許芝銀教授應(yīng)用柴胡疏肝散加減治療甲狀腺、乳腺疾病驗(yàn)案3則*

常清語，孟達(dá)理

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，南京 210029）

許芝銀教授是全國名老中醫(yī)，江蘇省中醫(yī)院主任中醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，著名中醫(yī)外科專家，從醫(yī)50余載，博古通今，中西結(jié)合，用方靈巧，在甲狀腺、乳腺疾病的診療方面經(jīng)驗(yàn)豐富，具有獨(dú)到而深刻的見解，筆者有幸侍診在側(cè)，現(xiàn)將許教授靈活運(yùn)用柴胡疏肝散加減治療證型相符的甲狀腺、乳腺疾病的經(jīng)驗(yàn)敘述如下。

柴胡疏肝散，出自明代葉文齡《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨·卷六》，原方由“柴胡、醋炒青皮各二錢、川芎、煨芍藥、麩炒枳殼、香附各一錢、炙甘草五分”組成，為治療脅肋疼痛、寒熱往來等肝氣郁滯諸癥之要方。《靈樞·經(jīng)脈》曰：“肝足厥陰之脈……抵小腹，挾胃，屬肝，絡(luò)膽，上貫膈，布脅肋，循喉嚨之后，上入頏顙連目系。”從經(jīng)絡(luò)循行的角度看，甲狀腺、乳腺這些器官都處于足厥陰經(jīng)的循行范圍，正所謂“經(jīng)絡(luò)所過，主治所及”，故而甲狀腺、乳腺的疾病必然要從足厥陰肝經(jīng)的角度分析和辨治。

許芝銀教授認(rèn)為，甲狀腺、乳腺雖部位不同，但足厥陰肝經(jīng)的循行通過此兩個(gè)部位，且臨床可見患有甲狀腺、乳腺疾病的患者多有情志抑郁、焦慮等表現(xiàn)，中醫(yī)認(rèn)為是肝郁氣滯為主，痰瘀互結(jié)為輔導(dǎo)致此類疾病發(fā)生。柴胡疏肝散配伍精簡，方中柴胡、香附理氣疏肝解郁，川芎活血行氣，陳皮、枳殼理氣消滯，芍藥養(yǎng)血柔肝，緩急止痛，甘草調(diào)和諸藥，在臨床上不僅廣泛應(yīng)用于消化、神經(jīng)、內(nèi)分泌等系統(tǒng)疾病的治療，更是一首經(jīng)過合理化裁后可以在甲狀腺、乳腺相關(guān)疾病中靈活使用的經(jīng)典方劑。

1 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

1.1 理論認(rèn)識及治療 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，常由單純性甲狀腺腫演變而來，臨床表現(xiàn)為同時(shí)存在的甲狀腺腫大伴有1個(gè)以上的大小不等的結(jié)節(jié)。病名屬西醫(yī)學(xué)分類，故古籍中沒有本病的直接記載，但根據(jù)其發(fā)病部位及特點(diǎn)，能夠?qū)⑵錃w為中醫(yī)學(xué)“癭病”范疇。西醫(yī)學(xué)對此病的治療方案常為隨訪觀察、優(yōu)甲樂口服或手術(shù)治療。而在中醫(yī)方面，明代趙宜真《外科集驗(yàn)方》曰：“癭有五種，其肉色不變者，謂之肉癭……若隨憂惱而消長者，名氣癭。”故許教授認(rèn)為，本病與“肉癭”“氣癭”關(guān)聯(lián)十分緊密。從中醫(yī)角度出發(fā)，本病病機(jī)為氣滯、痰凝、血瘀三者交搏，結(jié)于頸前而致。且氣能行津液，氣為血之帥，故三因之中，氣滯當(dāng)為根本，因此，治療本病當(dāng)以理氣為要。肝主疏泄，故又應(yīng)以疏肝為先，并貫穿全程，輔以破瘀化痰，再根據(jù)不同的病情發(fā)展階段予以不同的治療手段，即為中醫(yī)辨證思維的“隨癥治之”。許教授在臨床上根據(jù)病機(jī)將本病大致分為痰氣交阻證、痰瘀互結(jié)證、氣陰兩虛證、脾腎兩虛證，其中，痰氣交阻證是臨床上最早能見到的證型。本證不僅有結(jié)節(jié)性甲狀腺腫典型的臨床表現(xiàn)，還兼有全身癥狀如胸悶、脅肋脹痛、喜怒無常，時(shí)而悲觀，時(shí)而偏激，同時(shí)可見多數(shù)患者舌邊尖紅，苔膩，色白或黃，切診脈弦數(shù)等表現(xiàn)。柴胡疏肝散可作為治療本病的基本方。現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，柴胡疏肝散可調(diào)節(jié)機(jī)體陰陽狀態(tài)平衡，維持內(nèi)分泌穩(wěn)定，改善機(jī)體新陳代謝水平、缺氧癥狀及甲狀腺微循環(huán)狀態(tài)等，并能有效糾正免疫缺陷[1-2]。許教授治療結(jié)節(jié)性甲狀腺腫時(shí)，常在此方基礎(chǔ)上進(jìn)行加減：肝氣郁滯者加入青皮、橘葉、橘核等疏肝破氣之藥；血瘀甚者加入牡丹皮、丹參、赤芍、郁金、姜黃、桃仁活血化瘀；痰濕中阻者加入半夏、茯苓增強(qiáng)化痰利濕之功效；腎陽不足者可加入麻黃、鹿角片、附子、桂枝等溫補(bǔ)腎中陽氣；精血不足者加入川續(xù)斷、桑寄生、何首烏填精益髓；脾氣虛弱者加入白術(shù)、當(dāng)歸、黃芪固護(hù)中焦；陰虛盜汗[3]者加入生地、麥門冬、麻黃根、浮小麥滋陰斂汗；寐差者加入合歡花、靈磁石、煅龍牡、茯神、夜交藤安神助眠；結(jié)節(jié)較硬，難以消散，同時(shí)甲狀腺質(zhì)地較硬者可加入生牡蠣、皂角刺、三棱、莪術(shù)破瘀軟堅(jiān)。此外，許教授還善于應(yīng)用海藻、昆布、海螵蛸、牡蠣等咸寒之品，入肝腎兩經(jīng)，起軟堅(jiān)散結(jié)之效。

1.2 病案舉隅 患者女性，48歲，2017年10月18日初診：體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫大并伴有結(jié)節(jié)3個(gè)月。自覺生氣、焦慮時(shí)頸部有緊悶感；環(huán)唇色紅，可見紅疹；口渴甚；苔薄白，脈沉細(xì)。查體：右側(cè)甲狀腺I度腫大，可捫及深部有一包塊，約2.0 cm×1.0 cm大小，形態(tài)規(guī)則，邊界清晰，活動(dòng)度可，未及觸痛與壓痛。輔助檢查：甲狀腺功能7項(xiàng)：正常；甲狀腺B超：左葉4.8 cm×1.7 cm×1.4 cm，右葉5.2 cm×2.1 cm×1.9 cm，峽部0.4 cm，甲狀腺彌漫性病變，右側(cè)甲狀腺內(nèi)見一回聲團(tuán)塊，約1.9 cm×0.8 cm，位于下極近背側(cè)，縱橫比小于1，內(nèi)部結(jié)構(gòu)實(shí)性，未見點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，形態(tài)規(guī)則，邊界清晰，邊緣光整，無聲暈，后方回聲無異常，TI-RADS 3類。診斷：西醫(yī)：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；中醫(yī)：癭病（痰氣交阻證）。治以疏肝理氣，化痰散結(jié)。擬“柴胡疏肝散合海藻玉壺湯”加減：柴胡、青皮各5 g，夏枯草、黃芩、川芎、牡丹皮、赤芍、桃仁、姜黃、法半夏、茯苓、生牡蠣、山慈菇、海藻各10 g，28劑。2017年12月27日復(fù)診，自覺脾氣較前有所舒緩，口不干，有時(shí)寐差，夢多，舌淡紅苔薄白，脈細(xì)。查體：甲狀腺不腫脹，質(zhì)軟，未及明顯異常。輔助檢查：甲狀腺 B超：左葉 5.0 cm×1.7 cm×1.4 cm，右葉5.1 cm×1.6 cm×1.8 cm，峽部 0.3 cm，右葉可見一低回聲區(qū)，約0.4 cm×0.2 cm，邊界尚清，彈性評分2分，TI-RADS 3類。擬原方化裁：加茯神20 g助眠。2018年3月16日三診：頸部無明顯不適，自訴情志較前開朗，唯月經(jīng)量減少，經(jīng)前有乳房脹痛感，舌淡紅苔薄白，脈緩。查體：甲狀腺不腫脹，質(zhì)軟，未及明顯異常。輔檢：甲狀腺B超：左葉5.0 cm×1.7 cm×1.4 cm，右葉 5.1 cm×1.6 cm×1.8 cm，峽部 0.3 cm，右葉可見一低回聲區(qū)0.3 cm×0.2 cm，邊界清，彈性評分2分，TI-RADS 3類。辨為肝郁腎虛，痰瘀互結(jié)證，擬法繼續(xù)鞏固并補(bǔ)益肝腎。擬方：柴胡、陳皮、甘草各5 g，川芎、當(dāng)歸、赤芍、川續(xù)斷、桑寄生、何首烏、郁金、青皮、牡丹皮、法半夏、茯苓、三棱、莪術(shù)、山慈菇、皂角刺、生牡蠣各10 g，28劑。后隨訪3個(gè)月至今未有異常。

按：本例患者初期肝氣郁滯，痰瘀互結(jié)較為明顯，故去枳殼、香附，改用青皮增強(qiáng)疏肝破氣、散結(jié)化滯之效；加用半夏、茯苓燥濕化痰、消痞散結(jié)；郁金、姜黃、桃仁破血行氣解郁；生牡蠣、山慈菇、皂角刺、海藻化痰破瘀散結(jié)。患者為女性，已過七七之年，后期肝腎不足之象較為明顯，當(dāng)鞏固病情同時(shí)補(bǔ)益肝腎、填精益髓，故予川斷、桑寄生、何首烏。

2 彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves病）

2.1 理論認(rèn)識及治療 彌漫性毒性甲狀腺腫，除了有臨床典型的甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀與體征之外[4]，還常可見眼球突出和（或）脛前黏液性水腫，Graves病引起的眼病最為多見，約占全部Graves病的50%以上[5]。本病甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀通常應(yīng)用抗甲狀腺藥物如甲巰咪唑片及糖皮質(zhì)激素如甲潑尼龍控制，但劑量難以調(diào)控，多數(shù)患者遵循意識較差，容易出現(xiàn)病情的反復(fù)。臨床上對于眼球突出及脛前黏液性水腫治療效果常不佳，患者眼球外形改變，自覺異物感、脹痛，出現(xiàn)復(fù)視、斜視、畏光、視力下降等，不僅影響外觀，更影響到患者正常生活。近年來，不少醫(yī)家使用抗甲狀腺藥物結(jié)合中藥復(fù)方治療此病，取得一定的效果[6]。許教授認(rèn)為，足厥陰肝經(jīng)循行之處既經(jīng)過甲狀腺，又經(jīng)過雙目，且肝開竅在目，此病的發(fā)病時(shí)節(jié)常為夏秋之交，肝失疏泄，肝郁氣滯，日久化火，痰火內(nèi)擾，肝火挾痰上沖，聚于頸與目，可致甲狀腺腫大同時(shí)雙目腫脹突出，或可見脛前黏液性水腫；濕熱熏蒸則見汗多怕熱，耗傷心陰則心悸寐差。可見肝郁氣滯與痰火內(nèi)擾心神為本病重要發(fā)病因素，《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“木郁達(dá)之。”故治療當(dāng)以疏肝行氣、泄熱化痰為原則[7-8]。在臨床上，肝膽實(shí)火甚者，許教授喜加澤瀉、牡丹皮、黃芩、車前子、澤蘭葉；目視昏花者加入菊花、刺蒺藜；肝功能受損者，加入苦參、地耳草、垂盆草保肝；陰虛動(dòng)風(fēng)者加入防風(fēng)、地龍、蟬蛻、鉤藤；寐差者加入茯神、夜交藤、合歡花、靈磁石助眠；中焦虛弱者可合補(bǔ)中益氣湯健脾益氣，防止肝木乘土。此外，許教授還能因時(shí)制宜，春季增加陳皮、青皮、香附等劑量；夏日加入金銀花、淡竹葉、薄荷等；長夏濕重，常用香薷、厚樸、六一散等加強(qiáng)解暑勝濕；秋季當(dāng)滋陰潤燥，常加入菊花、玄參、麥門冬等；冬日多用鹿角片、麻黃、桂枝、附子等側(cè)重溫陽。

2.2 病案舉隅 患者女性，23歲，2016年12月5日初診：發(fā)現(xiàn)眼睛腫脹3個(gè)月，常感心慌，白日汗多，食多而消瘦，納正常，寐可。查體：雙目腫脹，右眼為甚，瞬目減少；雙手抖動(dòng)，汗多而黏；甲狀腺II度腫脹，質(zhì)硬，邊界清晰，無觸痛壓痛；舌邊尖紅，苔根部膩，脈弦數(shù)。輔助檢查：甲狀腺功能5項(xiàng)：促甲狀腺激素（TSH）降低，總?cè)饧谞钕偌に兀═T3）、總四碘甲狀腺激素（TT4）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）均增高約4倍；肝功能：天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）正常，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）增高2倍；血常規(guī)：正常。診斷：西醫(yī)：Graves病；中醫(yī)：癭病（肝郁氣滯，肝經(jīng)濕熱證）；治以疏肝理氣，利濕消腫，擬“柴胡疏肝散合龍膽瀉肝湯”加減：柴胡、黃芩、牡丹皮、陳皮、甘草各5 g，川芎、夏枯草、赤芍、車前子、澤瀉、澤蘭葉、苦參、地耳草、垂盆草各10 g，21劑；甲巰咪唑片10 mg，每日2次；雙環(huán)醇片25 mg，每日3次；囑其忌食含碘食物，忌體育運(yùn)動(dòng)。2016年12月28日復(fù)診，甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀明顯好轉(zhuǎn)，雙目腫脹干澀感較前好轉(zhuǎn)，汗出較前少，舌紅苔薄白，脈弦。查體：雙目仍腫脹，右眼較左眼甚，但脹痛畏光感較前明顯減輕，雙手稍有抖動(dòng)，甲狀腺II度腫大，質(zhì)韌，無觸痛壓痛。輔助檢查：TSH 低于參考值，TT3、TT4 正常，F(xiàn)T3、FT4較前下降，但仍高于正常值3倍；肝功能：AST、ALT均正常；血常規(guī)無異常，辨為肝郁氣滯證，擬原方化裁：去車前子、澤瀉、澤蘭葉，加茯神20 g、夜交藤15 g，合歡花10 g，當(dāng)歸10 g、炒白術(shù)10 g。2017年1月16日三診：甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀基本緩解，查體：雙目腫脹不顯，甲狀腺I度腫大，質(zhì)軟，無觸痛壓痛，雙手不抖；輔助檢查：甲狀腺功能5項(xiàng)、肝功能、血常規(guī)均正常。擬鞏固：柴胡、夏枯草、陳皮、甘草各5 g，川芎、赤芍、白芍、牡丹皮、丹參各10 g，14付；甲巰咪唑片10 mg，每日1次。隨訪1 a，雙目未有腫脹，甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀控制良好，生活起居未有影響，至今未復(fù)發(fā)。

按：此例患者為青年女性，初期肝經(jīng)濕熱癥狀較明顯，故許教授選擇柴胡疏肝散合龍膽瀉肝湯；加苦參、地耳草、垂盆草保肝；澤蘭葉活血祛瘀，利水消腫；茯神、夜交藤、合歡花安神助眠。因此例患者較為年輕，故病情變化常較快，中期加入當(dāng)歸、炒白術(shù)，既能健脾益氣，生化營血，又能防止肝木乘土，后期注意鞏固，忌食碘鹽及海產(chǎn)品等，按時(shí)休養(yǎng)身心，防止勞累導(dǎo)致病情的反復(fù)。

3 乳腺囊性增生

3.1 理論認(rèn)識及治療 乳腺增生為乳腺組織良性增生疾病，育齡期女性的發(fā)病率為40%左右。乳腺增生可分為單純性乳腺上皮增生和囊腫性乳腺上皮增生。從病理分型看，可分為乳腺病、乳腺組織增生、乳腺囊腫病。患者以乳腺單發(fā)或多發(fā)性結(jié)節(jié)，或出現(xiàn)乳腺增厚，伴發(fā)腫痛等為表現(xiàn)[9]。乳腺增生屬中醫(yī)學(xué)“乳癖”范疇。乳房為足厥陰肝經(jīng)循行所及之處，故與肝木聯(lián)系緊密。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病的發(fā)生與精神因素有關(guān)[10]，女性常因工作、生活壓力而感到情志抑郁，肝氣郁滯，結(jié)于乳絡(luò)，氣不行則血絡(luò)不通，故致乳房腫塊、疼痛；肝郁化火，日久傷陰，心神不寧，情志不暢加重，終成惡性循環(huán)。可見肝郁氣滯、痰凝血瘀也是乳癖的重要病機(jī)。西醫(yī)學(xué)研究[11-14]提示，乳房為性激素的靶器官，性激素分泌紊亂，可致乳腺增生。藥理學(xué)研究顯示[15]，柴胡疏肝散可通過多個(gè)途徑、多個(gè)靶點(diǎn)而產(chǎn)生抗抑郁樣行為，且可通過干預(yù)激素的釋放，如促卵泡刺激素（FSH）、雌二醇（E2）、5-羥色胺（5-HT）、泌乳素（PRL）、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）、黃體生成素（LH）等，來達(dá)到抑制乳腺增生的效果。《外科正宗》曰：“憂郁傷肝，思慮傷脾，致經(jīng)絡(luò)痞澀，聚結(jié)成核。”許教授認(rèn)為，沖任不調(diào)，情志抑郁，肝氣不和，再加上脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，氣血運(yùn)行不暢，不通則痛，是導(dǎo)致乳房結(jié)節(jié)和脹痛的原因。故治療當(dāng)以調(diào)理沖任，疏肝理氣，化痰散結(jié)為先[16]。柴胡疏肝散有此功效，且藥味組成不繁瑣，故許教授常以此方加減治療乳腺增生。

3.2 病案舉隅 患者女性，45歲，2017年3月6日初診：發(fā)現(xiàn)乳房小囊腫0.5 a，常感雙乳及脅肋部脹痛，經(jīng)前尤甚，自訴于左乳房處可捫及一小結(jié)節(jié)，平素易生悶氣，喜嘆息，較悲觀，月經(jīng)量偏少，曾作輸卵管切除術(shù)，舌邊尖偏紅，苔薄白，脈弦緊。查體：兩乳房腺體明顯增厚，質(zhì)地軟，表面欠平，可捫及多個(gè)小結(jié)節(jié)，最大1個(gè)位于左側(cè)乳頭2點(diǎn)方向距乳暈3cm處，約2.0 cm×1.0 cm大小，表面光滑，邊界清楚，活動(dòng)可，基部無粘連，深壓之感疼痛。輔助檢查：乳腺B超：雙側(cè)乳腺增生，可及多個(gè)低回聲區(qū)，左側(cè)可及一較大低回聲區(qū)，約2.1 cm×1.2 cm，BI-RADS 3類。建議手術(shù)，患者拒絕，要求服中藥治療。遂辨為肝失條達(dá)，乳絡(luò)瘀滯證，擬疏肝理氣，和營為法。取柴胡疏肝散合小柴胡湯加減：柴胡、香附、青皮、甘草各5 g，川芎、郁金、夏枯草、黃芩、牡丹皮、赤芍、橘葉、橘核、生牡蠣各10 g，28劑。囑其飲食清淡，舒暢心情。2017年4月10日復(fù)診：乳房脹痛感緩減，唯月經(jīng)提前，量少，色紅，無血塊，感腰膝酸冷，舌尖偏紅，苔薄白，脈沉緩。查體：雙乳質(zhì)軟，表面欠平，左側(cè)乳房結(jié)節(jié)較前縮小。辨為腎陰不足證，擬疏肝理氣同時(shí)滋腎陰。擬原方化裁，加當(dāng)歸、熟地黃、川續(xù)斷、桑寄生、杜仲、丹參各10 g，30劑。2017年6月21日三診：雙乳脹痛感消失，面色較前榮潤，自覺情志較前開朗，月經(jīng)按期而至，量增加，未有其余不適，舌尖紅，脈緩。輔助檢查：乳腺B超：雙側(cè)乳腺小葉增生，左側(cè)可及一低回聲區(qū)，約0.7 cm×0.8 cm，BIRADS 3類，繼服上方28劑。隨診至今未有復(fù)發(fā)。

按：患者肝郁氣滯之象較明顯，故擇柴胡疏肝散為主方，加入夏枯草、橘葉、橘核增其疏肝理氣之功；丹參、赤芍活血化瘀、行氣止痛；生牡蠣助其軟堅(jiān)散結(jié)。患者已近七七，肝腎不足，故加柴芍六君子湯和營活血，川斷、桑寄生、杜仲補(bǔ)益肝腎。

4 小結(jié)

以上3種臨床常見疾病，雖然西醫(yī)學(xué)的認(rèn)識原理不一，但中醫(yī)病機(jī)基本相同，都可從疏肝理氣的角度論治，此即中醫(yī)“異病同治”的思維。許教授常說，在臨床上，醫(yī)者應(yīng)學(xué)會(huì)利用西醫(yī)學(xué)的先進(jìn)技術(shù)合理地判讀化驗(yàn)報(bào)告，指導(dǎo)用藥劑量，同時(shí)將中醫(yī)學(xué)相關(guān)內(nèi)容牢記于心，把“辨病與辨證”相結(jié)合，多讀經(jīng)典，內(nèi)外結(jié)合，靈活化裁經(jīng)典方藥。

與此同時(shí)，除了藥物治療，情志開導(dǎo)同樣應(yīng)當(dāng)引起重視。醫(yī)者與患者進(jìn)行有效溝通，開導(dǎo)其情志，舒緩其心靈，防止抑郁情緒的產(chǎn)生，如此方為治本之策。