郭蓉娟教授治療情志病合并失眠癥臨床經驗總結*

高 維，袁清潔，張勝利，朱曉晨，邢 佳，郭蓉娟

（1.北京中醫藥大學，北京 100029；2.北京市中西醫結合醫院，北京 100072；3.北京中醫藥大學東方醫院，北京 100078）

郭蓉娟系北京中醫藥大學教授，師從著名中醫腦病學大家王永炎院士，行醫、教學、科研30載，對心身疾病頗有研究，擅長中西醫結合治療各種情志類疾病，尤其在合并失眠癥方面效果顯著，積累了豐富的臨床經驗，并對情志疾病進行了較為深入的科學研究。筆者有幸師從郭蓉娟教授，侍診3年，現將導師對情志病與失眠共病的臨床經驗總結如下。

1 情志病與失眠癥的關系

1.1 臨床表現 情志病又稱情緒障礙、精神障礙，是指在疾病的發生、發展和轉歸過程中以情緒為主導因素的一類疾病。而失眠是一種臨床常見癥狀，表現為入睡困難或維持睡眠困難，時常影響白天的日常活動，不滿意自身的睡眠時間和（或）質量，它可以是一個獨立的疾病，但在臨床中常常與其他精神障礙（特別是焦慮、抑郁和雙相情感障礙）和軀體疾病共病。

失眠與情緒障礙關系密切，具體表現為：1）失眠可以與另一種臨床特征更為突出的精神障礙合病。2）持續失眠是情緒障礙的危險因素和加重因素，也可以是其治療后常見的殘留癥狀。3）失眠障礙的患者也常常伴有焦慮和抑郁的臨床特征，卻并不足以符合任一種精神障礙的診斷標準，而在臨床工作中，當失眠障礙和共病的障礙同時出現時，專家建議沒有必要在兩者中確定因果歸屬關系，遇到這種情況，可以直接診斷為“失眠障礙”。4）臨床專家建議失眠伴隨的抑郁、焦慮和認知改變必須納入到診療計劃中，同時予以關注和干預，將會大大地提高臨床療效[1]。

1.2 發病機制

1.2.1 兩者均存在“神經-內分泌-免疫”網絡調控機制的失衡 郭蓉娟教授認為失眠和情緒障礙在病理機制上均存在“神經-內分泌-免疫”網絡調控機制的失衡，臨床癥狀復雜多樣且相互影響，這可能與影響了3大系統的程度不同、各系統內各調控通路的程度不同，或者影響了不同腦區的功能有關。已有研究表明，神經遞質分泌量如五羥色胺（5-HT）減少，神經肽、褪黑素等分泌節律異常都會導致情緒與睡眠出現變化[2]。如失眠的發生與谷氨酸（Glu）和γ-氨基丁酸（GABA）神經興奮/抑制功能的失衡有關，但通過動物實驗研究發現與睡眠和情緒都密切相關的腦干、下丘腦、大腦皮質、海馬并非同時受累，而是在腦干和下丘腦表現的更為突出[3]，其內部的病理機制仍需進一步深入探索。

1.2.2 兩者均與“衛-營-脾胃-心”體系失衡有關 中醫對于睡眠的認識最早出于《黃帝內經》，《靈樞·口問》云：“衛氣晝日行于陽，夜半則行于陰，陰者主夜，夜者臥……陽氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡而陽氣盛，則寤矣。”從而確立了睡眠是衛氣由陽入陰的基本理論。而《靈樞·大惑論》又云：“衛氣不得入于陰，常留于陽，留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不暝矣。”從而確立了失眠為陽不入陰的病機理論。

郭蓉娟教授受“衛氣營血”理論[4]的啟發，總結長期的臨床經驗認為“睡眠-情緒系統”疾病有以下3個病機演變規律：1）外界應激，首犯衛氣。《靈樞·禁服》曰：“審察衛氣，為百病母。”衛氣屬陽主外，通常認為可以御邪防病，“衛外保護”的功能與現代心理學中“心理防御”的概念相關，可以傳導神機[5]，所以衛氣的失常，不僅與外感六淫相關，也與外界的應激有關，無論是應激過于強烈，還是個人心理承受能力差，本質上皆為正不勝邪。此階段處于疾病的早期，為單純的衛氣失常，并不能產生持續的情緒障礙，但有可能影響衛氣的運行，導致單純失眠[6]，一般在短期內都可以自行恢復。2）營衛同源，由衛傳營，營氣通于心。衛氣與營氣同源，且相互貫通，相伴而行，循環不休，行于全身[7]，正如《靈樞·營衛生會》所言：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳與肺，五藏六府皆以受氣，其清者為營，濁者為衛，營在脈中，衛在脈外，營周不休，五十而復大會，陰陽相貫，如環無端。”故衛氣失常容易傳至營氣，營氣行于脈內，通于心[8]，營氣失常則擾亂心神。若為陽邪則致營衛之氣浮越，表現出煩躁易怒，狂妄自大等；若為陰邪則致營衛之氣郁滯，表現出悶悶不樂，少言寡語等；若脾胃虛弱或邪氣過盛、纏綿日久則營衛之氣虛弱，表現出敏感多疑，情緒波動大。此階段處于疾病的中期，仍位于氣分，若未擾亂衛氣入陰，則可出現單純的情志病，若衛氣難以入陰，則情志病與失眠癥并見，在臨床中更為多見。3）傷及營血，內熱由生，痰瘀并見，心神難安。營陰為血中之津液[9]，和營衛之氣同源于脾胃，《靈樞·邪客》言：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血，以榮四末，內注五臟六腑。”且《靈樞·決氣》言：“中焦受氣取汁，變化而赤是謂血。”說明營氣與營陰不停地化赤生血，以補充機體對血的消耗，而營之行必賴衛氣推動[10]。故營衛之氣失常、脾胃虛弱則化血無源，營陰過剩則聚而生痰，營血虛、滯而成瘀。營為陰類，其性涼潤，能制約陽熱，引陽入陰，故營血不足、痰瘀阻滯皆可影響衛氣由陽入陰，引發失眠，而血不養心則心悸怔忡，痰蒙心竅、瘀阻心絡則神志異常，內熱上擾則心神不安。此階段處于疾病的后期，失眠與情志病同生，并伴隨一系列軀體癥狀，開始轉為心身疾病。

2 診療經驗

2.1 從失眠入手解決情志病的難言之隱 臨床上大多患者初診時多不以情緒異常為主訴就診，一方面是因為自身本來對精神障礙性疾病缺乏正確的認知，或者固守錯誤的認識，同時這與中國傳統文化有關，患者大多害怕受到親人和周圍人的歧視，所以不愿意承認患有某種精神障礙，接受規范的行為認知治療更是難上加難。但是臨床中以失眠為主訴的患者卻十分常見，且失眠為多種精神障礙類疾病的并發癥和早期癥狀，關注失眠可以提高對這類疾病的辨識率，同時在治療方法上兩者也有異曲同工之妙，所以郭蓉娟教授在臨床工作中一般先詢問患者的睡眠狀況，再詢問其精神狀況，不僅可以減少患者的排斥心理，而且可以獲得較為真實可靠的信息。

2.2 晝夜雙方特色用藥模式 郭蓉娟教授在臨床中發現“睡眠-情緒”系統疾病進入中后期，常常病程纏綿，且容易形成惡性循環，然而目前臨床只注重改善患者夜間失眠的狀況，忽略了白天的情緒精神狀態，缺乏對失眠癥“晝不精，夜不瞑”的整體觀認識[11]，在治療失眠時仍十分片面，多采用一證一方或安眠藥為主的治療模式。故郭蓉娟教授在治療“睡眠-情緒”系統疾病時不僅從行為認知上加以引導，培養良好的睡眠習慣，提高自身的情緒管理能力，尤其在治療中后期失眠與情志病共病時，依據營衛運行的規律及“晝精夜寐”原則，創造性地提出“晝夜雙方，分調陰陽，標本同治”的理念。而早在宋代，名醫許叔微首次在《普濟本事方·卷一》中就提及到治療失眠的服藥方法，當“日午間，夜臥服”為佳[12]。

2.2.1 白天方治本，溫陽益氣以助晝精 白天服用方注重溫陽益氣，調理氣血，兼以清熱、化痰、通腑等，治療疾病之本，鄒聰等[13]借助于中醫傳承輔助系統對其治療失眠常用藥物進行統計分析發現其白天方藥多用熟地黃、淫羊藿、巴戟天、茯苓、白術、三七、酸棗仁、鹿角膠、黃芪、陳皮、郁金、夏枯草、柴胡、靈芝、肉蓯蓉、紅景天等，這些藥物具有溫補肝腎、寧心安神、健脾和胃、疏肝清熱、祛濕化痰、活血化瘀等多重功效，調理不同體質的人群，由此總結了一系列驗方，如補腎健腦方、健脾補腎方、化痰活血通絡方等。

同時郭蓉娟教授認為百病生于氣，基于多年臨床經驗及脾胃為氣運的核心動力和氣血生化之源的深刻認識，維護脾胃健運乃防治情志病之本，故在臨床中十分重視健脾，常用黨參、白術益氣健脾，茯苓、澤瀉利濕瀉濁，藿香、澤蘭芳香醒脾，熟大黃、厚樸、枳實通腑泄熱，從各個方面共同顧護脾胃升降樞紐之力。并且重用生黃芪升補胸中宗氣，補臟腑之氣虛，在臨床中單方使用生黃芪的劑量往往大于30 g，在60～120 g不等，以發揮其升陽舉陷、益氣固脫、行血通脈排濁之效。

2.2.2 夜間方治標，寧心安神以助夜寐 夜間服用方則以養血安神為主，藥專力宏，引陽入陰，治療疾病之標，以自創寧心安神方為主加減變化。臨床上失眠與情志病共病最為常見，且纏綿難愈，郭蓉娟教授根據“睡眠-情緒”系統疾病進入后期以營血不足為根本，而營衛氣血充足皆源于脾胃健運的特點，結合多年臨床經驗，篩選眾多方劑和藥物后，在經典名方酸棗仁湯的基礎上化裁，創立寧心安神方，睡前半小時服用，用于夜間引陽入陰，安神助眠。《黃帝內經》曰“人臥則血歸于肝”，“肝主藏血”，故以養心陰、補肝血的酸棗仁為君藥，起到藥專力效的目的；臣藥刺五加具有益氣健脾、補腎安神之效，可充和營衛氣血；佐以夏枯草清肝瀉火，宣泄血中之火熱。三者共用，寒溫并調，養血安神。

郭蓉娟教授認為酸棗仁的用量宜大，需在30 g以上方能取效，一般日間方多在30～60 g，而夜間方多在 90～120 g，且多合用羚羊角粉 0.6～1.2 g，以增強平肝、定驚、安神之力。而刺五加用量也較大，一般在60～120 g，主要用在夜間方。在寧心安神方中，酸棗仁側重于補血，刺五加側重于益氣，兩者均為安神之要藥，其單品也已經被制成中成藥治療失眠，療效確切。經過長期的臨床觀察研究[14]及實驗研究[15]發現，此方不僅可以改善患者的情緒狀況和生活質量，其還有類似西醫鎮靜催眠類藥物的作用，且較少產生宿醉效應、戒斷反應、消化道反應等，安全性較高，在治療失眠與情緒共病時具有較為明顯的優勢。

3 典型案例舉隅

患者男性，54歲。1個月前4天4夜未眠后出現躁狂發作，有打人沖動，哭喊難以控制，伴自殺傾向，家屬將其送往安定醫院，住院期間各項常規檢查結果均無異常，診斷為“雙相情感障礙”，予碳酸鋰緩釋片0.3 g，早2片，晚1片；丙戊酸鈉緩釋片500 mg，晚1片；奧氮平片5 mg，晚1片；勞拉西泮0.5 mg，早、中、晚各 1 片；酒石酸唑吡坦片 10 mg，睡前1片，癥狀基本緩解，未再發作，出院后尋求進一步中醫治療。觀察患者神志清楚，對答切題，情緒穩定，面色晦暗，表情較少，言語不多，眼神躲閃，自述口干口苦，體倦乏力，咳嗽咯痰，色白量多質黏，自覺記憶力下降，無頭暈頭痛，無心悸胸悶，食欲欠佳，睡眠尚可，可睡9 h，大便干，每日1行，小便色黃。既往體健，無煙酒史，對磺胺類藥物過敏。舌質暗紅，邊尖紅苔薄白，脈弦細。診斷為：狂病肝郁化火證。

一診：柴胡 10 g，郁金 10 g，旋覆花 10 g，杏仁10 g，香櫞 10 g，佛手 10 g，牡丹皮 10 g，梔子 10 g，黃芩10g，赤芍、白芍各10g，龍膽草6g，蒲公英 30g，熟大黃10 g，石菖蒲30 g，法半夏30 g，澤瀉30 g，7付，顆粒沖服，每日2次。勞拉西泮片逐漸減量，酒石酸唑吡坦片必要時服用，余用藥不變。

二診：詢問患者情緒狀況較前稍好轉，可主動敘述病情變化，本周躁狂未發作，但仍情緒低落，不能正常工作，不愿接觸外人，鎮靜催眠藥減量后，白天精神稍好轉，困倦感減少，但乏力癥狀依舊較重，可做簡單家務，但卻出現入睡困難，一夜可睡4～5 h，易醒多夢，醒后難以入睡，食欲仍欠佳，食量仍較少，大便不成形，每日1～2次，舌邊尖紅，苔薄白，脈弦細。治療方案：前方改為日間方，去龍膽草、熟大黃，加生黃芪60 g，黨參60 g，炒白術10 g，茯苓15 g，14付，顆粒沖服，上午、下午各服1袋。夜間方：炒酸棗仁120 g，刺五加90 g，夏枯草10 g，羚羊角粉0.6 g，14付，顆粒沖服，睡前0.5 h服用2袋。

三診：患者咳嗽咯痰癥狀已經基本緩解，入睡明顯改善，可睡6～7 h，近1周未服用酒石酸唑吡坦片，勞拉西泮減為每日1片，白天精神轉好，食欲逐漸恢復，二便正常，病情控制良好，可主動與人溝通，面部表情增多，逐漸恢復正常生活和工作。

按：患者長期情志不暢，肝郁氣滯，加之外感風寒，久治不愈，肝氣不升，肺氣不降，氣郁而化火，上擾神明，發為失眠、躁狂，正如《素問·至真要大論》所言：“諸躁狂越，皆屬于火。”故首診以疏肝清熱瀉火為主，以龍膽瀉肝湯加減，二診患者情緒低落，納差、乏力、便溏等脾虛癥狀明顯，重用黃芪、黨參益氣健脾，白術、茯苓健脾除濕，增強健脾之功，考慮到乏力癥狀可能為鎮靜催眠藥的不良反應，故以寧心安神方，重用酸棗仁養心益肝，增強安神之力，輔助減量鎮靜催眠藥，晝夜雙方，共同起效，取得滿意的效果。同時郭蓉娟教授臨床經驗豐富，十分注重患者人格形成過程及病史的詢問，運用合適的語言技巧，與患者及家屬建立良好的信任，通過多種手段進行心理疏導，糾正對疾病的錯誤認知，建立疾病痊愈的信心，潛移默化改變患者的負性情緒，恢復其正常的社會功能。