基層全科醫生在醫聯體內的角色定位研究

王榮華，李云濤，趙 玲，歐 婷，湯忠泉，季國忠

醫聯體是指地區內不同層級的醫療衛生機構組成的聯合體，通過對醫療資源合理布局，令碎片化的衛生服務機構得到整合，以提升衛生服務的協同性［1］。自2009年新醫改提出要建立分級診療體系后，醫聯體成為我國分級診療建設的主要模式［2］。基層全科醫生（general practitioners）通過獨特的服務模式和溝通技巧，在醫聯體內為居民提供可及性、綜合性、連續性的醫療服務，發揮健康與費用“守門人”的作用。探討全科醫生在醫聯體內的角色定位、各角色間的聯系、全科醫生在醫聯體內發揮作用的條件等，有助于全科醫生更好的認清自身的功能職責和醫聯體結構體系的完善。本文從基層首診、健康管理、醫療信息的平衡、醫療資源的樞紐、教學科研等方面探討全科醫生在醫聯體內角色定位及各角色間的聯系。

1 全科醫生在醫聯體內的角色定位

1.1 首診服務 首診服務是指居民有健康需求時，先尋求全科醫生的幫助，如果需要其他專科醫師的幫助，再由全科醫生進行轉診，初級衛生保健（primary care）是全科醫生在首診時提供的主要服務［3］。世界衛生組織（WHO）認為居民80%的健康問題可以在社區解決，英國國家醫療服務體系（NHS）的經驗也證實了這點，NHS規定居民尋求健康幫助時，先到全科醫生處就診，否則不能享受免費醫療政策。英國初級衛生保健服務占NHS總預算的80%［4］，居民90%的門急診由全科醫生首診，且90%以上病例沒有轉診［5］。此外，美國、澳大利亞、我國香港等地區基層衛生機構承擔的就診量達到了體系內的80%。可見，全科醫生在醫聯體內承擔首診服務工作符合國際經驗。在我國，全科醫生承擔首診服務工作有利于就診者的合理分流，提高醫療資源的利用，是建立分級診療體系的基礎。

1.2 健康管理服務 2016年我國開始在醫聯體內推行家庭醫生簽約服務制度，期望改變基層醫療衛生服務模式，提升基層服務能力，為居民提供連續、綜合、可及性的健康管理服務。全科醫生是家庭醫生簽約服務的主要承擔者［6］，根據不同人群（健康人群、慢性病患者、孕婦、兒童等）的分類為其設計出個性化的簽約服務包，即健康管理計劃。健康管理服務的內容包括健康檔案的建立、健康宣教、隨訪評估、安排體檢等，全科醫生需根據居民的健康需求將上述服務合理量化并實施。優質的健康管理服務能達到疾病預防、早診斷、早發現、早治療、降低慢性病患者的二次住院率及住院費用等效果［7-8］，符合醫聯體建設提倡的慢性病預防、治療、管理相結合的基本原則，令全科醫生成為醫聯體內健康與費用的“守門人”。健康管理服務是全科醫生在醫聯體內承擔的最具特色的角色，與其他專科相鑒別，屬特征角色。

圖1 全人健康管理的醫聯體結構體系Figure1 Structural system of the medical consortium for whole-person health management

1.3 各級健康服務的樞紐 醫聯體內，全科醫生是居民獲取各類醫療資源（包括醫院、心理咨詢室、婦聯、殘聯、社會福利機構、公共衛生等健康相關部門）的樞紐［9］，為患者協調各類健康相關服務，起到收集、傳遞、協調、更新保存患者信息的作用［10］。如首診及健康管理服務過程中，全科醫生不能解決患者的健康需求時，需將其轉診或介紹到合適健康部門，并在這個過程協調患者、專科醫生或醫院之間的溝通，共同為患者解決健康問題。當患者情況好轉后，再將其下轉至全科醫生處，更新健康檔案，重新評估，制定健康計劃，安排下一次隨訪或進行后續治療。健康相關服務樞紐的角色使全科醫生成為醫聯體內健康服務需求者、提供者的中心，是首診、健康管理服務與“高級醫療需求”的連接通道，實現分級診療體系內各機構的分工與協作，使醫聯體內的居民獲得全人（生物-心理-社會醫學模式）健康照護服務（見圖1）。

1.4 平衡醫患間醫療信息不對稱 醫療信息不對稱是指醫療信息在醫患之間不對等分布，即有些人對醫療信息掌握得多一點，另一些人則掌握得少一點。諾貝爾經濟學獎獲得者STIGLITZ［11］將醫療市場與一般市場對比后，認為醫療市場的特征之一是醫療信息的高度不對稱。另一位諾貝爾經濟學獎獲得者ARROW［12］認為醫療信息不對稱的原因在于疾病發生與治療效果的不確定性、醫學知識的復雜性，使得醫生對醫療信息的掌握多于非醫務人員。當前，由于政府在衛生系統投入的經費不足，公立醫院逐步喪失了其非營利性，醫院房屋基地建設、大型設備引進、醫護工資等費用支出不得不由醫院自身承擔，醫院為了鼓勵創收，將醫生收入與科室（醫院）掛鉤［13］，這就有可能導致醫生利用信息不對稱對患者開大處方（超常處方）、過度檢查、延長出院等增加醫療需求的情況［14］。全科醫生是居民健康與費用的“守門人”，承擔著守住居民醫療費用的角色，一方面可以通過提供健康管理服務來守住居民的健康與醫療花費，另一方面，全科醫生也可充當患者的代言人，可幫患者對轉診過程中的用藥、檢查等是否合理進行判別，有助于減少甚至杜絕大處方、過度檢查等誘導需求情況的出現。此外，全科醫生在首診過程中也可幫助居民識別虛假的保健宣傳，減少不必要的經濟損失。

1.5 教學科研 重視與發展社區實踐教學水平是世界醫學教育的趨勢，國際經驗表明，開展與社區相結合的知識與技能培訓課程對醫學生的培養有很大的益處［15-16］。我國也有實踐經驗證明與社區相結合的醫學教學模式有利于醫學生理解“以人為中心”的醫學理念，增強科研能力和社會責任感［17］。2018年國務院在《關于改革完善全科醫生培養與使用激勵機制的意見》（國辦發〔2018〕3號）中提出全科醫學專業基地要與基層醫療衛生機構聯合開展全科臨床、教學和科研工作，并且鼓勵醫學院校在全科醫學實踐教學基地聘請有教學潛質的全科醫生承擔教學任務，且明確了基層全科醫生在醫聯體內承擔教學的角色。科研也是全科醫生需要承擔的角色，全科醫學在我國起步較晚且處于初步發展階段，醫聯體內推行的家庭醫生簽約制度、雙向轉診等服務存在許多問題，需要全科醫生參與研究［18］。同時，首診和健康管理的角色使全科醫生能獲得居民健康信息的第一手材料，對這些數據的整理分析有利于醫聯體內慢性病管理效果的評估和方法的改進，對我國慢性病管理事業具有重要的推動作用。

圖2 醫聯體內基層全科醫生各角色之間的關聯圖Figure2 Association diagram between the roles of general practitioners in the primary healthcare settings of a regional medical consortium

2 醫聯體內全科醫生各角色間的聯系

醫聯體內，全科醫生承擔的各角色相互聯系。（1）健康管理是全科醫生在醫聯體內承擔的最重要的角色，令居民得到可及性、綜合性及連續性的健康照護服務，守住了居民的健康，降低了醫療費用，使全科醫生成為醫聯體內健康與費用的“守門人”；（2）首診服務是連續性照顧服務的基礎，保證了穩定的醫療服務需求，為健康管理的開展提供了可能，優質的健康管理效果反過來提升居民對首診服務的認同感；健康相關機構的樞紐的角色使醫聯體內各服務機構緊密聯系，保障“高級醫療需求”在居民中的可及性，是全科醫療與其他醫療的連接通道；（3）醫療信息的平衡有利于減少醫療費用的支出，提高居民對全科醫生的信任感，更加配合全科醫生健康管理工作；（4）教學能提升基層醫療服務水平，科研結果能指導臨床實踐，改進健康管理的方法，取得更加優質的健康效果，這將增強全科醫生對教學科研的信心，形成正反饋機制，促進教學科研的發展（見圖2）。

3 全科醫生在醫聯體內發揮作用的條件

3.1 全科醫生綜合素質強、積極性高 全科醫生綜合素質強是其在醫聯體內各項功能良好發揮的前提。首先，全科醫生應具備全面的醫學知識和掌握常見病多發病的處理技能，這是承擔首診角色的基礎，這項素質的高低會影響居民對全科醫生的信任度［19］。此外，健康管理涵蓋面廣，涉及預防、保健、康復、治療、護理等服務，流程復雜，包括接診、宣教、治療、轉診等過程，要求全科醫生具有較強的團隊協作能力、好的溝通技巧、循證醫學思維與技巧、科研創新能力等。團隊協作使服務流程高效，有利于疾病的管理［20］；好的溝通技巧，有助于居民主動配合全科醫生的管理工作［21］，提高健康管理效果［22］；循證醫學思維與技巧能幫助全科醫生獨立、有效、快速解決臨床上的疑惑［23］；科研創新能力有助于學科保持活力和先進性，促進疾病和患者的優化管理。然而，全科醫生各能力發揮的前提是充分調動其服務積極性，否則，能力再強也無法發揮到實處。

3.2 居民參與度高 全科醫生在醫聯體內建立健康檔案、健康宣教、隨訪、安排體檢等工作均需要居民的配合參與，單靠全科醫生無法進行，社區居民積極主動參與全科醫生健康管理是全科醫生在醫聯體內發揮作用的另一前提。如在建立健康檔案時，需要居民主動找全科醫生提供健康信息以便更新檔案；開展健康宣教時，有需求的居民應積極參加，甚至主動要求開展與自身健康需求相關的知識講座；隨訪監督時，居民應將自己的健康信息提供完整，配合全科醫生評估，并遵醫囑；對于全科醫生制定的健康體檢計劃，居民能及時完成，并主動尋求醫生幫助解讀體檢結果。國外學者認為患者參與（patient engagement）在疾病管理中非常重要，被認為是“本世紀重磅炸彈”［24］。有調查顯示，患者參與有助于病歷報告質量更高、錯誤更少［25］，減少健康服務的使用并降低花費［26］。因此，居民參與是全科醫生在醫聯體內角色發揮的重要條件，這符合現代醫學提倡的“共同參與型”醫患關系。

3.3 符合現代醫學模式的醫聯體結構建設 如果將全科醫療服務體系比作一臺電腦，全科醫生屬于軟件，健康服務機構則屬于硬件，軟件的運行建立在相應的硬件基礎上，缺少哪一部分，全科醫療全人健康照顧體系都無法正常運轉。全科醫療服務體系符合現代醫學模式，全科醫療的踐行者——全科醫生，關注生物、心理、社會層面的全人健康。但要照顧到全人健康，單依靠基層醫療衛生機構的資源是無法達成的，須有其他相應的服務機構支撐。如全科醫療建設較好的英國、美國等國家的醫療體系內整合的健康相關服務機構不僅有“生物”層面的專科醫院，而且還有“心理”層面的心理咨詢室，“社會”層面的婦聯、殘聯、福利機構［9］，甚至包含學校。有這些“硬件”資源，我國的醫聯體結構框架才符合現代醫學模式理念，全科醫生全人照顧功能才可能達成。

4 服務提供者、需求者、服務體系三方存在的問題

4.1 全科醫生綜合素質不高、積極性不強 截至2016年底，我國全科醫生隊伍共有20.91萬人。其中，取得全科醫生培訓合格證書的僅13.15萬人，有大學本科學歷者僅占37.4%［27］。因為缺乏合格的帶教師資，這些有培訓證書或本科學歷的全科醫生的服務水平仍可能被質疑。我國當前的全科醫生在處理常見病多發病、心理健康、醫患溝通技巧等方面的能力仍需提高。2014年我國開始推行“5+3”全科醫師規范化培訓教育，這部分畢業的全科醫生素質如何也還需進一步觀察。

此外，健康宣教、隨訪監督、轉診、體檢計劃的安排等健康管理工作在國內尚無統一的收費規定，部分地區部分工作甚至免費，雖然，現在提倡家庭醫生簽約，增加了簽約服務費，但費用很難細化到每一項健康管理服務上，導致全科醫生缺乏健康管理工作的積極性。

4.2 患者參與程度低 目前國內社區居民對家庭醫生制度的認可有待提高，對全科醫生職能的理解還有偏差，大部分地區的居民能認識到健康管理的重要性，但對簽約有顧慮［19］。一方面是由于目前全科醫生的綜合素質不高，居民不信任全科醫生能提供優質的醫療服務；另一方面居民對新型的醫療服務模式不熟悉，仍停留在“生病了才需要看病”的思維，對全科醫生提供建立健康檔案、安排定期的體檢計劃等連續性服務的重要性認識不夠。這兩大原因導致居民主動參與全科醫生健康管理工作的程度低。

4.3 醫聯體體系結構不完整 我國目前的醫聯體模式主要是以一家三級醫院或地區內綜合能力較強的醫院牽頭，聯合數家社區衛生服務機構、康復機構、護理院等機構組成。整合的醫療資源主要涉及生物健康層面的各級醫院，有關心理健康方面的心理咨詢室和社會層面的健康服務機構如婦聯、殘聯、養老院、福利院等較少涉及［9］，將影響全科醫生全人照顧模式的發揮。

5 建議

5.1 重視全科醫生的繼續教育和獎勵 “5+3”全科醫師規范化培訓模式在我國推行時間并不長，而目前在職從事全科醫療的全科醫生大部分未經過規范的培訓，加強畢業后全科醫生，尤其是目前在職全科醫生的繼續教育尤為重要，這也是國際上培訓全科醫生的主流做法。目前繼續教育的形式是多種多樣的，包括經驗交流、學術講座、遠程網絡及課堂學習等，為了提高全科醫生對繼續教育的積極性，可以對培訓合格的全科醫生進行獎勵，包括提高待遇、晉升職稱等。

5.2 對各項健康管理服務進行標價、制定獎懲措施有關部門可將轉診、隨訪、宣教、上門服務等全科醫生從事的健康管理服務細化，列入項目清單，并由物價部門統一合理標價，使全科醫生提供的任何健康服務能有相應的勞動回報，提高工作的積極性。為使全科醫生服務更加規范和保持積極性，醫保部門或服務單位可制定相應的考核指標，對因過度服務導致醫療費用超標的全科醫生給予不同程度的處罰，而對服務規范、能守住居民健康與費用的全科醫生給予相應的獎勵。

5.3 深化家庭醫生簽約制度的宣傳內涵和細節 目前國內已經通過多種方法宣傳家庭醫生簽約制度，但由于缺乏內涵和細節的宣傳，宣傳的效果停留在字面上，現在不少居民已經知道家庭醫生簽約制度這個名詞，但對于其意義和做法卻認識不夠，造成參與簽約意愿不強［28］。因此，在進行宣傳時，應對服務的意義、方式、方法、流程、優勢、承擔的義務、相應的費用等清楚告知，做到“宣傳一位，多一位粉絲”的效果。可以在社區舉辦家庭醫生知識競賽，鼓勵居民在社區自發宣傳，對參與的居民給予豐厚的獎勵。

5.4 醫聯體按現代醫學模式理念進行資源整合 醫聯體單位可考察本地區內的衛生資源，將合格的婦聯、殘聯、養老院、福利院等服務機構也適當納入醫聯體結構建設，與國際接軌，醫療資源延伸到“社會”健康層面，且制定相應的政策并實施。探索有效的利益分配機制，用實際有效的利益分配關系帶動各機構的緊密聯系，規范各健康服務機構間的合作流程，使轉診在各部門間達到無縫化銜接。宣傳部門利用公共媒體等方式向社會宣傳醫聯體建設方式，鼓勵各健康服務機構主動加入醫聯體建設，最終在我國建立符合現代醫學模式理念的醫聯體。

作者貢獻：王榮華、李云濤、季國忠進行文章的設計、構思及可行性分析；王榮華負責文章的撰寫、修改；趙玲、歐婷、湯忠泉負責文獻的搜集、整理、質量控制；季國忠對文章整體負責。

本文無利益沖突。