內臟脂肪面積對體質指數正常內臟脂肪面積超標體檢人群缺血性心血管病十年發病風險的評估價值研究

王靜，李虎，顧菲，畢艷，向美珍，丁潔，周衛紅*

目前缺血性心血管病（ICVD）是全球第一殺手。我國心血管病病死率由2006年的184/10萬上升到2014年的262/10萬，高居疾病死亡構成的首位［1］。超重或肥胖會增加心肌梗死或ICVD發生風險［2］。而無論年齡、種族或體質指數（BMI）如何，內臟脂肪對評估心臟代謝風險至關重要［3］。BMI正常的內臟脂肪超標者與體質量超標者一樣，也容易罹患心血管病、糖尿病和其他代謝性疾病，其發生死亡的風險甚至要高于超重或肥胖但內臟脂肪正常人群［4］。因此，僅僅關注肥胖與否是不夠的，更需關注的是與疾病相關的內臟脂肪含量。CT是目前公認的內臟脂肪含量測定的金標準。但CT有其局限性，如射線暴露、價格較貴、設備及操作復雜等。生物電阻抗分析（BIA）法使微弱的電流通過人體，利用人體不同組織電阻不同（脂肪的電阻大、肌肉的電阻小等）的原理，通過測量人體的生物電阻得到內臟脂肪面積（VFA）。該方法操作及設備均相對簡單，只需數分鐘即可測量完畢，沒有輻射，可重復測量，并且精準、穩定。本研究回顧性分析了在南京大學醫學院附屬鼓樓醫院健康管理中心進行體檢的35～59歲且進行ICVD十年發病風險評估和VFA測定的體檢者，探討VFA估測南京地區體檢人群ICVD十年中高危發病風險的臨界值，明確BMI正常而VFA超標的體檢者ICVD十年發病風險，為VFA的合理應用以及篩選ICVD十年發病風險中高危人群提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2016年6月—2017年6月南京大學醫學院附屬鼓樓醫院健康管理中心35～59歲3 398例體檢者為研究對象。納入標準：采用國人ICVD十年發病風險評估簡易模型［5］進行評估；完成人體成分分析。其中男1 977例（58.2%），平均年齡47.1歲；女1 421例（41.8%），平均年齡47.8歲。女性≥50歲者占39.76%（565/1 421），男性≥50歲者（35.36%，699/1 977）。研究對象均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 ICVD相關風險指標 包括性別、收縮壓（SBP）、BMI、血清總膽固醇（TC）、吸煙情況（吸煙定義為現在和既往吸煙）及糖尿病患病情況。體檢者均空腹8～12 h后于清晨進行體檢，由本中心內科醫生詢問病史，由經過培訓的專業醫護人員測量身高、體質量、血壓，計算BMI，BMI參考范圍為18.5 kg/m2≤BMI＜24.0 kg/m2。于肘靜脈采外周血，應用奧林巴斯（OLYMPUS）公司AU5400全自動生化分析儀檢測血清TC。

1.2.2 VFA測定 應用北京四海華辰科技有限公司BAS-H人體成分分析儀測定VFA。檢測時體檢者空腹、排空小便，脫鞋、帽，限穿單衣、單褲，雙手自然下垂，平靜呼吸。

1.2.3 ICVD十年發病風險評估及分級 采用國人ICVD十年發病風險評估簡易模型［5］評估 ICVD十年發病風險評分；分析性別、BMI、VFA對ICVD十年發病風險的影響，評估VFA估測ICVD十年發病中高度風險的臨床價值。ICVD十年發病風險分級：低度風險（＜10%）、中度風險（10%～20%）和高度風險（＞20%）。

1.3 統計學方法 采用Python的sicpy.stats和scipy.stasmodel軟件包進行統計分析。計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗。計量資料以（x ±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗。ICVD十年發病風險評分影響因素的分析采用單因素線性回歸分析。繪制VFA估測國人ICVD十年發病風險中高度的受試者工作特性（ROC）曲線。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同性別體檢者ICVD相關風險指標比較 男性血清TC低于女性，男性SBP、BMI、吸煙率、糖尿病患病率高于女性，差異有統計學意義（P＜0.05，見表1）。2.2 體檢者性別、BMI、VFA對ICVD十年發病風險評分的影響 以體檢者ICVD十年發病風險評分為因變量（賦值：連續變量），以性別（賦值：0=女，1=男）、BMI（賦值：連續變量）和VFA（賦值：連續變量）為自變量進行單因素線性回歸分析，結果顯示，性別、BMI及VFA是體檢者ICVD十年發病風險評分的影響因素（P＜0.05，見表2）。

2.3 BMI、VFA對男、女體檢者ICVD十年發病風險評分的影響 按男、女性別分析，以ICVD十年發病風險評分為因變量，分別以BMI和VFA為自變量進行單因素線性回歸分析，結果顯示，BMI、VFA均是男性和女性ICVD十年發病風險的影響因素（P＜0.001，見表3）。

表1 不同性別體檢者ICVD相關風險指標比較Table 1 Prevalence of risk factors associated with risk of ICVD in the sample population by sex

表2 體檢者性別、BMI、VFA對ICVD十年發病風險評分影響的單因素線性回歸分析Table 2 Univariate linear regression analysis of the effects of sex，BMI，and VFA on 10-year risk of ICVD assessment

表3 BMI、VFA對男、女體檢者ICVD十年發病風險評分影響的單因素線性回歸分析Table 3 Univariate linear regression analysis of the effects of BMI and VFA on 10-year risk of ICVD assessment by sex

2.4 VFA估測ICVD十年發病風險中高度風險的臨床價值 VFA估測總體體檢者ICVD十年發病風險中高度風險的ROC曲線下面積（AUC）為0.60，臨界值為85.5 cm2。VFA估測男、女體檢者ICVD十年發病風險中高度風險的AUC分別為0.65、0.68，臨界值男性為85.5 cm2，女性為 111.9 cm2（見表 4～5、圖 1～3）。

2.5 BMI正常體檢者ICVD十年發病風險評估 體檢者中BMI正常者共1 360例，其中男583例、女777例。34例（2.50%）屬于中高度風險，均為男性。VFA≥85.5 cm2者共230例（16.91%），女216例、男14例，女性多于男性，差異有統計學意義（χ2=150.02，P＜0.001）。

表4 基于VFA臨界值估測體檢者ICVD十年發病風險的結果（例）Table 4 Total population and sex-specific analyses of the cutoff value of VFA for estimating the 10-year risk of ICVD

表5 VFA估測體檢者ICVD十年發病中高度風險的臨床價值Table 5 Total population and sex-specific analyses of the cutoff value of VFA in estimating high 10-year risk of ICVD

圖1 VFA估測總體體檢者ICVD十年發病中高度風險的ROC曲線Figure 1 ROC curve of VFA for estimating medium to high 10-year risk of ICVD in total

圖2 VFA估測男性體檢者ICVD十年發病中高度風險的ROC曲線Figure 2 ROC curve of VFA for estimating medium to high 10-year risk of ICVD in male

圖3 VFA估測女性體檢者ICVD十年發病中高度風險的ROC曲線Figure 3 ROC curve of VFA for estimating medium to high 10-year risk of ICVD in female

女性中BMI正常而VFA≥85.5 cm2者ICVD十年發病風險絕對值高于BMI正常VFA＜85.5 cm2者，差異有統計學意義（t=3.46，P=0.010）；男性中BMI正常VFA≥85.5cm2者ICVD十年發病風險絕對值高于BMI正常VFA＜85.5 cm2者，差異有統計學意義（t=2.71，P＜0.001）； 男 性 BMI正 常 VFA ≥ 85.5 cm2者 發 生ICVD十年發病風險絕對值高于女性，差異有統計學意義（t=7.27，P＜0.001，見表6）。

男性中BMI正常VFA≥85.5 cm2者ICVD十年發病中高度風險高于BMI正常VFA＜85.5 cm2者，差異有統計學意義（χ2=3.78，P=0.042）。BMI正常女性ICVD十年發病風險均為低危風險（見表6）。

表6 基于VFA估測BMI正常體檢者ICVD十年發病風險的結果Table 6 Results of the cutoff value of VFA for estimating the 10-year risk of ICVD in sample population with normal BMI

3 討論

近年來ICVD已成為威脅國人健康的頭號殺手，如何及早發現高危人群，并對之進行分層干預從而降低心血管病危險，預防心血管事件成為慢病防控的重要環節。本研究采用國人ICVD十年發病風險評估簡易模型預測南京地區健康體檢的35～59歲人群ICVD十年發病風險及其危險因素水平。本研究結果顯示，性別、BMI及VFA是ICVD十年發病風險評分的影響因素。無論男性還是女性，隨著BMI和VFA增加，人群ICVD十年發病風險均增加，一項meta分析評估體質量對冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（CHD）的影響，發現BMI每增加5個單位，CHD的發生概率就會上升29%［6］。而脂肪分布是獨立于肥胖之外的心血管病危險因素，內臟脂肪組織產生的多種炎性因子、脂肪因子和血管活性肽等均能導致心血管系統的炎性反應、氧化應激、結構重塑和功能異常［7］，有研究顯示，其與心血管事件、左心室重塑等有關［3］。一項針對44 636例女性的隊列研究（護士健康研究）發現，在16年的隨訪期中，對BMI和其他混雜因素進行校正后，腰圍五分位數從最低到最高者其心血管病死率相對危險度顯著升高（分別為1.00、1.04、1.04、1.28及1.99）。已知VFA是腹型肥胖常用的判斷指標［8］。

本研究發現，用BIA法測量VFA預測ICVD十年發病風險中高度危險的臨界值在總體體檢者為85.5 cm2、男性為85.5 cm2、女性為111.9 cm2。

ROMERO-CORRAL等［9］研 究 表 明， 與 BMI和VFA均正常者相比，BMI正常VFA增加者會有更高的總體、心血管病死率。在護士健康研究［8］中也發現， 在 BMI正 常（BMI為 18.5～25.0 kg/m2） 的 女 性中，腰圍五分位數從最低到最高時心血管病死率相對危險度依次升高。本研究發現，男性中BMI正常VFA≥85.5 cm2者ICVD十年發病中高度風險比例高于 BMI正 常VFA＜85.5 cm2者， 男 性 中BMI正 常VFA≥85.5cm2者ICVD十年發病風險絕對值高于BMI正常VFA＜85.5 cm2者；女性中BMI正常而VFA≥85.5 cm2者ICVD十年發病風險絕對值高于BMI正常VFA＜85.5 cm2者。提示無論男性和女性，雖然BMI正常，但VFA≥85.5 cm2與ICVD十年發病風險增加相關；男性中VFA≥85.5 cm2與ICVD十年發病中高度風險增加有關。SAMUEL等［10］研究表明BMI正常而VFA超標者易伴發肥胖相關的代謝性疾病和心血管疾病，說明在保持BMI正常同時保持VFA在參考范圍更加重要。

本研究發現，BMI正常而VFA≥85.5 cm2者男性發生ICVD十年發病絕對危險高于女性。此可能與男性體檢者SBP、BMI、吸煙率、糖尿病發生率均高于女性有關。ICVD是一種多因素疾病，一種危險因素可能為主要原因（例如TC），也可能為促進因素（例如高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙）。對于個體患者，肥胖可能在不同程度上與其他危險因素相互作用而致病，因此，為降低受檢人群ICVD十年發病風險，需綜合干預多種危險因素。此外，本研究顯示，女性體檢者TC高于男性體檢者。董剩勇等［11］研究顯示，男性心血管病危險因素中高血壓、糖尿病和血脂異常發生率均高于女性。這可能與本研究中女性50歲以上者（圍絕經期開始）占39.76%（565/1 421），高于男性50歲以上者（35.36%，699/1 977）有關。雌激素水平下降亦可以解釋BMI正常者VFA≥85.5 cm2者女性多于男性。

總之，本研究中應用BIA方法檢測VFA并用其評估體檢人群ICVD十年發病風險中高度風險的臨界值為85.5 cm2。無論男性還是女性，BMI正常但VFA超標者ICVD十年發病風險增加，保持VFA在參考范圍非常重要。BMI正常VFA超標者男性ICVD十年發病風險的絕對危險高于女性，為降低受檢人群ICVD十年發病風險，需綜合干預多種危險因素。

本研究不足：

內臟脂肪面積（VFA）的測量方法中，CT被視為金標準，本研究應用的是生物電阻抗分析（BIA）法測定VFA，今后研究有待應用CT檢測VFA，并分析其與BIA法測定VFA的相關性；并需要進一步擴大樣本量探明VFA與缺血性心血管病（ICVD）十年發病中高危風險的可能機制。

作者貢獻：王靜進行文章的構思與設計，文獻收集、整理，撰寫論文，論文修訂，英文修訂；李虎和顧菲負責“國人缺血性心血管病發病風險的評估方法及簡易評估工具”在我中心應用平臺的開發；畢艷負責文章思路的設計與修改；向美珍負責文章的統計學處理；丁潔負責資料的收集與整理；周衛紅負責文章的質量控制，對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。