首診2型糖尿病的全科診治思路

高鳳娟 ，馬鵬濤 ，左慶瑤

2型糖尿病是需要全科醫生重點管理的疾病，也是社區門診中最常見的疾病之一。2013年我國慢性病及其危險因素監測顯示，18歲及以上人群糖尿病患病率為10.4%，而未診斷的糖尿病患者占總數的63%［1］，由此可見我國糖尿病患者數量龐大，糖尿病的一級、二級預防工作至關重要。以全科醫生為主的糖尿病社區干預通過對患者的長期、連續、個體化、綜合治療，使患者血糖控制率顯著提高，生活質量明顯改善，對我國糖尿病的一級、二級預防做出了重大貢獻［2-3］。本例患者為1例首診于社區衛生服務中心的初發2型糖尿病患者，通過問診、查體、相關實驗室檢查，依據《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》［1］做出臨床診斷、危險因素分析、治療性生活方式干預及規范化藥物治療，患者血糖逐漸達標，最后完成患者全科醫療健康檔案（SOAP病歷）。本文結合相關指南對該案例診療經過進行分析，以期為在崗全科醫生或參加“5+3”住院醫師規范化培訓的全科醫生進行糖尿病社區干預提供借鑒。

1 病例介紹

1.1 主觀性資料（S） 患者，男，44歲，保安。因發現血糖增高4 h于2018-04-27就診于北京市西城區德勝社區衛生服務中心。患者4 h前于單位自測快速空腹血糖，發現明顯增高（具體數值記不清楚），自訴4個月內體質量下降5 kg，無多飲、多食、多尿。患者無情緒亢奮、心慌、乏力，無惡心、嘔吐、食欲下降，無腹痛、腹瀉，無發熱，無情緒低落、思維遲緩，無視物模糊，無頭暈、頭痛，無胸痛、心慌，無血尿、泡沫尿，無肢體感覺異常，無間歇性跛行或足部發涼。自發病以來，精神好，睡眠好，二便正常。

既往史：體健。否認高血壓、心臟病、腦血管病及甲狀腺疾病史。否認肝炎、結核等傳染病病史。否認創傷、手術史。否認輸血史。否認藥物過敏史。

個人史：吸煙20年，15～20支/d；偶爾飲白酒，1～2次/月，2～3兩/次；主食0.4～0.5 kg/d；不運動；與愛人關系親密；心情愉快，無社會負擔及心理負擔。

家族史：患者父親、姑姑有2型糖尿病病史多年，用藥及血糖控制情況不詳。

1.2 客觀性資料（O）

1.2.1 體格檢查 體溫（T）：36.5 ℃，脈搏（P）：80次/min，呼吸（R）：16次/min，血壓（BP）：120/70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；身高：175 cm，體質量：80 kg，體質指數（BMI）：26.1 kg/m2，腰圍88 cm。意識清楚，營養中等，精神好。皮膚黏膜顏色正常。甲狀腺未觸及腫大。雙側頸動脈聽診未聞及收縮期血管雜音。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音。心律齊，心音有力，未聞及雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾未觸及腫大。雙下肢無水腫，雙足部顏色正常，無胼胝、無水泡、無潰瘍，10 g尼龍絲試驗無異常，雙側足背動脈及脛后動脈搏動正常。

1.2.2 實驗室檢查 （1）采血化驗隨機靜脈血漿葡萄糖：21.0 mmol/L（測定方法：己糖激酶法）。（2）尿常規：尿糖（++++），酮體（+），尿蛋白（+）（測定方法：干化學法），鏡檢：正常。（3）生化指標及糖化血紅蛋白（HbA1c）檢查（見表1）。（4）未使用檢眼鏡檢查眼底。（5）心理測評：未做。（6）血氣分析：未做。

表1 首診2型糖尿病患者生化指標及糖化血紅蛋白檢查結果Table1 Biochemical test and HbA1c results of the patient with type 2 diabetes

1.3 臨床診斷與分析（A） 初步診斷：（1）2型糖尿病？（2）糖尿病酮癥；（3）高脂血癥。目前主要健康問題：（1）吸煙；（2）超重；（3）缺乏有氧運動；（4）主食過量；（5）血糖增高；（6）酮癥；（7）血脂異常。

1.4 治療計劃（P） （1）建議轉診至綜合性醫院內分泌科治療糖尿病酮癥，同時完善胰島素、C肽水平測定及糖尿病相關自身抗體測定，明確糖尿病分型，患者拒絕。（2）大量飲水，2 000～3 000 ml/d，監測尿酮體、血糖及患者一般情況，2 d后復診，患者同意。建議立即啟動胰島素治療，患者拒絕。（3）指導糖尿病專病護士評估患者生活方式并制定干預計劃：①戒煙：該患者無戒煙意愿，采取“5R”方法。a.“5R”干預方法：反復告知其吸煙嚴重危害自身及其家人健康及戒煙長遠的健康益處，對戒煙過程中有可能遇到的問題，提供幫助；b.制定戒煙計劃：逐漸戒煙，目標為吸煙≤10支/d，1個月后復診［4］。②糖尿病營養處方：a.計算理想體質量：175-105=70 kg；b.患者超重，日常生活工作屬中等體力勞動類型，按照30 kcal/kg計算，計 算 每 日 應 攝 入 總 熱 量：70×30=2 100 kcal；c.熱 量分 配： 碳 水 化 合 物 60%（1 260 kcal）， 脂 肪 30%（630 kcal），蛋白質10%（210 kcal）；d.三餐按照3∶4∶3分配［1，5］（見表 2）；e.“90 kcal”作為一個食物交換份，根據《中國居民膳食指南2016》第三部分中食物交換份進行配餐［6］。③運動處方：有氧運動與抗阻訓練相結合［7］，酮體轉陰后執行。a.運動形式：散步、慢跑、騎自行車結合戶外器械練習或俯臥撐、仰臥起坐；b.運動強度：靶心率大致控制在（170-年齡）～（180-年齡），即126～136次/min；c.運動時間及頻率：運動在餐后1～3 h內，30 min/次，至少5 d/周，間隔不超過2 d；d.注意事項：隨身攜帶糖果，循序漸進。④心理處方：a.未對患者進行心理狀態（如糖尿病生命質量測定量表、焦慮自評量表、抑郁自評量表等）評估；b.一對一溝通，鼓勵患者配合治療，提高依從性［8］。⑤指導患者監測血糖：建議患者每周監測2次空腹及餐后血糖［1］，患者實際每周只監測2次血糖。（4）選擇中等強度他汀類藥物治療，4周后復查血脂、肝功能、肌酶。（5）大量飲水結合飲食控制4 d后，酮體（-），隨機快速血糖16.5 mmol/L，啟動口服藥物治療，鹽酸二甲雙胍片（中美上海施貴寶制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20023370）0.5g/次、3次/d（飯后服用），聯合阿卡波糖片（拜耳醫藥保健有限公司，批準文號：國藥準字H19990205）50 mg/次、3次/d（餐時服用）。（6）隨訪（見表3）。

2 提出問題

（1）問題1：到社區衛生服務機構首診的血糖升高的患者是否一定需要轉診？哪些患者需要進一步轉診到綜合性醫院？

（2）問題2：首次就診的血糖升高的患者，問診、體格檢查及實驗室檢查中應注意的事項？

（3）問題3：患者要求首先口服降糖藥物治療，如何規范選擇藥物，應注意哪些問題？

（4）問題4：首次就診的血糖升高的患者，合并高脂血癥，調脂藥應如何選擇？

（5）問題5：該患者長期慢性病管理中需要重點監測、干預的內容包括哪些？

表2 每日應攝入總熱量2 100 kcal的2型糖尿病患者熱量3∶4∶3分配表（kcal）Table2 3∶4∶3 allocation table for type 2 diabetes patient with a total caloric intake of 2 100 kcal per day

表3 首診2型糖尿病患者隨訪內容Table3 Follow-up content of the patient with type 2 diabetes

3 病例分析

3.1 問題1：到社區衛生服務機構首診的血糖升高的患者是否一定需要轉診？哪些患者需要進一步轉診到綜合性醫院？

分析：發現血糖升高，來社區首診的患者大致可以分為兩類：（1）未出現急慢性并發癥或臨床合并疾病，有或沒有“三多一少”的臨床表現；（2）同時合并急慢性并發癥或多種臨床疾病。后者應該及時轉診，防止病情加重。

對于情況（1），如果考慮為1型糖尿病，如發病年齡＜30歲、“三多一少”癥狀明顯、以酮癥或酮癥酸中毒起病等；妊娠期糖尿病；特殊類型糖尿病如患者存在其他內分泌性疾病，如甲亢、庫欣綜合征、醛固酮增多癥，合并胰腺炎、胰腺腫瘤或切除史，長期使用藥物如甲狀腺素、糖皮質激素、噻嗪類利尿劑、苯妥英鈉等，應及時轉診。如果根據糖尿病診斷標準［1］，考慮2型糖尿病，病情較平穩，依據《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》［1］可先做一個臨時性分類指導治療，然后觀察患者對治療的反應及其臨床表現，對評估、分型加以印證。結合本病例，患者具有以下兩個特點：（1）初次發現血糖異常，病因和分型不明確；（2）嚴重高血糖伴糖尿病酮癥，均符合上轉至二級及以上醫院的標準［9］，需要明確分型、適當補液及胰島素治療，直至尿常規檢測酮體消失。1型糖尿病是胰島β細胞數量明顯減少和消失所導致的胰島素分泌明顯下降或缺失。2型糖尿病是胰島素調控葡萄糖代謝能力的下降（胰島素抵抗）伴隨胰島β細胞功能缺陷所導致的胰島素分泌減少（或相對減少）［1］。因此了解血糖、胰島素分泌情況及是否存在胰島細胞自身抗體，有助于評價胰島β細胞功能，探索病因、明確分型。胰島β細胞功能檢查主要指胰島素釋放試驗和C肽釋放試驗，檢查方法與口服葡萄糖耐量試驗（OGTT試驗）類似，健康人空腹基礎胰島素血漿胰島素為5～20 mU/L，口服75 g無水葡萄糖（或100 g標準面粉制作的饅頭）后，30～60 min上升至高峰，峰值為基礎值的5～10倍，3～4 h恢復至基礎水平。因胰島素測定受血清中胰島素抗體和外源性胰島素干擾，而C肽測定不受影響，因此通常同步測定C肽水平，C肽空腹基礎值為≥400 pmol/L，高峰時間同胰島素，峰值是基礎值的5～6倍。若以上兩項檢查提示血糖顯著增高而胰島素及C肽水平明顯降低或消失則1型糖尿病可能性大，若出現胰島素及C肽水平高峰延遲（即2 h后達到高峰）或血糖和胰島素、C肽水平都明顯升高，提示胰島素抵抗，支持2型糖尿病診斷［10］。胰島細胞自身抗體包括谷氨酸脫羧酶抗體（GADA）、胰島細胞抗體（ICA）、人胰島細胞抗原2抗體（IA-2A）、鋅轉運體8抗體（ZnT8A）等，胰島細胞自身抗體陽性，提示存在自身免疫，支持1型糖尿病診斷［1，10］。該患者拒絕轉診，要求在社區進行治療，予以生活方式干預，尿常規檢測酮體消失后予以口服降糖藥治療，2周后血糖逐漸達標，2型糖尿病診斷明確。

3.2 問題2：首次就診的血糖升高的患者，問診、體格檢查及實驗室檢查中應注意的事項？

分析：（1）問診要關注以下幾方面：①是否有“三多一少”表現；②既往是否發現血糖增高；③目前是否已出現糖尿病慢性并發癥；④既往是否有甲狀腺疾病史。

（2）體格檢查：除一般心肺腹查體，首次就診，還應包括甲狀腺、頸動脈和鎖骨下動脈聽診，腹部血管雜音、糖尿病周圍神經檢查及足部檢查。甲狀腺疾病的相關臨床表現，如多食、體質量下降、乏力等需要與糖尿病進行鑒別，頸動脈、鎖骨下動脈、腹主動脈、雙腎動脈聽診可以提示是否存在大血管損害，糖尿病周圍神經檢查可以提示是否存在糖尿病周圍神經病變，糖尿病足的預防是糖尿病管理中的重要內容。

（3）實驗室檢查：應注意完善尿常規、尿清蛋白/肌酐比值或尿微量清蛋白檢測和眼底照相、眼底相關檢查，早期篩查糖尿病腎病和糖尿病視網膜病變。此外，老年糖尿病患者骨質疏松癥、抑郁癥、阿爾茨海默病風險明顯增加，認知功能及自我管理能力下降，應早期檢測骨密度，每年進行1次認知功能及抑郁癥相關量表評估［1］。本病例還應完善血氣分析、尿清蛋白/肌酐比值、檢眼鏡眼底檢查等，患者因為費用問題不愿接受。

3.3 問題3：患者要求首先口服降糖藥物治療，如何規范選擇藥物，應注意哪些問題？

分析：糖尿病酮癥未糾正時應首選胰島素治療。本例患者首診時合并酮癥，建議患者立即啟動胰島素治療，患者拒絕，給予飲食控制及大量飲水后尿常規檢測酮體轉陰，啟動口服藥物治療。

二甲雙胍是單藥治療的首選［11］，但用藥前應首先評估是否存在禁忌證：（1）腎功能不全〔血肌酐水平男性＞132.6 μmol/L（1.5 mg/dl）， 女 性 ＞123.8 μmol/L（1.4 mg/dl） 或 估 算 腎 小 球 濾 過 率（eGFR）＜45 ml·min-1·（1.73 m2）-1〕；（2）肝功能不全；（3）嚴重感染；（4）低氧、應激狀態或接受大手術的患者。除此之外，首次應用應考慮二甲雙胍的胃腸道反應，應從小劑量服起。長期應用注意監測維生素B12濃度，預防及治療維生素B12缺乏［1-2］。患者首診隨機靜脈血漿葡萄糖21.0 mmol/L，血糖較高，單藥治療效果可能不佳，故起始二聯治療。患者每日主食0.4～0.5 kg，量較大，α-糖苷酶抑制劑可通過抑制碳水化合物在小腸上部的吸收而降低餐后血糖，故予以二甲雙胍聯合阿卡波糖聯合治療，監測血糖，2周后患者未出現藥物相關不良反應，血糖逐漸達標。

二甲雙胍和阿卡波糖聯用可能會使患者增加排氣、腹瀉等胃腸道反應，如果患者不耐受，可考慮停用阿卡波糖，改為促泌劑或新型口服降糖藥二肽基肽酶4抑制劑（DPP-4抑制劑），后者通過抑制DPP-4而減少腸促胰素（GLP-1）在體內的失活，使內源性GLP-1的水平升高。GLP-1以葡萄糖濃度依賴的方式增強胰島素分泌，抑制胰島α細胞分泌胰高糖素，同時延緩胃排空、抑制食欲，有利于改善胰島β細胞功能，發揮獨特的降糖作用，DPP-4抑制劑有西格列汀、沙格列汀等，肝腎功能不全、既往有胰腺疾病等應謹慎應用。

3.4 問題4：首次就診的血糖升高的患者，合并高脂血癥，調脂藥應如何選擇？

分析：2型糖尿病患者常見的血脂異常是三酰甘油（TG）升高及高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）降低，總膽固醇（TCHO）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）達標或輕度升高。LDL-C是2型糖尿病患者發生冠心病和心肌梗死的首要預測因素，降低LDL-C始終是主要的血脂管理目標［12］。《中國2型糖尿病合并血脂異常防治專家共識（2017年修訂版）》［12］推薦治療原則如下：（1）治療基礎首先應是建立健康生活方式，包括戒煙、控制體質量、限制食鹽和酒精攝入、堅持有氧運動、保持樂觀豁達的生活態度等。（2）經過積極生活方式干預，LDL-C仍不達標，臨床首選中等強度他汀類藥物作為起始治療。（3）治療前應對患者血脂異常進行分層，根據風險分層進行調脂治療。（4）當TG≥5.7 mmol/L時首選貝特類藥物治療，以減少胰腺炎的風險。（5）2型糖尿病患者每年至少化驗1次血脂（包括TCHO、TG、LDL-C、HDL-C）；合并血脂異常的2型糖尿病患者，則應在起始藥物治療后4～12周化驗1次血脂以及肝功能、腎功能、肌酶等，此后每年至少檢測1次。（6）他汀類藥物本身可引起肝功能受損，主要表現為轉氨酶升高，常見于開始用藥或增大劑量的12周內，當血清丙氨酸氨基轉移酶（ALT）或天冬氨酸氨基轉移酶（AST）＜2.5倍參考值上限，同時總膽紅素達標，可觀察，無須調整劑量；如血清ALT或AST在參考值上限2.5～3.0倍時可減量；如血清ALT或AST≥3.0倍參考值上限時應停藥；當ALT達標時，可酌情再次加量或換藥。（7）2型糖尿病合并慢性腎臟病（CKD）時首選阿托伐他汀，10～20 mg起始治療，當患者進入CKD 5期時，透析前不推薦他汀治療，透析后可以使用。（8）膽固醇吸收抑制劑依折麥布可作為他汀不耐受或單藥治療LDL-C不達標時的聯合用藥，但其長期在糖尿病患者中應用的療效和安全性仍有待進一步的探討。（9）不推薦2型糖尿病合并血脂異常的患者應用煙酸。

3.5 問題5：該患者在長期慢性病管理中需要重點監測、干預的內容包括哪些？

分析：首先建立健康檔案，開展家庭醫生簽約服務，納入長期慢性病管理中。需要重點干預的內容包括：（1）生活方式干預：①團隊護士負責評估患者生活方式，發現主要問題；②根據評估結果，制定生活方式干預計劃；③定期評估干預效果。（2）規范化藥物治療：全科醫生在選擇口服降糖藥時首選二甲雙胍（用藥前應評估是否存在二甲雙胍禁忌證），需要聯合用藥時可以考慮促泌劑（包括磺脲類和格列奈類）、α-糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類、鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2（SGLT-2）抑制劑或DPP-4抑制劑中的1種，具體選擇時應考慮患者胰島β細胞功能、心血管遠期預后、腎臟病變、HbA1c水平、體質量及患者經濟因素等，尊重患者意愿，安全、有效地使用藥物，并持續監測相關不良反應［11］。（3）強調早期、個體化、綜合、連續地對患者進行管理，包括控制血壓、控制血糖、調節血脂、應用抗血小板藥物治療等，合理用藥的同時，加強監測，定期檢查肝腎功能、血脂、肌酶、HbA1c、眼底、足部、尿清蛋白/肌酐比值、頸動脈超聲或下肢動脈彩超等，早期發現臟器損害，積極防治相關并發癥。（4）以家庭為單位，對患者家庭成員進行干預。

4 小結

2型糖尿病可以引起包括心、腦、腎及外周動脈的大血管病變，糖尿病腎病、糖尿病視網膜病變的微血管病變，糖尿病神經病變，糖尿病足等多系統損害。全科醫生作為社區居民健康的“守門人”，需要對患者進行長期、連續的管理，更需要堅持深入地學習相關指南，規范診治，加強監測，提高患者血糖控制率，預防相關并發癥，改善患者生活質量。

作者貢獻：高鳳娟負責案例的收集、論文撰寫及修改，并對文章負責；馬鵬濤負責案例中非藥物干預的審校；左慶瑤負責對文章全部內容的審校。

本文無利益沖突。