社區醫師對腦卒中二級預防可控危險因素的認知情況及培訓效果研究

高彩紅，裴建基，馬麗芳，穆利春，朱倩倩，安 強

目前腦卒中已經成為我國首位致死性原因，其年齡標準化死亡率為114.8/10萬，我國目前有腦卒中患者1 300萬，其中75%的患者伴有不同程度的殘疾，每年新發腦卒中240萬，預計到2030年我國腦卒中患者將達到3 177萬［1］。近年來溶栓技術的深入開展與推廣在很大程度上降低了缺血性腦卒中患者的致殘率，但其復發率仍未得到有效控制。首次腦卒中后，第1年的復發率為2.2%～25.4%，2年內的復發率為12.9%，5年內的復發率為30%～40%，5年后的復發率約為16%［2］。世界卒中組織（WSO）全球卒中指南指出，優化腦卒中后二級預防對于預防血管并發癥和再發腦卒中具有重要意義［3］。在腦卒中事件發生后應立即開始二級預防，并無限期地繼續下去［4］。但目前相關調查結果顯示，缺血性腦卒中后的二級預防達標率較低［5］。國外研究結果顯示，多達57%的腦卒中幸存者出院后未能接受醫師建議的治療［6］。基于我國現有的醫療資源和醫療服務模式，社區全科醫師對腦卒中防治的認知水平是腦卒中防治工作成功與否的關鍵。近年來雖然各醫院積極開展了對所屬轄區社區醫師的腦卒中知識培訓，但其培訓重點多傾向于腦卒中早期識別和超早期治療，且缺乏統一標準化的教材及規范的技術指導［7］。本研究旨在了解社區醫師對腦卒中二級預防主要可控危險因素的認知情況，并評價、分析對社區醫師進行相關知識培訓后的效果，以期為提高社區醫師的腦卒中防治能力提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2017年5月—2018年5月，采用單純隨機抽樣法在北京市門頭溝區12家社區衛生服務中心的117例符合本研究納入標準的社區醫師中，選取50例作為研究對象。納入標準：（1）具有執業（助理）醫師資格證，執業范圍為全科或內科；（2）參加臨床工作6個月以上；（3）自愿參加本研究，且參培率≥75.0%（缺勤≤3次/12次）；（4）完成問卷調查。

1.2 研究方法

1.2.1 培訓方法 培訓由北京市門頭溝區醫院神經內科負責，授課者具有主治醫師及以上職稱，授課方式包括面對面集中統一PPT授課和課下微信討論。其中，PPT授課40～60 min/次、1次/月，共12次；授課者每周定期在微信群中發放培訓知識點，以供社區醫師學習和討論。培訓內容根據《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南2014》［8］制定，包括對腦卒中患者血壓、血糖、血脂、心房顫動、抗血小板治療的規范化二級預防治療與管理。

1.2.2 考核方法 培訓前和培訓后采用相同問卷對學員進行考核，形式為筆試閉卷，問卷由授課者根據相關教材、指南等商討制定。問卷中的腦卒中二級預防主要可控危險因素包括血壓、血糖、血脂、心房顫動、抗血小板治療5項，考核內容涉及：（1）二級預防各危險因素的識別、危害、治療干預啟動時機、達標值、治療時長；（2）藥物治療，如藥物種類選擇、藥物劑量、不良反應處理等。每項因素發放1張問卷，設置5個方面問題，每個方面設置2道單選題，每題10分，總分100分，以≥80分為合格。培訓前和培訓后的各250份問卷均有效回收，問卷有效回收率為100.0%。

1.2.3 培訓達標標準及未達標原因分析 （1）對于各項因素，若培訓后的合格率≥90.0%則為培訓達標，否則為培訓未達標。（2）對于培訓未達標的因素，由調查組人員針對該項因素的問卷回答情況，采用柏拉圖分析法依據80/20原則進行原因分析。統計影響達標的原因中各因素的占比，然后降序排列，累計百分比達80%以上的因素即為主要影響因素［9］。

1.3 統計學方法 采用SPSS 20.0統計軟件進行數據分析。計量資料以s）表示，計數資料以相對數表示，計數資料組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 50例社區醫師的基本情況 納入的50例社區醫師中，男15例（30.0%），女35例（70.0%）；年齡22～58歲，平均年齡為（41.0±7.4）歲；無職稱2例（4.0%），初級職稱23例（46.0%），中級職稱21例（42.0%），副高級職稱4例（8.0%）；工作年限0.5～26.0年，平均工作年限為（6.8±4.6）年；學歷為大專及以下28例（56.0%），本科20例（40.0%），碩士2例（4.0%）。

2.2 社區醫師培訓前后的腦卒中二級預防主要可控危險因素相關知識合格率比較 培訓后社區醫師對血壓、血糖、血脂、心房顫動、抗血小板治療相關知識的合格率與培訓前比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。培訓前，社區醫師對血壓相關知識的合格率達80.0%，對其他因素相關知識的合格率均＜80.0%；培訓后，社區醫師對血壓、血糖、血脂、抗血小板治療相關知識的合格率均≥90.0%（培訓達標），對心房顫動相關知識的合格率＜90.0%（培訓未達標，見表1）。

2.3 心房顫動相關知識培訓未達標的原因分析 影響社區醫師心房顫動相關知識培訓效果的因素可歸納為5個方面：（1）心房顫動的危害；（2）心房顫動患者抗凝適應證的掌握；（3）心房顫動抗凝出血風險的評估；（4）對抗凝藥物的了解；（5）抗血小板和抗凝的抉擇。柏拉圖分析結果表明，導致社區醫師對心房顫動相關知識培訓未達標的主要影響因素為：（1）對抗凝藥物的了解；（2）心房顫動患者抗凝適應證的掌握；（3）心房顫動抗凝出血風險的評估（見表2）。

表1 社區醫師培訓前后的腦卒中二級預防主要可控危險因素相關知識合格率比較〔n（%）〕Table1 Percentages of community physicians with a qualified mastery of the controllable risk factors in secondary prevention of stroke before and after training

表2 社區醫師對心房顫動相關知識培訓未達標的影響因素分析Table2 Factors associated with the unsatisfactory training effect of atrial fibrillation management in stroke in community physicians

3 討論

3.1 對社區醫師進行腦卒中二級預防可控危險因素培訓的必要性 二級預防的目的是通過改進可控制的危險因素來預防反復發生的事件。卒中指導方針確定臨床因素（高血壓、高脂血癥、心房顫動、糖尿病、肥胖、心理社會因素：抑郁與焦慮）和生活方式（吸煙、缺乏運動、不健康飲食、過量飲酒）是二級預防目標的重大可改變危險因素，而90%的卒中風險可歸因于這10個可改變的危險因素［10］。AMARENCO等［11］研究結果顯示，同側動脈粥樣硬化狹窄、心臟栓塞（主要是心房顫動）、小血管疾病是2～5年復發腦卒中的預測因素。目前，我國針對社區醫師腦卒中二級預防管理的調查研究較少，處于起始階段。陳勝云等［12］的調查結果顯示，社區醫務人員對高血壓、糖尿病、肥胖等可控危險因素的知曉率為70%～96%，但僅局限在危險因素的淺層次識別。本研究結果顯示，社區醫師對腦卒中二級預防主要可控危險因素的深層次掌握率僅為20%～80%。由此可見，我國社區醫師對腦卒中二級預防的認知水平較低，亟須統一規范的指導培訓。

3.2 社區醫師對腦卒中二級預防可控危險因素的認知情況（1）所有的動脈粥樣硬化型腦卒中患者，均應該以抗血小板（antiplatelet）、他汀（statins）、降壓（antihypertensive）作為卒中二級預防的三大基石。本研究結果顯示，培訓前社區醫師對抗血小板治療相關知識的合格率為70.0%，這與張杰［13］研究得出的67.1%的社區醫師可正確指導患者服用阿司匹林的結論相似。可見，目前社區醫師對腦卒中患者進行抗血小板治療已有一定了解。（2）不運動、肥胖及不健康的飲食會導致血脂異常，這是動脈粥樣硬化的主要驅動力。總膽固醇（TC）/高密度脂蛋白（HDL）與缺血性腦卒中患者的死亡率有關［14］。本研究結果顯示，培訓前社區醫師對高脂血癥和他汀治療等知識的合格率僅為56.0%，既往研究結果也顯示，社區醫師對他汀治療的知曉率為55.6%［13］，因此社區醫師在該方面的認知仍有待進一步提高。（3）高血壓是急性穿支小動脈閉塞型缺血性腦卒中的主要危險因素，同時高血壓可造成動脈內皮細胞損傷促進并加速動脈粥樣硬化。本研究結果顯示，培訓前社區醫師對血壓相關知識的合格率為80.0%，在所有因素中血壓相關知識的合格率是最高的。這可能是因為高血壓是社區慢性病管理的主要疾病之一，社區醫師對高血壓相對了解。（4）缺血性腦卒中患者中有10%～20%合并糖尿病，且糖尿病與腦卒中后高美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分、不良預后明顯相關［15］。本研究結果顯示，培訓前社區醫師對血糖相關知識的合格率為72.0%。陳斌［16］關于基層醫護人員對腦卒中二級預防的認知現狀報道顯示，僅有29.2%的社區醫護人員掌握了血糖的控制目標值。因此，應加強對社區醫師的糖尿病相關知識的宣教。（5）培訓前，僅有20.0%的社區醫師知曉心房顫動的相關知識，是5項因素中合格率最低的一項，這與既往研究中僅有不足30%的社區醫護人員掌握了心房顫動的相關知識的結果一致［16］。

3.3 對社區醫師定期進行統一的腦卒中二級預防可控危險因素規范化培訓的效果 經過為期12個月的規范化培訓，社區醫師對血壓、抗血小板治療、血糖、血脂相關知識的培訓達標，心房顫動相關知識的培訓未達標。心房顫動相關知識培訓未達標的原因，一方面是社區醫師在工作中接觸心房顫動患者的機會較少；另一方面社區醫師自身對心房顫動相關知識的知曉率和篩查鑒別率也較低，對于心房顫動的患者多選擇向上轉診。本研究對培訓后心房顫動相關知識培訓仍未達標的原因進行分析，結果顯示主要影響因素為：對抗凝藥物的了解、心房顫動患者抗凝適應證的掌握、心房顫動抗凝出血風險的評估。心房顫動可使腦卒中風險增加5倍，心源性腦栓塞具有更高的致死率、致殘率及復發率［17］。2016年歐洲心房顫動指南推薦采用CHA2DS2-VASc評分對心房顫動患者進行卒中風險評估，采用HAS-BLED評分進行出血風險評估［18］。因此，對于社區醫師還需要加強抗凝藥物、CHA2DS2-VASc評分、HAS-BLED評分的講解宣教及培訓工作。

綜上所述，目前社區醫師對腦卒中二級預防可控危險因素的認知不足，通過規范的培訓后，相關知識的認知合格率會得到明顯提高，但仍需要對社區醫師定期進行系統、規范、靶向的腦卒中二級預防知識培訓。通過反復培訓、定期考核，來確保培訓的質量和社區醫師對腦卒中二級預防的認知和管理水平。但本研究為單中心調查研究，樣本量較少，且未設立對照，因此研究結果尚有待進一步研究的證實。

作者貢獻：高彩紅進行文章的構思與設計、研究的實施與可行性分析、數據收集與處理、結果的分析與解釋、論文的撰寫與修訂；裴建基、馬麗芳、穆利春、朱倩倩進行數據收集；安強負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。