社區(qū)糖尿病專病護理服務需求的帕累托分析與對策研究

尤建華，邱寒艷，莊汝潔

糖尿病是全球患病率較高的慢性非傳染性疾病之一，社區(qū)護理在全國性糖尿病服務體系實施過程中有舉足輕重的作用［1］。然而受年齡、病程等因素的影響，不同情況的糖尿病患者社區(qū)護理需求存在差異。本研究運用帕累托法則對上海市虹口區(qū)嘉興路街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者進行糖尿病專病護理服務需求的分析，以了解該社區(qū)糖尿病患者的主要服務需求和特點，探討糖尿病患者社區(qū)護理服務的重點，為社區(qū)護理服務的延伸和發(fā)展提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2017年10月—2018年1月，對上海市虹口區(qū)嘉興路社區(qū)衛(wèi)生服務中心轄區(qū)內(nèi)的糖尿病患者或糖尿病高危人群實施問卷調(diào)查。納入標準：（1）嘉興路社區(qū)的常住居民（在當?shù)鼐幼“肽暌陨希唬?）糖尿病患者或糖尿病高危人群，相關定義參照文獻［2］。排除標準：（1）精神障礙者；（2）語言溝通存在障礙者。發(fā)放問卷318份，回收有效問卷318份，問卷有效回收率為100.0%。所有患者對本研究知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具 研究工具為調(diào)查問卷，通過文獻回顧和兩輪Delphi專家咨詢獲得。首先，以“社區(qū)”“糖尿病”“護理”“需求”等詞的排列組合作為關鍵詞，在中國知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫檢索，查閱社區(qū)糖尿病專病護理的服務內(nèi)容和服務需求現(xiàn)狀；其次，基于文獻回顧結果編制專家咨詢問卷，邀請上海市護理學會社區(qū)護理專家委員會委員、高校護理學教授、社區(qū)衛(wèi)生服務中心護理管理者等20名專家，開展兩輪Delphi專家咨詢，確定社區(qū)糖尿病專病護理服務項目，作為此次調(diào)查問卷的主體內(nèi)容。對社區(qū)糖尿病患者或糖尿病高危人群的調(diào)查內(nèi)容包括：（1）社區(qū)糖尿病患者或糖尿病高危人群的個人信息。（2）對社區(qū)糖尿病專病護理服務項目的需求，包括數(shù)據(jù)采集、健康教育、個體干預及質(zhì)量控制（見表1）。評價采用Likert 5點評分法，答案從需求很低到需求很高分為5級，并分別計分為1～5分。（3）希望社區(qū)能提供的其他服務。

1.2.2 數(shù)據(jù)采集方法 由上海市虹口區(qū)嘉興路社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)務人員擔任調(diào)查員，通過現(xiàn)場調(diào)查方式，共兩種形式：（1）詢問被調(diào)查對象，根據(jù)被調(diào)查員的回答填寫問卷；（2）采用被調(diào)查者自填的方式進行調(diào)查。

表1 社區(qū)糖尿病專病護理服務項目Table1 List of items included in community-based diabetes care

1.2.3 數(shù)據(jù)評估和質(zhì)量控制 評估正式啟動時，對上海市虹口區(qū)嘉興路社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)務人員進行調(diào)查問卷注意事項的培訓。對所采集的調(diào)查數(shù)據(jù)進行數(shù)據(jù)完整性和準確性的審核。完整性審核是審核確認調(diào)查問卷的填寫是否完整；準確性審核是審核調(diào)查問卷內(nèi)容填寫的語義清晰性和關聯(lián)題目的邏輯準確性。基于上述審核結果，對所采集的原始數(shù)據(jù)進行校正，最終獲得本次采集數(shù)據(jù)的有效性。

（續(xù)表1）

1.2.4 服務人群對服務項目需求的評價指標 本研究采用“需求度”和“主動需求度”2個指標評價服務人群對服務項目的需求情況。“需求度”反映了服務對象對服務項目的需求大小，等于調(diào)查對象對服務項目需求評分的均值［3］。“主動需求度”反映了服務對象對服務項目積極主動需求的程度大小。主動需求度＞0分時，服務對象對服務的總體需求呈積極、主動的狀態(tài)；主動需求度=0分時，服務對象對服務的總體需求呈被動等待供方提供服務的狀態(tài)。因此主動需求度高的服務，更容易得到服務對象的了解和應用。主動需求度=需求度-3，當＜0分時按0計算［4］。

1.2.5 基于帕累托法則的服務項目分類與帕累托圖的繪制采用帕累托法則，分別根據(jù)需求度與主動需求度對服務項目進行分類。需求度與主動需求度從高到低排序，累計構成比50%～80%的服務項目，為主要需求服務項目；累計構成比80%～90%的服務項目，為次要需求服務項目；累計構成比90%～100%的服務項目，為一般需求服務項目［5］。本研究以項目累計構成比在以上劃分區(qū)間內(nèi)且累計構成比最高為劃分主要需求、次要需求及一般需求的依據(jù)。

以社區(qū)糖尿病專病護理服務項目序號為橫坐標（服務項目按需求度或主動需求度從高到低排列），以調(diào)查對象對服務項目的需求度或主動需求度為縱坐標，做直方圖；并在直方圖上以累計構成比為縱坐標做折線圖，從而得到帕累托圖。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用Excel 2016和SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行描述性統(tǒng)計分析。呈正態(tài)分布的計量資料以s）表示，計數(shù)資料以相對數(shù)表示。

2 結果

2.1 調(diào)查對象基本情況 調(diào)查對象的年齡為（68.4±10.7）歲，其中男148例（46.5%）、糖尿病患者282例（88.7%）、糖尿病病程為5～10年者124例（44.0%，見表2）。

2.2 調(diào)查對象對社區(qū)糖尿病專病護理服務的需求評價結果數(shù)據(jù)采集需求度和主動需求度排序前5位的為項目11、13、12、3、4，健康教育排序前5位的為項目35、37、28、22、38，個體干預排序前5位的為項目53、52、54、50、43，質(zhì)量控制排序第1位的為項目57（見表3）。

2.3 基于帕累托法則的服務項目分類

2.3.1 根據(jù)服務項目需求度的分類 基于需求度的帕累托分類結果顯示，主要需求項目占總項目數(shù)的75.9%，貢獻了77.2%的累計構成比（見表4）。除了排在前3位與排在最后1位的服務項目外，其他服務項目的需求度基本在同一水平，且累計構成比的折線近似于斜率為1的直線（見圖1）。

2.3.2 根據(jù)服務項目主動需求度的分類 基于主動需求度的帕累托分類結果顯示，主要需求項目占總項目數(shù)的48.3%，貢獻了79.5%的累計構成比（見表5）。基于主動需求度的社區(qū)糖尿病專病護理服務項目的帕累托圖可見累計構成比在主要需求服務項目區(qū)域快速上升，在次要需求和一般需求服務項目區(qū)域逐漸趨于平緩，且主要需求項目與次要、一般需求項目的主動需求度存在著明顯差異（見圖2）。

表2 調(diào)查對象基本情況（n=318）Table2 Basic information of the community-dwelling patients with diabetes or prediabetes

2.4 基于主動需求度的社區(qū)糖尿病專病護理的需求服務項目需求服務的特點為：（1）數(shù)據(jù)采集類服務中，項目3～5、7～16為主要需求，占數(shù)據(jù)采集類服務的81.3%；項目6是次要需求，余為一般需求。（2）個體干預類服務中，項目50、52～54是主要需求，集中在“血糖監(jiān)測”和“用藥干預”方面；飲食、運動、心理方面干預多為次要和一般需求，項目43、44是次要需求，余為一般需求。（3）健康教育類服務中，項目19、20、22、28～30、35～38是主要需求，集中在“健康教育內(nèi)容”方面；健康教育手段與形式多為次要和一般需求，項目17、18、26是次要需求，余為一般需求。（4）質(zhì)量控制類服務中，項目57是主要需求，余為一般需求。

2.5 希望社區(qū)提供的其他服務 與社區(qū)糖尿病專病護理有關的內(nèi)容包括：免費血糖測試、免費體檢、邀請三級甲等醫(yī)院專家到社區(qū)健康宣教、上門檢查眼底、開展中醫(yī)防治糖尿病講座、建立社區(qū)糖尿病患者與醫(yī)務人員的網(wǎng)絡群組、合適時間電話隨訪等。與社區(qū)糖尿病專病護理服務無關的包括：優(yōu)先掛號、增加配藥的藥品種類、增加配藥時的開藥量。

表3 調(diào)查對象對社區(qū)糖尿病專病護理服務項目的需求評價結果Table3 Results of demand evaluation of the community-based diabetes care among community-dwelling patients with diabetes or prediabetes

表4 社區(qū)糖尿病專病護理服務項目按需求度的帕累托分類Table4 Pareto classification of the health needs of patients with diabetes or prediabetes by level of demand

圖1 社區(qū)糖尿病專病護理服務項目需求度的帕累托圖Figure1 Pareto diagram of the items included in community-based diabetes care based on the level of demand of patients with diabetes or prediabetes

表5 社區(qū)糖尿病專病護理服務項目按主動需求度的帕累托分類Table5 Pareto classification of the health needs of patients with diabetes or prediabetes by level of active demand

圖2 社區(qū)糖尿病專病護理服務項目主動需求度的帕累托圖Table2 Pareto diagram of the items included in community-based diabetes care based on the level of active demand in patients with diabetes or prediabetes

3 討論

帕累托圖的意義為根據(jù)最常發(fā)生的數(shù)據(jù)值及其相關頻數(shù)來反映事件的主次順序，是運用數(shù)理統(tǒng)計方法對事物、需求、質(zhì)量問題等進行排序，從而抓住主要需求/矛盾的一種分析管理技術［6］，其設計適應了交流常規(guī)信息的要求，是快速提供直觀匯總數(shù)據(jù)的較好方法［7］。本研究采用帕累托圖分析了糖尿病患者需求度情況，旨在有針對性地為社區(qū)開展糖尿病專病護理門診建設、優(yōu)化糖尿病護理醫(yī)療資源配置提供依據(jù)。研究發(fā)現(xiàn)，90%的主動服務需求集中在不足60%的服務項目上，滿足帕累托法則［3］，依據(jù)帕累托原則，社區(qū)護理人員應首先滿足這60%的服務項目。

3.1 社區(qū)糖尿病專病護理服務項目不存在明顯的需求差異本研究發(fā)現(xiàn)，基于服務項目需求度劃分的主要需求、次要需求與一般需求服務不滿足帕累托分布，且主要需求、次要需求與一般需求服務之間不存在明顯的需求度差異。從帕累托分析的角度來看，此次調(diào)查的嘉興路街道社區(qū)的糖尿病及糖尿病高危人群的專病護理服務需求未達到帕累托最優(yōu)，服務需求呈現(xiàn)均衡化、分散化的狀態(tài)，說明需方對58項糖尿病專病護理服務都具有一定的需求程度。當未達到帕累托最優(yōu)時，資源配置是低效率的，同時也代表目前的糖尿病專病護理資源配置方式還有空間進行“帕累托改進”，即可以通過優(yōu)化資源配置達到服務對象最大化受益［8］。提示社區(qū)在建設糖尿病專病護理門診時，應努力提高專病護理服務提供能力，盡可能滿足需方的多樣化需求。

3.2 社區(qū)糖尿病專病護理服務項目存在明顯的主動需求差異在醫(yī)療資源有限的情況下，為促進社區(qū)糖尿病專病護理門診的健康、可持續(xù)發(fā)展，需要合理規(guī)劃并配置護理資源，因此根據(jù)服務需求優(yōu)先次序對社區(qū)護理資源分階段投入是必要的［8］。由于基于患者需求的帕累托分析未呈現(xiàn)出服務需求的集中趨勢，本研究采用消除偏差影響后的主動需求度對糖尿病專病護理服務項目進行帕累托分析。結果發(fā)現(xiàn)，基于主動需求度劃分的主要、次要及一般需求服務基本滿足帕累托分布，且三者間存在明顯的主動需求度差異。表明服務人群對糖尿病專病護理服務存在較明顯的主動需求偏好。進一步研究發(fā)現(xiàn)，服務人群的主要需求集中在數(shù)據(jù)采集、個體干預的“血糖監(jiān)測”和“用藥干預”、健康教育的“健康教育內(nèi)容”等方面。數(shù)據(jù)采集中的主要服務需求為建立糖尿病健康檔案、定期檢查等。這是因為：一方面糖尿病患者希望通過建立健康檔案的方式獲得個性化、規(guī)范化的保健指導、健康監(jiān)測與督促；另一方面糖尿病患者認同定期檢查是監(jiān)測病情和各項生化指標變化的重要途徑。除此之外，糖尿病患者對血糖監(jiān)測、用藥干預及相關健康教育的需求強烈。服務人群的主動需求有利于社區(qū)相應服務的宣傳與推廣，因此社區(qū)應優(yōu)先為其提供主動需求服務，快速擴大社區(qū)糖尿病專病護理的影響力，為逐步開展其他服務打下基礎。

綜上所述，不同特征社區(qū)糖尿病患者對58項護理服務均具有一定需求，但對各項服務存在較明顯的主動需求偏好。建議在開展糖尿病社區(qū)護理時，既要提高服務提供能力以滿足需方的多樣化需求，也要充分抓住患者的主動需求偏好，以快速擴大社區(qū)糖尿病專病護理在服務人群中的影響。

作者貢獻：邱寒艷進行文章的構思和設計；尤建華、莊汝潔進行研究的實施與數(shù)據(jù)收集；莊汝潔進行統(tǒng)計學處理；尤建華與莊汝潔撰寫論文；邱寒艷負責文章的質(zhì)量控制、審校及對文章整體負責和監(jiān)督。

本文無利益沖突。