基于扎根理論的醫院管理者視角下醫師多點執業現存問題及對策的質性研究

黃輝華，余昌胤，2*，張 年，魏 來，馮 毅

各國醫療體制存在差異，發達國家執業醫師的屬性是“社會人”，即自由執業者，具有相對獨立的地位，有與不同醫療機構簽訂具有約束力契約的選擇權；我國醫師屬于“單位人”，存在醫師過度壟斷和配置不合理的現狀［1］。為促進衛生人力資源的合理分配，國家衛生部門連續出臺的一系列醫療體制改革政策和措施，明確了通過構建醫療聯合體、開展醫師多點執業等促進醫師合理流動。醫師多點執業是指獲得執業醫師資格并經衛生行政部門注冊后，受聘于2個或2個以上的醫療機構按照注冊執業類別和執業范圍從事醫療活動的行為［2］。2017年《醫師執業注冊管理辦法》明確規定執業醫師可在同一地點多個醫療機構執業［3］。但醫師過度集中在大型醫療機構的現象并未得到根本改變，為此，本研究按照扎根理論的方法結合質性研究軟件NVivo 11.0對貴州省醫院管理者進行半結構化訪談并行數據分析，以了解醫師多點執業現存問題，并提出相應的政策建議，為醫師多點執業的開展提供依據。

1 對象與方法

1.1 訪談對象 以目的抽樣結果為基礎結合理論抽樣方法，于2017年1—11月對貴州省9個市（州）53家醫療機構（其中三級醫院17家，二級醫院11家，一級醫院25家）的53名醫院管理者（院級領導或醫務管理部門管理者）進行訪談，樣本量符合質性研究樣本經驗原則［4］。根據信息理論飽和度概念，即新收集到的信息可以被已有范疇概括，而不再產生新的范疇，本研究追加訪談對象至78名仍未出現新的概念，達到理論飽和［5］。

1.2 研究方法 本研究通過查閱PubMed、EMbase、中國知網（CNKI）、中國生物醫學文獻服務系統（CBM）、維普網及萬方數字資源數據庫獲取國內外有關醫師多點執業的文獻，在此基礎上初步歸納實施醫師多點執業所涉及的問題，據此設定訪談提綱進行半結構化訪談。訪談內容主要包括：（1）您是否了解醫師多點執業？（2）您所在醫療機構有來自其他醫療機構多點執業的醫師嗎？其執業形式如何？（3）您是否支持其他醫療機構醫師來您所在醫療機構開展多點執業？（4）您認為開展醫師多點執業尚存在哪些困難或阻礙因素？如何解決？（5）您認為開展醫師多點執業有沒有益處，如果有，分別是什么？（6）您認為開展多點執業有沒有弊端，如果有，分別是什么？（7）您認為開展醫師多點執業還需完善哪些執業條件？（8）您認為醫師在第二執業醫療機構多點執業的薪酬該如何分配？（9）您認為醫師在第二執業醫療機構發生的醫療責任損害該如何解決？（10）您認為如果要開展醫師多點執業，與哪些人或人群是密切相關的。研究遵循安塞爾姆·施特勞斯和朱麗葉·科賓的扎根理論程序化版本的研究方法，將收集的訪談資料（錄音、書面材料）由2名研究人員商議并轉錄為書面文本后，通過NVivo 11.0進行編碼，逐一選取創建自由節點（原始語句），根據自由節點逐級提取樹狀節點（概念）。按照扎根理論三級編碼對資料進行閱讀、歸納、編碼和提煉，最后構建理論脈絡。扎根理論研究流程如圖1所示［6］。開放式編碼指對所收集的原始數據進行拆分、比較和縮編并用正確的概念或范疇重新組合的過程［7］。主軸編碼指在開放式編碼所得的樹狀節點或范疇歸類整合，分析各范疇的內在聯系，提煉主范疇的過程［7］。選擇性編碼指在已經發現的范疇中挖掘出核心范疇，將分析結果逐漸集中到與之相關的范疇上，并分析與其他范疇的聯系后再形成“故事線”，最終構建成實質理論脈絡的過程［7］。

2 結果

2.1 開放式編碼 研究通過質性研究軟件NVivo 11.0中的“節點”功能，對收集到的78份訪談資料進行編碼。最終確定為1 373個自由節點和102個樹狀節點（見表1）。

開放式編碼的同時將各樹狀節點進行分類組合，最終確定10個范疇，用a1、a2……表示，即：知曉度、認可度、執業形式需求、阻礙因素、益處、弊端、相關政策制度、薪酬、醫療責任損害及相關人群（見表2）。

2.2 主軸編碼 研究運用扎根理論程序化版本典范模型（條件-現象-行動/互動策略-結果）的基礎上［8］，對開放式編碼中得到的10個范疇進行歸類整合，分析各范疇的內在聯系，構建醫師多點執業的關系模型（見圖2）。

通過典范模型抽象出5類主范疇，用A1、A2……表示，分別為：（A1）發展前景、（A2）限制因素、（A3）執業條件、（A4）促進因素、（A5）服務要求，其對應的范疇、頻數及百分比見表3。

圖1 扎根理論流程Figure1 Flow chart of the study with grounded theory

2.3 選擇性編碼 通過對5個主范疇結合各節點與模型圖的深入對比，可將醫師多點執業所有的節點概括為“發展前景”“限制因素”“執業條件”3個核心范疇。最終，將各類節點和范疇緊密聯系起來，形成一條故事線：現階段醫院管理者認為醫師多點執業利弊共存并受多種因素制約，執業形式應輪流由醫院派出或在醫療聯合體內開展多點執業，所獲利益應由醫師本人及其所在醫院、科室共享，但對醫療責任損害分擔的認識存在差異。

表1 開放式編碼中的樹狀節點Table1 Tree nodes created by open coding

3 討論

醫師多點執業是醫療行業近幾年的事物，完全熟悉該政策的人員并不多［9］。本研究中只有少數醫院管理者很熟悉醫師多點執業，但絕大多數醫院管理者認為醫師多點執業利弊共存，是醫療衛生體制改革的一部分，是發展趨勢。部分醫院管理者認為醫師多點執業缺乏實施細則，政策宣傳力度不夠；極少數認為雖有醫師多點執業的渠道，但需要有人情關系或師徒關系才有醫師到第二執業醫療機構多點執業。因此，為保障多點執業醫師的合法權益，醫師多點執業應納入有關法律法規中，如《中華人民共和國執業醫師法》等，使醫師在多點執業時有理可言、有法可依，避免潛在的法律風險，同時需要規范多點執業醫師的權利義務、勞動人事關系以及執業醫師的各項信息（醫師類別、職稱、執業范圍、執業地點）［10］。

第一執業醫療機構管理者的支持是醫師多點執業順利實施的必要條件。吳東單［11］研究表明，多數二、三級醫院的管理者因擔心所在醫療機構的利益受損和部分醫師的趨利行為等因素而對醫師多點執業持保守意見。本研究中醫院管理者認為醫師多點執業應在完成本職工作后或非工作時間才能開展；第一執業點的醫師相對不足，工作負荷較大，醫師的精力有限，周末或休息時間還可能外出開會或學習，一個科室只能1～2名醫師開展多點執業；第一執業醫療機構的醫療耗材禁止帶入第二執業醫療機構；為了不影響第一執業醫療機構的利益，醫師不能在同一縣域內開展多點執業；第二執業點醫療設備與環境達不到診療要求難以勝任診療的后續工作。可能是醫院管理者從醫院利益考慮，擔心醫師多點執業會影響第一執業醫療機構的利益和醫療工作的連續性，體現了醫院管理者對醫師多點執業的擔憂并且設置相關條件。

表2 開放式編碼所形成的范疇與節點Table2 Categories and nodes formed by open coding

表3 主軸編碼所形成的主范疇Table3 Main categories formed by axial coding

執業形式和服務要求是順利實施醫師多點執業的重要條件。大多數醫院管理者建議多點執業醫師應由醫院派出或在醫療聯合體內多點執業，相關科室可以安排醫師團隊輪流開展多點執業；根據第二執業醫療機構需求，手術科室不定期而非手術科室定期開展醫師多點執業；縣級及縣級以上醫院臨床分科較細，醫師是?？漆t師，不能準確把握基層患者附加疾病的診療；而基層醫療衛生機構大多是全科醫師，且技術水平有待提高，數量少，難以協助完成后續醫療工作；基層醫療衛生機構全部使用基本藥物且藥品配備不齊，無法發揮多點執業醫師的作用。部分基層醫療機構管理人員認為其所在醫療機構是財政撥款，沒有或只有少量經費支持多點執業，這對醫師多點執業沒有吸引力，另外交通不便且路途耗時多，可能影響醫師在第一執業醫療機構的工作質量。因此，建議按層級開展多點執業，即省級醫院到地市級醫院，地市級到縣級醫院，基層醫療衛生機構暫時不納入醫師多點執業的范圍，基層醫師也沒必要到其他基層醫療衛生機構多點執業，但可通過對口幫扶或醫療聯合體的形式加強基層醫療衛生機構人員培訓，提升其業務能力［12］。同時需要充分考慮第一、二執業點的距離、提供便利的交通方案。

服務要求包括薪酬和醫療責任損害，是醫師多點執業能否推行的關鍵因素［13］。大多數醫院管理者認為，工作時間開展多點執業所創造的收益按比例返回第一執業點，由第一執業醫療機構二次分配，其中第一執業醫療機構占10%～20%、多點執業醫師所在科室占10%～20%（指醫師外出多點執業后，本科室所遺留下來的部分工作由其他人員協作完成的，應該給予部分報酬）、多點執業醫師本人占60%～80%。非工作時間第二執業機構按照國家規定的會診費支付報酬。醫療責任損害首先由第二執業點或多點執業醫師本人購買醫療責任保險承擔，或由第二執業點承擔。也有部分醫院管理者認為應區分工作時間和非工作時間，工作時間多點執業發生的醫療責任損害由第二執業點承擔為主，第一執業點積極配合并協同承擔；非工作時間發生的醫療責任損害則由第二執業點醫療機構和多點執業醫師按比例承擔，并分清是技術問題還是責任問題。也可按多點執業所獲得薪酬分配比例分擔醫療責任損害。

綜上所述，醫院管理者對醫師多點執業持支持態度。應完善相關醫院內部管理制度以適應醫師多點執業的發展，在工作時間多點執業所獲利益應由多點執業醫師及其所在科室、第一執業機構按一定比例共享；同時醫療責任損害由醫師本人或第二執業醫療機構購買醫療責任保險，剩余部分可按多種形式分擔，但應有實施細則。按醫院層級開展多點執業，基層醫療機構暫不納入多點執業范圍，而應充分利用二、三級醫院的專科能力加強對基層的培訓，提高其服務能力。

圖2 醫師多點執業發展現狀關系模型Figure2 The relationship model of the development status of multiple-site physician practices

作者貢獻：黃輝華負責課題設計、現場訪談、資料收集、數據處理、論文撰寫；余昌胤負責課題設計、現場訪談、論文指導、論文修改；張年負責現場訪談、資料收集；魏來、馮毅負責論文指導。

本文無利益沖突。