角色扮演情景模擬錄像分析教學模式在全科醫師規范化培訓中的應用效果研究

王雅依，王榮英，賀振銀，汪 雁，張金佳，李玉坤，趙穩穩

本文要點：全科醫師的數量和質量是規范社區衛生服務管理和提高服務質量的關鍵，但目前我國依然存在合格全科醫生數量不足的問題，且短時間內不能得到有效解決。全科醫師規范化培訓是目前我國培養高質量全科醫生的較好途徑，因此關于培訓模式的探討成為相關領域的研究熱點。本文介紹了角色扮演情景模擬錄像分析教學模式，并對其培訓效果進行分析。結果顯示，應用角色扮演情景模擬錄像分析教學模式對全科醫生進行規范化培訓，不僅提高了學員的理論知識、操作技能、情景模擬水平，而且提高了學員的觀察和應變能力、醫患溝通能力、團隊協作能力，可供各培訓基地參考與借鑒。

隨著醫療改革的不斷深入，分級診療已經成為目前醫療改革的主線。在這條主線中，社區衛生服務中心作為最前哨的醫療服務提供機構，其意義不言而喻。大力開展社區衛生服務，對于全科醫師的數量和質量都提出了嚴峻的挑戰。截至2017年底，我國全科醫師隊伍已達到25.3萬人，但是距離每萬名居民擁有5名全科醫師的目標相距甚遠［1］。全科醫學培訓在我國發展時間較短，由于傳統教學模式以及傳統觀念的制約，全科醫學的發展存在一定的局限性［2］。全科醫學情景模擬錄像分析教學模式是采用全科醫學學員互相模擬、情境設計、錄像分析對全科醫師在各個環節中的接診程序進行再現，通過學員的自我表演，準確把握教學重點的一種教學方法［3］。該種教學模式下，通過學生沉浸式學習，提升學員的學習效率［4］。本研究將角色扮演教學法應用于全科醫師規范化培訓（規培）中，探討角色扮演情景模擬錄像分析教學模式在規培中的應用效果，從而為規培提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2018年3—9月選取河北醫科大學第二醫院參加全科醫師“5+3”規培的86名學員為研究對象，其中男42名，女44名，年齡23～37歲，平均（25.65±3.26）歲，大專及以下學歷者21名，本科學歷者52名，本科以上學歷者13名。將所有學員按照宿舍號隨機分為對照組和觀察組，每組各43名，其中對照組男22名，女21名，年齡24～36歲，平均（26.01±2.98）歲，大專及以下學歷者11名，本科學歷者26名，本科以上學歷者6名；觀察組男20名，女23名，年齡23～37歲，平均（25.29±3.02）歲，大專及以下學歷者10名，本科學歷者26名，本科以上學歷者7名。兩組學員性別（χ2=0.193，P=0.666）、年齡（t=1.113，P=0.269）、學歷（χ2=0.201，P=0.905）比較，差異無統計學意義。本研究所有研究對象均詳細了解研究方案，自愿簽署知情同意書，并經河北醫科大學第二醫院倫理委員會論證批準。

1.2 教學內容 以全科醫師崗位培訓大綱［5］為依據，制定本院全科醫學培訓教學大綱，規培涉及病歷書寫、醫患溝通、實驗室檢查、患者體格檢查、常見病與多發病的臨床癥狀識別、常見慢性病的處置與管理、重點人群的保健任務等。

1.3 教學方法 兩組分別提前3 d將授課內容告知學員。

1.3.1 對照組 學員采用傳統教學模式進行培訓，即任課老師先在教室進行理論知識授課，理論知識授課完成后，學員跟隨實習帶教老師在病房進行現場學習。

1.3.2 觀察組 學員采用角色扮演情景模擬錄像分析教學法［6］進行培訓，內容包括：（1）角色扮演：①分組：按照學員基本情況進行分層抽樣分組，將觀察組分為5組，提前1周，學員抽取題目，每小組均安排1名主治醫師及以上職稱的臨床醫師進行教學輔助。②角色扮演：5個小組隨機選定題目后，分別按照醫師、助理醫師、患者、家屬等不同角色進行角色扮演。課程當天，由學員輪流上臺表演，醫師扮演者根據患者表演的臨床癥狀和體征提出下一步實驗室檢查計劃，最后為接診患者建立健康檔案，同時提出診斷和治療措施。每組學員表演時間設定為15 min。③小組討論：每組學員在觀看其他學員進行表演后，展開討論，討論時間設定為5 min。④老師總結：老師對5組學員的語言表達、溝通能力、疾病的診療情況進行科學評判，同時對學員表演過程中的錯誤進行糾正，強調疾病診斷的難點與重點。（2）情景模擬：針對全科醫學教學中出現的常見病、多發病、慢性病等病種，編寫劇本，選擇學員進行排練，排練過程中出現的問題及時進行糾正和解釋，反復排練，最后形成定稿，通過視頻的反復觀看和反思，促進學員的醫療知識水平的提高。（3）錄像分析：帶教老師根據情景模擬過程中的教學錄像以及規培學員對錄像的觀看，觀摩視頻中的接診流程，以視頻經典橋段、學員主動性錯誤糾正、分組討論等多種形式對學員進行教學。教學中，老師通過對視頻中即將出現的錯誤進行暫停，發動學員一起來糾錯，提高學員的學習熱情。同時，在學習中，通過記錄視頻中的錯誤，要求學員對視頻流程進行重現，角色互換，增強學員的學習主動性。

1.4 評價方法

1.4.1 考核成績 培訓結束后本院帶教老師對學員進行理論知識考核、操作技能考核及情景模擬考核。（1）理論知識考核：根據全科醫師教學大綱［7］要求建立模擬考核試題庫，統一抽取考核試題。（2）操作技能考核：所有學員按抽簽的順序，單獨進行體格檢查的操作考核，按統一的考核標準進行評分。（3）情景模擬考核：包括預先設計考核案例，制訂模擬考核評價標準，學員通過現場抽簽的方式決定考核案例，經過10 min的考前準備，根據案例進行情景模擬。每項均為100分。

1.4.2 自我評價 采用調查問卷的方式讓學員對以下項目進行評價：對教學模式感興趣程度，學習收獲程度，課堂氣氛活躍程度，觀察和應變能力提高程度，專業知識提高程度，臨床操作規范程度，人文關懷改進程度，醫患溝通能力增加程度，團隊協作能力增強程度［8］。程度等級依次為“明顯”“一般”“無作用”。采用的調查問卷經過預試驗進行測試，其信度和效度均在85%以上。

1.5 統計學方法 采用SPSS 20.0統計軟件對所有數據進行統計分析。計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗；呈正態分布的計量資料以s）表示，方差齊時組間比較采用獨立樣本t檢驗，方差不齊時采用t'檢驗；等級資料比較采用Mann-Whitney U檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 考核成績 觀察組學員理論知識考核、操作技能考核及情景模擬考核評分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表1）。

表1 兩組學員考核成績比較（s，分）Table1 Comparison of the assessment results of theories，practical skills and performance in simulated consultations between two groups of trainees

表1 兩組學員考核成績比較（s，分）Table1 Comparison of the assessment results of theories，practical skills and performance in simulated consultations between two groups of trainees

注：a為t值

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2.2 自我評價 觀察組學員對教學模式感興趣程度，學習收獲程度，課堂氣氛活躍程度，觀察和應變能力提高程度，專業知識提高程度，臨床操作規范程度，人文關懷改進程度，醫患溝通能力增加程度，團隊協作能力增強程度的自我評價結果均優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表2）。

3 討論

在醫療改革落實的過程中，分級診療觀念已經成為目前醫改的主流路線，隨著分級診療模式的不斷深入，社區衛生服務中心的地位逐漸突顯，對于全科醫師的數量和質量的要求也逐漸升高［9-10］。在歐美國家，全科醫師已經成為家庭醫生服務體系中的重要角色。我國人口基數較大，全科醫師數量要達到國際水準還存在一定的距離［11］。目前，對全科醫師的培訓以及基層單位的人才充實顯得尤為重要。2017年中國全科醫師調查數據顯示，目前我國全科醫師面臨的問題不僅是全科醫師數量的缺口，更加嚴峻的是全科醫師的素質參差不齊，對患者到社區衛生服務中心進行就診的吸引力不足，對醫療改革項目的持續推進成為其明顯桎梏［12］。同時，在我國現有的傳統醫學教育模式下，醫學生只重視理論知識學習，對于操作技能的學習往往被忽視。針對此種狀況，及時進行全科醫師的培訓以及轉崗培訓顯得尤為重要。醫學教育在全科醫師的培訓中貫穿全程［13］。選擇適宜的教學模式，不僅能夠提高規培學員的學習成績，而且對于規培學員的操作技能的提高具有重要作用［14］。角色扮演情景模擬錄像分析教學法是目前接受度較高的教學法之一，該教學方式已經應用于多種醫學教育培訓。

本研究顯示采用角色扮演情景模擬錄像分析的教學方法能夠提高學員的理論知識和操作技能，觀察組學員理論知識、操作技能和情景模擬考核成績均明顯高于對照組，其原因可能為：角色扮演情景模擬錄像分析教學模式能夠最大限度地調動學員的學習熱情，通過學員在課前對課程大綱中相關疾病的發病機制、發病原因、臨床癥狀和鑒別診斷進行預習和復習，同時對相關知識點進行歸納總結，相比傳統教學模式的填鴨式教學，通過學員的主動學習，提高其臨床知識儲備量。同時，學員在自學過程中利用網絡、書籍以及電子圖書館進行文獻檢索，提高了其自學能力，使學員的理論知識更加牢固［15］。

學員通過角色扮演、情景模擬及錄像分析，在評價分析、重復性思考和評價的過程中，建立了完善的臨床思維，對知識的掌握更加明確。相比傳統教學模式，醫學觀察力以及團隊協作能力的大幅度提升，有助于其更好地適應全科醫師崗位。但是，此教學模式可能會給學員帶來大量的課外閱讀量以及工作負荷，很多學員可能會因此流于形式，甚至產生排斥心理，難以達到預期的教學效果。因此，需要不斷提升老師的帶教能力以及通過學分績效的方式加以約束，這些均有待在日后的培訓中完善。

綜上所述，角色扮演情景模擬錄像分析教學模式能夠提高全科醫師學習積極性及綜合技能，可廣泛應用于全科醫學教學實踐中。本研究有一定的局限性，其樣本量較小，存在一定的偏倚，有待在日后的研究中進行大樣本調查分析。

表2 兩組學員自我評價比較〔n（%）〕Table2 Comparison of the level of self-rated interest in training method，and self-assessed benefits from the training between two groups of trainees

作者貢獻：王雅依負責收集整理資料、統計數據、撰寫論文，并對文章負責；王榮英對文章整體負責；賀振銀負責質量控制及審校；汪雁、張金佳、李玉坤、趙穩穩負責發放調查問卷、統計數據。

本文無利益沖突。