醫師多點執業政策“叫好不叫座”的原因及對策研究

祝嫦娥，圣孟飛，宋寶香

近年來，為了緩解我國優質醫療資源分布不均的問題，原國家衛生計生委于2017-02-28發布了《醫師執業注冊管理辦法》（中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會令第13號，《辦法》），并于2017-04-01起執行。《辦法》規定：在同一執業地點多個機構執業的醫師，應當確定一個機構作為其主要執業機構，并向批準該機構執業的衛生計生行政部門申請注冊；對于擬執業的其他機構，應當向批準該機構執業的衛生計生行政部門分別申請備案，注明所在執業機構的名稱［1］。原國家衛生計生委于2017-03-02發布了《醫師執業注冊管理辦法》解讀文件，指出《辦法》將醫師執業地點由過去的“醫療、預防、保健機構”修改為“醫療、預防、保健機構所在地的省級或者縣級行政區劃”，執業醫師的注冊地點為省級行政區劃，執業助理醫師的注冊地點為縣級行政區劃，實現“一次注冊、區域有效”。醫師在醫療、預防、保健機構執業以合同（協議）為依據，確定一家主要執業機構進行注冊，其他執業機構進行備案，執業機構數量不受限制［1］。雖然政府機構對醫師多點執業再次“松綁”，但是政策并沒有得到充分實施和落地。根據江蘇省衛生計生委發布的數據顯示，2017年江蘇省注冊多點執業的醫師僅占醫師總數的 0.5%［2］。

學術界針對醫師多點執業問題進行了多方面的研究與探討，但是現有研究多集中于多點執業現狀的定性討論與分析［3-4］、醫師多點執業的意愿研究［5］、多點執業利益相關者分析［6］、多點執業的認知調查［7］以及多點執業過程中醫療糾紛的防患與預防［8］，缺少對具體地區多點執業政策執行現狀的分析研究。因此，本研究選取蘇南、蘇中、蘇北不同地區、不同級別的醫院，對執業醫師對多點執業相關問題的認知進行實地調研，對數據進行統計分析，旨在探討醫師多點執業“叫好不叫座”的原因，并提出建設性的對策建議以促進多點執業政策深入推進。

1 對象與方法

1.1 調查對象 采用目的抽樣法，在江蘇省蘇南、蘇中、蘇北3個地區分別選取一級、二級、三級醫療機構各1家，然后采用方便抽樣法，在選取的9家醫療機構中選取醫師194例作為調查對象。具體抽樣方法及調查對象的基本情況見本期《醫師對多點執業政策的認知情況研究》［2］。

1.2 調查方法 于2017年7—8月開展問卷調查，調查方法和問卷發放回收情況見本期《醫師對多點執業政策的認知情況研究》［2］。主要問卷內容包括：（1）醫師的基本情況；（2）對醫師多點執業的態度，分為贊成、不贊成；（3）對所在醫療機構人才流動情況的認知，包括認為人才流動率非常高、高、一般、低、非常低；（4）影響人才流動的因素；（5）對所在醫療機構取消編制體制的看法，包括非常贊同、贊同、一般、不贊同、很不贊同；（6）醫師多點執業的阻力來源；（7）醫師多點執業可能引發的問題；（8）醫師多點執業過程中醫療糾紛的責任歸屬問題。

1.3 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件進行統計分析。計數資料以相對數表示，采用χ2檢驗；等級資料采用Kruskal-Wallis H檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 對醫師多點執業的態度 194例醫師中，贊成醫師多點執業者152例（78.4%）。所在醫療機構等級為三級、二級、一級的醫師贊成醫師多點執業的比例分別占75.3%（116/154）、96.7%（29/30）、70.0%（7/10），差異有統計學意義（χ2=9.627，P=0.008）；所在醫療機構區域為蘇南、蘇中、蘇北的醫師贊成醫師多點執業的比例分別占75.3%（58/77）、68.6%（48/70）、97.9%（46/47），差異有統計學意義（χ2=14.922，P=0.001）。

2.2 對所在醫療機構人才流動情況的認知 194例醫師中，認為所在醫療機構人才流動率非常高、高、一般、低、非常低者分別占1.1%、14.4%、50.5%、27.3%、6.7%。所在醫療機構等級不同的醫師對所在醫療機構人才流動情況的認知情況比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；所在醫療機構區域不同的醫師對所在醫療機構人才流動情況的認知情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表1）。

2.3 影響醫師多點執業政策實施的原因

2.3.1 對影響人才流動的因素的認知情況 194例醫師中，認為影響人才流動的因素為工資待遇、個人職業發展、工作環境、醫院平臺不同、自我價值實現、領導風格、學習培訓機會者分別占80.4%、69.1%、63.4%、57.7%、45.4%、43.3%、42.3%。所在醫療機構等級不同的醫師對影響人才流動的因素（工資待遇、工作環境、領導風格）的認知情況比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；所在醫療機構區域不同的醫師對影響人才流動的因素（工資待遇、個人職業發展、工作環境、自我價值實現、領導風格、學習培訓機會）的認知情況比較，差異有統計學意義（P＜0.05，見表2）。

2.3.2 對編制管理的認知情況 194例醫師中，認為編制管理對人才的流動帶來羈絆者占76.8%（149/194）。對于取消編制這一政策的態度上，非常贊同、贊同、一般、不贊同、很不贊同者分別占6.7%、34.0%、41.8%、11.3%、6.2%。所在醫療機構等級不同的醫師對是否取消編制的態度比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；所在醫療機構區域不同的醫師對是否取消編制的態度比較，差異有統計學意義（P＜0.05，見表3）。

對于獼猴桃施肥，特別是化學大量元素的投入，長期以來存在的最大問題是缺少依據和標準，盲目施用。據相關研究，以化肥為例，氮元素在許多果園里存在嚴重超標情況，部分地區超量已達翻番程度，成為土壤面源污染的主要因素，也是導致樹體因營養失衡引發一系列病理性、生理性病害的根源。精準施肥是基于土壤檢測和葉片檢測，結合樹體生長結果營養消耗、土壤供肥能力（投入+自有），依照樹體養分吸收需求規律而進行的科學施肥法，需要在專業機構及專業人士指導下進行。

表1 對所在醫療機構人才流動的認知情況比較〔n（%）〕Table1 Perceptions of employee turnover in medical institutions among physicians

表2 對影響人才流動的因素的認知情況比較〔n（%）〕Table2 Perceptions of the associated factors for employee turnover in medical institutions among physicians

2.3.3 對醫師多點執業的阻力來源的認知 194例醫師中，認為醫師多點執業的阻力來源于所在醫院、政府、醫師個人、多點執業單位、患者者分別占71.6%、35.1%、26.8%、18.0%、5.7%。所在醫療機構等級不同的醫師對醫師多點執業的阻力來源（醫師個人）的認知情況比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；所在醫療機構區域不同的醫師對醫師多點執業的阻力來源（所在醫院、政府、多點執業單位）的認知比較，差異有統計學意義（P＜0.05，見表4）。

2.3.4 對醫師多點執業可能引發的問題的認知 194例醫師中，認為醫師多點執業可能引發的問題為分散了醫師的時間和精力、醫療風險責任歸屬無明確界定、導致醫師工作量的增加、醫療服務質量難以保證、醫師歸屬感降低、影響到第一執業單位工作、占用了優質的醫療資源的分別占69.1%、64.4%、55.2%、48.5%、37.1%、28.9%、26.3%。所在醫療機構等級不同的醫師對多點執業可能引發的問題（醫療風險責任歸屬無明確界定、醫療服務質量難以保證、影響到第一執業單位工作、占用了優質醫療資源）的認知情況比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；所在醫療機構區域不同的醫師對醫師多點執業可能引發的問題（表中所列7個問題）的認知情況比較，差異有統計學意義（P＜0.05，見表5）。

2.3.5 對醫師多點執業過程中醫療糾紛的責任歸屬的認知情況 194例醫師中，認為醫師多點執業過程中醫療糾紛的責任歸屬為第一執業單位、多點執業單位、兩者共同承擔者分別占1.5%、37.1%、61.3%。所在醫療機構等級、所在醫療機構區域不同的醫師對多點執業過程中醫療糾紛的責任歸屬的認知情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表6）。

表3 對是否取消編制的態度比較〔n（%）〕Table3 Attitude toward the cancellation of staffing among physicians

表4 對醫師多點執業的阻力來源的認知情況比較〔n（%）〕Table4 Perceptions of the hindrances for the implementation of multi-site practice policies among physicians

表5 對醫師多點執業可能引發的問題的認知情況比較〔n（%）〕Table5 Perceptions of the problems possibly caused by multi-site practice among physicians in Jiangsu Province

3 討論

3.1 醫師對多點執業的總體贊成率較高，但所在醫療機構等級和區域不同的醫師認知情況不盡相同 本研究結果顯示，194例醫師中，贊成醫師多點執業者占78.4%，總體支持率較高。所在醫療機構等級為三級、二級、一級的醫師贊成醫師多點執業的比例分別占75.3%、96.7%、70.0%，所在醫療機構區域為蘇南、蘇中、蘇北的醫師贊成醫師多點執業的比例分別占75.3%、68.6%、97.9%，均有明顯差異。194例醫師中，認為影響人才流動的前3大因素為工資待遇（80.4%）、個人職業發展（69.1%）、工作環境（63.4%）。認為編制管理對人才的流動帶來羈絆者占76.8%。另外，認為醫師多點執業的最大阻力來源為所在醫院（71.6%）。認為醫師多點執業可能引發的問題排在前幾位的為分散了醫師的時間和精力、醫療風險責任歸屬無明確界定、導致醫師工作量的增加的分別占69.1%、64.4%、55.2%。194例醫師中，認為醫師多點執業過程中醫療糾紛的責任歸屬為第一執業單位、多點執業單位共同承擔者占61.3%。

本研究結果還顯示，除外對是否取消編制的態度、多點執業過程中醫療糾紛的責任歸屬的認知無明顯差異、對所在醫療機構人才流動的認知有明顯差異外，所在醫療機構等級不同的醫師對影響人才流動的因素、醫師多點執業的阻力來源、醫師多點執業可能引發的問題的認知情況不完全一致。除外對所在醫療機構人才流動、否取消編制的態度、多點執業過程中醫療糾紛的責任歸屬的認知無明顯差異、對是否取消編制的態度有明顯差異外，所在醫療機構區域不同的醫師對影響人才流動的因素、醫師多點執業的阻力來源、醫師多點執業可能引發的問題的認知情況不完全一致。總體來說，醫師對多點執業的總體贊成率較高，但所在醫療機構等級和區域不同的醫師認知情況有差異，原因可能與不同等級醫療機構、不同區域醫師的工作閱歷、經濟壓力、工作環境、地區經濟發展等多種因素有關。

表6 對醫師多點執業過程中醫療糾紛的責任歸屬的認知情況比較〔n（%）〕Table6 Perceptions of the parties responsible for medical malpractice occurred during multi-site practice among physicians

3.2 醫師多點執業“叫好不叫座”的原因 194例醫師中，非常了解/了解/一般者占93.3%，贊成者占78.4%，愿意進行多點執業者占70.1%。對醫師多點執業非常看好/一般者占84.0%，但2017年江蘇省注冊多點執業的醫師僅占醫師總數的0.5%［2］，說明目前醫師多點執業“叫好不叫座”。

3.2.1 來自醫師的顧慮 本研究結果顯示，高達76.8%的醫師認為編制管理對人才的流動帶來羈絆。在我國目前的社會醫療大環境下，事業編制不僅造成體制內外的醫師在收入、薪酬、福利待遇、職稱評定等各方面的巨大差異［6］，同時也對執業醫師的心理產生了巨大的束縛，影響醫師自由執業。

3.2.2 第一執業單位的阻礙 本研究結果顯示，71.6%的被調查醫師認為醫師多點執業的阻力來源為所在醫院，為最大的阻力來源。原因可能如下：（1）第一執業單位管理者擔心醫師把患者分流到第二、第三執業機構導致醫院日門診量大幅度縮水，從而影響醫院效益，出于對本醫院業績與長遠發展的考慮，醫院可能會采取一些手段阻止醫師多點執業。（2）很多執業醫師擔負著醫療工作的同時還肩負著教學、科研等任務，醫師在進行多點執業后，第一執業單位的醫療、教學、科研工作等模式與進程會受到很大影響，且由于多點執業后醫師不能集中精力在第一執業單位會導致醫療質量下滑從而影響醫院的聲譽和業績。醫院出于對醫院發展、醫療質量的考慮，往往會阻礙醫師多點執業。（3）醫院培養一位優秀的執業醫師需要大量時間、金錢以及精力的投入，醫師外出行醫將意味著第一執業單位的勞動成果與他人共享，第一執業單位可能不愿意接受這一現象。（4）醫院往往需要依靠醫學精英和業務專家骨干，提升醫療服務和醫療技術水平，開展科學研究，促進醫院學科建設和人才梯隊建設，從而保證醫院核心競爭力，促進公立醫院可持續發展。醫院管理的核心，其實就是人才管理，如果不能保持醫院的專業核心骨干地位，醫院的發展可能會受到致命的打擊，無法在市場上站穩腳跟。因此，優秀醫師外出行醫可能意味著醫院核心競爭力的外流，往往會遭受第一執業單位的阻撓。

3.2.3 對醫師多點執業過程中醫療糾紛的責任歸屬缺乏詳細的法律規定 本研究結果顯示，194例醫師中，認為醫師多點執業過程中醫療糾紛的責任歸屬為第一執業單位、多點執業單位共同承擔者占61.3%。目前，醫師多點執業過程中醫療糾紛的責任歸屬缺乏詳細的法律規定，可能是阻礙醫師投入多點執業的重要原因之一。因此，多點執業一直“叫好不叫座”。現階段，多點執業允許醫師可以在不同的地區執業，但不同的規章制度可能會有不同的管理模式，這在無形中增加了衛生行政部門對多點執業醫師的監管難度。事實上，現在許多地方的衛生行政部門并沒有做好多點執業政策的準備實施工作，治標不治本的現象依舊普遍存在。

4 對策建議

4.1 消除執業醫師的顧慮，給予醫師“自由人”身份 可考慮取消公立醫院編制制度，建立符合市場規律的人事制度，取消體制內外的差異化。單位自主用人，人員自主擇業，實現醫師由單位人向自由人的轉化。第二、第三執業單位及時引進先進的醫療設備以供醫師使用，且執業醫師應加強自身學習和經驗積累，提高自身的科研技能為醫療機構患者提供服務；第二、第三執業單位應給予執業醫師與超額勞動相匹配的豐厚報酬。

4.2 保證第一執業單位的權益，將多點執業與績效掛鉤 政策制定者制定相關政策時需兼顧醫院與醫師兩者的合法權益，盡量不要有失偏頗，且在加強醫師多點執業相關制度建設的同時完善對多點執業人員資質與能力評價制度，并積極強化對多點執業的協議管理。醫師在保質保量完成第一執業單位的工作的基礎上，適當進行多點執業。政府應對積極參與多點執業的醫院和醫師給予相應的獎勵，以加快多點執業的發展進程［9］。

4.3 制定多點執業實施細則，明晰權責關系 醫療糾紛的形成原因較多，是社會、患者、醫師及醫院等多種因素綜合作用的結果，因此明晰權責關系尤為重要［10］。目前福建省已經出臺《福建省衛生計生委關于做好醫師執業注冊管理工作的通知》［11］。江蘇省政府可以對相關規定進行學習與借鑒。醫師在多點執業過程中意外發生醫療損害或者糾紛，責任應歸屬于發生醫療糾紛或損害的當事醫療機構和執業醫師，并按照相關法律法規公平公正處理，其他非當事醫療機構均無須承擔相關的醫療損害或糾紛處理責任。多點執業醫療機構和執業醫師應當在合同或者協議中明確規定發生醫療事故或糾紛時，應當承擔的法律責任以及解決方法。支持醫療機構和醫師個人購買醫療責任保險等醫療執業保險，醫師個人購買的醫療執業保險適用于任意執業地點［11］。

作者貢獻：祝嫦娥進行試驗設計與實施、撰寫論文、成文并對文章負責；圣孟飛進行試驗實施、評估、資料收集；宋寶香進行質量控制與審校。

本文無利益沖突。