3倍，較大的動脈瘤再出血風險更高，小的動脈瘤（＜10 mm）再出血率為14%，大的動脈瘤（≥10 mm）再出血率為23.6%。

關于SAH后血壓的管理是存在爭議的，一方面高血壓和高血容量是減少血管痙攣、預防缺血的重要措施，但另一方面在動脈瘤閉塞之前，任何導致血壓增高的因素均可能使收縮壓超過血凝塊順應性的跨壁壓力而導致再出血。一般觀點認為在動脈瘤栓塞前應該控制高血壓，但是目前降低再出血風險的血壓控制幅度尚未確定，在不同文獻中有不同高收縮壓閾值的定義，考慮到血壓降低幅度過大有導致遲發性腦缺血的可能，因此，血壓控制需平衡遲發性腦缺血與再出血之間的風險關系，如歐洲卒中管理組織建議在動脈瘤栓塞或夾閉前收縮壓應保持＜180 mm Hg以減少再出血風險［23］。但是有研究顯示，即使收縮壓控制在140 mm Hg及以下時仍不能抵消早期再出血的風險［24］。很多研究表明第一次aSAH后收縮壓增加導致再出血風險升高，當收縮壓高于臨界值160 mm Hg時提示可能會發生再出血［21］。本研究表明再出血組和非再出血組平均收縮壓有明顯差異，但是平均收縮壓與再出血無明顯相關性。ROTHWELL等［25］研究認為血壓變異性是血管事件的重要激發因素，是腦卒中的有力預測因素。LIN等［17］對國內612例急性aSAH患者（發病＜10 d）的收縮壓變異性進行回顧性分析發現，收縮壓變異性與再出血率增加有關，而與平均收縮壓無明顯相關性。

總之，Hunt-Hess分級、改良Fisher分級、責任動脈瘤直徑、后循環動脈瘤是aSAH患者再出血的影響因素。在患者診治期間一定要加強護理，嚴密觀察病情變化，及時發現并處理再出血，減少殘疾及死亡發生。

本研究局限性：

本研究僅分析了患者住院期間發生再出血的資料，而患者入院前有無發生再出血及出院后的情況未分析及隨訪，且本研究為單中心研究，部分為外院轉入擬進一步行介入治療的患者，故相對病情較重，結果有存在偏倚的可能，此外樣本量相對較少，需大樣本的隨機對照研究進一步證實。

作者貢獻：樊建華進行文章的構思與設計、資料收集整理、統計學處理、結果的分析，撰寫論文及修訂中英文；王正則負責文章的質量控制及審校；高連波對文章監督管理。

本文無利益沖突。