綜合醫院老年評估門診評估量表的應用

賴蓓，宋剛，張潔，武文斌，李虹，施紅

(北京醫院老年科，國家老年醫學中心，北京 100730)

老年綜合評估(comprehensive geriatric assessment,CGA)是老年醫學的核心技術之一，是指采用多學科方法評估老年人的軀體情況、功能狀態、心理健康和社會環境狀況，并據此制訂以維持和改善老年人健康及功能狀態為目的的治療計劃，最大限度地提高老年人的生活質量[1]。根據不同的場所，CGA分為綜合醫院住院患者的CGA，出院時轉診醫療CGA、社區居家管理CGA和老年綜合評估門診(geriatric evaluation and management clinic,GEM-clinic)(以下簡稱“GEM門診”)[2]。GEM門診適用于患有多種慢性疾病、服用多種藥物、潛在或已經有部分功能喪失、伴有老年綜合征的60歲以上老人。老年科醫師在GEM門診運用CGA技術進行綜合評估，以發現潛在威脅老人健康的問題，給予及時干預，維持和改善這部分老年人的功能狀態，從而實現減少住院，減少病死率的長期目標[3]。

老年綜合評估包括評估和管理。WHO推薦老年評估內容包括：軀體健康狀況、認知和精神癥狀及功能、日常活動能力和使用工具的日常活動能力、社會資源、環境資源、經濟資源。內容的確定使評估更可靠，更易操作,也利于后期效果的評價及評估團隊成員間的配合[4]。目前常用的CGA評估方法可通過綜合測量工具來評價和多維度的單項測量工具測量，再綜合評價。

1 國外常用老年綜合評估量表

國外用于老年綜合評估的量表很多，最主要的量表包括：(1)1975年美國杜克大學創建的美國老年人資源與服務(older American resources and services,OARS)量表[5]。(2)Gurland于1977年創立的CARE(The comprehensive Assessment and Referral Evaluation)量表[6]；(3)Lawton于1982年創立的多水平評價問卷MAI(Multilevel Assessment Instrument)[7]。這些評估量表均包括5個基本內容：日常活動能力、軀體健康、精神健康、社會資源和經濟狀況。OARS量表使用時間最長，范圍最廣。每個維度采用6分制，5個維度內容評分之和代表老年人的綜合健康狀況，其評定者間信度在0.662～0.865，效標關聯效度在0.67～0.89。中文版評定者間信度在0.54～0.84，在中國人群中具有可接受的信度[8]。但完成評估需要1 h。CARE量表含有4個核心方面共1 500個項目。分為核心CARE量表和簡潔CARE量表，包含了抑郁癥、癡呆、活動障礙、主觀記憶、睡眠、軀體癥狀等6個方面，可以用于老年人認知功能等評價。臨床診斷靈敏度為0.87，特異度為0.79[9]。肖艷艷等[10]的中文版CARE量表具有良好的信度及效度，包含8個部分，161個條目，包括基本資料、入院信息、目前醫療信息、認知狀態、情緒和疼痛、生理機能受損、功能狀態、整體照護計劃/預立醫療照護計劃和出院狀態。本量表被用于連續、有效、全面地評估我國老年人的健康狀況和功能狀態。MAI是由費城老年中心開發制成的，用于評估日常生活能力、個人適應、生理健康、環境、社會、時間利用、活動性、認知8個概念，具有較高的一致性和應答性[9]。但目前尚沒有研究證實該問卷的敏感性和特異性[11]。

2 國內常用老年綜合評估量表

國內尚沒有公認的老年綜合評估量表。夏昭林等[12]結合國情和上海老年人具體情況，在OARS量表的基礎上制定了《上海市老年人綜合健康功能評估表》即OARS量表的中文版,具有可接受的信度[13]。茅范貞等[14]在國外已有常用CGA量表中文版的基礎上，通過文獻研究法和Delphi法研制了簡單且符合我國國情文化的老年健康功能多維評定量表，包括社會關系資源、日常生活能力、身體健康、精神健康、經濟資源和認知功能6個維度30個條目。通過對2032例老年人考評，Cronbach′s a系數為0.992，比較擬合指數(CFI)、規范擬合指數(NFI)、增值擬合指數(IFI)均大于0.90，近似誤差均方根(RMSEA)小于0.08，具有良好的信度和效度。謝世麒等參照澳大利亞ACFI設計理念，參照養老機構20例老年人和12名護士的訪談結果及現有老年評估工具的條目，利用Delphi法整理出老年綜合評估量表，涉及軀體功能、生活自理能力、社會功能、精神心理狀態4個維度，37個條目，4個因子累積方差貢獻率為66.466%，量表總的Cronbach′s a 系數為0.955。具有良好的信效度，可用于老年人健康綜合評估[15]。

3 綜合醫院老年評估門診量表的使用

陳先華等[16]研究發現與老年人總體健康功能狀況關系最為密切的是日常活動功能和軀體健康狀況，在老年人群多維功能損害分析中，損害率最高的是日常活動能力，其次是軀體健康、經濟維持能力和社會健康。綜合醫院的老年綜合評估門診要評價、維持及提高老年人總體健康水平，評估需要囊括軀體健康、社會健康、經濟維持能力、認知和精神癥狀及功能，環境資源五個方面[4]。還要及時發現老年綜合征及老年問題，發揮綜合醫院各專科優勢給予及時指導。北京協和醫院老年科是國內較早開始CGA的綜合醫院，其CGA涉及12個方面，包括疾病、用藥管理、營養、牙齒、聽力、視力、尿失禁、便秘、慢性疼痛、認知和情感、軀體功能、社會和環境，除老年示范病房實行CGA外，還推出了老年“一站式整合門診”[17]。我院老年科參照2017年發表的《老年綜合評估技術應用中國專家共識》(以下簡稱“共識”)[1]及2018年發表《醫療服務機構老年綜合評估基本標準與服務規范(試行)》(以下簡稱“規范”)[18]，設定了涉及5個方面，17個條目的CGA，包括基本日常活動能力、工具性日常生活活動能力、跌倒相關評估、營養狀態評估、精神狀態評估、心理評估、衰弱評估、肌少癥評估、疼痛評估、多重用藥、睡眠評估、視力、聽力、牙齒、尿失禁評估、社會支持評估、居家環境評估。采用多維度單項測量的方式了解老年患者健康狀況及老年綜合征情況。具體涉及記錄一般情況及疾病情況、收集多重用藥清單，使用改良巴氏量表評定日常生活活動能力，Lawton IADL指數量表評估工具性日常生活活動能力，TUGT測試、平衡試驗和5次起坐試驗做跌倒相關評估，MNA-SF評估營養狀態、MMSE及畫鐘試驗評估智能精神狀態，GDS老年抑郁量表、SAS焦慮自評量表、Fried衰弱評估量表、ASA失眠量表，尿失禁ICI-Q-SF量表、SSRS社會支持量表、HOME FAST居家環境量表行相關方面的評估，并行視力、聽力測試，握力及步速測量、疼痛的評估。

4 CGA評估及使用量表的注意事項和解決方法

一先選適合的人群評估，增加評估的意義：GEM門診適用于患有多種慢性疾病、服用多種藥物、潛在或已經有部分功能喪失、伴有老年綜合征的60歲以上老人[3]。二評估要簡單易行，提高效率。從心理學角度來說，合理的量表完成需要20 min。本組采用提前網上或書面自評，門診初篩，針對主要問題進行指導的方法。“共識”建議通過詢問患者快步走、穿衣、購物、洗澡、干家務活有無障礙，初篩患者生活活動能力；詢問體重減輕、計算體質指數初篩營養問題；采用FRAIL問卷評估衰弱；詢問有無漏尿或便秘，初篩尿、便問題；請患者記住3個單詞，1 min后再問，初篩認知問題；通過步速、握力和小腿圍測量初篩肌少癥后再進一步使用有關方面量表來進行評估。采用老年速評軟件進行初篩[1]。三嚴格按照問卷使用要求進行。四隨訪連續性：老年患者在CGA門診就診后，把建議落到實處是維持及提高其總體健康水平的關鍵。

綜上所述，雖然目前綜合醫院GEM門診尚沒有統一的評估量表及評估流程，但通過單項評估來分別評價，通過將國外老年綜合評估量表本土化，或者通過優化評估流程，建立確實可行的評估模型都是目前可行的方法。進一步優化評估流程及設計更適合綜合醫院GEM門診可行的量表勢在必行。