五苓散治療皮膚病探析

穆志娟

（天津中醫藥大學第一附屬醫院，天津 300193）

五苓散出自張仲景的《傷寒論》與《金匱要略》，《傷寒論》中論述五苓散的條文有8條，主癥為口渴欲飲水，小便不利，可兼有發熱、脈浮、水入即吐，肉上粟起，心下痞或霍亂；《金匱要略》中論及條文有3條，主治臍下有悸，吐涎沫而癲眩之水氣病。歷代醫家對五苓散證的病機病位認識存有分歧，筆者不揣冒昧，探討五苓散方證病機病位及其在皮膚科治療中的應用，不當之處，望請同道斧正。

1 病機探討

1.1 膀胱蓄水說 《傷寒論》中原無“蓄水”兩字，成無己認為五苓散病機是“水飲內蓄，津液不行”；方有執的《傷寒論條辨》謂：“膀胱水蓄，不化津液。”“謂五苓散兩解表里而得汗者，里屬府，府者，陽也。”至清代喻嘉言進一步表述：“自經而言，則曰太陽，自府而言，則曰膀胱。”[1]由此中醫界逐漸形成了“太陽蓄水證”或“膀胱蓄水證”的稱謂。諸多醫家受“膀胱蓄水”之說的影響，認為五苓散證最突出的癥狀是“小便不利”，以小便量少，點滴不暢，甚至無尿為特點。歷版教材將其病機歸納為太陽表邪未解，內傳太陽之腑，膀胱氣化不利，水蓄太陽之腑，遂成太陽經腑同病之蓄水證，更有些醫生認為五苓散證病位在膀胱，而把五苓散視為利尿之劑。

1.2 筆者觀點 筆者認為，將五苓散證的病機認定為“水蓄膀胱”以及病位定義為膀胱均有待商榷。水蓄膀胱僅是五苓散證病機的一個方面，將小便不利視為水蓄膀胱的結果亦是導致對五苓散證病機認識錯誤的一個最為直接的原因。盡管膀胱是人體水液代謝的重要器官，但是水液代謝是一個涉及多臟器的全身性過程，其中任何一個環節出現病變都有可能導致小便的異常[2]。

《素問·經脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱。水精四布，五經并行。”可見，人體水液的輸布代謝，是由胃、肺、脾、腎、三焦、膀胱共同協調，相互承接而完成，《傷寒論》及《金匱要略》中論及五苓散的主證病位涉及三焦，也佐證了五苓散證的病位非獨膀胱，五苓散證的應用不應僅拘于小便不利，而是人體整體津液輸布的異常。《素問·靈蘭秘典論篇第八》云：“三焦者，決瀆之官，水道出焉。”《難經·六十六難》：“三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經歷于五臟六腑。”都說明三焦是人體水液代謝運行輸布的通路。

從五苓散的組成來看，茯苓歸心、脾、腎經，具滲濕利水之功，豬苓歸腎、膀胱經，利水滲濕，通淋利小便，澤瀉功擅利水、滲濕、瀉熱，歸腎、膀胱經，藥效直達腎與膀胱，茯苓、豬苓、澤瀉三藥相合通利三焦水道。白術苦溫，歸脾、胃經，健脾燥濕，脾健則水濕自去，桂枝通陽化氣，辛溫開腠理，歸心、肺、膀胱經，助太陽膀胱氣化并兼解表，桂枝合白術，辛溫、苦溫并行，使內外之陽氣得通[3]。五藥合用外可發汗開腠理以驅散表邪，內可利小便通水道以利水氣[4]，可見，五苓散方具恢復三焦氣化而通調水道之功[5]，而非單純作用于膀胱。

由此，筆者認為，五苓散證的病位在三焦，病機核心是三焦氣化不利，津液輸布失常，此病機既符合張仲景原義，也符合臨床實際。膀胱氣化不利只是形成蓄水的原因之一，三焦氣化功能障礙才是全面影響水液代謝的根本。

2 五苓散方證與皮膚病的聯系

皮膚病表現在外，但作為皮膚科醫生不能僅注意局部而忽略整體，唯治其皮毛，收短時之效，貪一時之功，更應做到“視其外應，以觀知內臟，則知其病焉”，應根據局部皮損的特點及患者的其他兼證證候特點，分析其病機病位，把握中醫的整體觀念。

柯韻伯言：“豈知仲景約法，能合百病。”“原夫仲景之六經，為百病立法，不專為傷寒一科，傷寒雜病，治無二理。”筆者在臨床工作中，常運用經方治療皮膚病，探查內在病機病位，追本溯源，知其所屬，往往可使皮膚病愈，且患者經整體治療，其他兼癥也隨之消失。

因此，筆者認為凡病機屬三焦氣化不利、津液輸布失常的皮膚病，均可應用五苓散加減投治。

3 應用舉隅

3.1 濕疹 患者男性，42歲，2016年4月18日初診：耳部、雙上肢散在紅斑、丘疹10日，滲出明顯，滲液黏著衣袖，伴顯著瘙癢，口渴煩躁，納差，患者長期伏案工作，工作繁忙，思慮較多，夜寐較晚，便黏膩，舌淡紅苔白邊有齒痕，脈弦滑。診斷：濕疹。辨證：肝郁侮脾，脾虛濕蘊證。治則：疏肝健脾，利濕化濁。處方：澤瀉 15 g，豬苓 9 g，茯苓 9 g，白術 9 g，桂枝6 g，地膚子15 g，白鮮皮15 g。7劑，水煎服，每日1劑。2016年4月25日2診：查患者近日已無新發皮疹，滲出明顯減少，可見少量結痂，瘙癢減輕，納呆，便調，舌淡紅苔白邊有齒痕，脈弦。于原方基礎上加藿香10 g，佩蘭10 g。7劑，水煎服，每日1劑。2016年4月30日3診：患者耳部及雙上肢僅見色素沉著及脫屑，無滲出，無瘙癢，納食不馨，偶感脅肋脹滿，舌紅苔白有齒痕。于原方基礎上去豬苓、澤瀉、桂枝，加白芍 10 g，陳皮 6 g，防風 6 g，14 劑，水煎服，每日1劑。2016年5月14日4診：瘥。囑患者注意勞逸結合，調暢情志。

按：濕疹是皮膚科臨床常見病，病因復雜，病情變化多端，本例屬急性濕疹，西醫常用抗組胺藥及糖皮質激素治療，但部分患者病情常有反復。本例患者由于長期思慮較多，情緒郁結，木郁乘土，致脾虛濕蘊，水濕泛溢皮膚而流水淋漓，五苓散方功善化氣利水，除濕化濁，方中澤瀉利水滲濕，茯苓、豬苓導水下行，增強利水化飲之力；配白術以補氣健脾，燥濕利水；桂枝通陽化氣。本例患者因三焦氣化不利，氣不化津致蓄水，脾不制水致水泛，五苓散中白術、茯苓配桂枝正合化氣利水、健脾布津之意。初診方中加地膚子、白鮮皮祛風止癢以緩解患者瘙癢。2診患者三焦水道通利，故水濕不再外溢，然脾虛之證尤未得解，此時當化濕醒脾，使脾氣復，故用芳香化濕之藿香、佩蘭以解脾困，健運脾氣。3診患者脾氣漸復，考慮患者肝郁未解，當須疏肝，使肝木條達，故加白芍、陳皮、防風，合原方中白術，寓痛瀉要方補脾柔肝之意。總結此患者的治療過程，先以五苓散化氣布津，在內使三焦得通，在外使皮腠疏利，然此時若猝然停藥，肝旺脾虛不解，疾病仍將反復，故應當追本溯源，調和肝脾，水濕方可不復。

3.2 丹毒 患者女性，56歲，2015年6月2日初診：患者雨后當風，右下肢出現水腫性紅斑3日，局部皮溫高，腫脹疼痛不適，體溫38.6℃，倦怠乏力，畏寒，尿少，納差，舌質紅苔白，脈浮。診斷：丹毒。辨證：濕熱下注。治則：清熱利濕。處方：澤瀉15 g，豬苓 9 g，茯苓 9 g，白術 9 g，桂枝 6 g，連翹 15 g，魚腥草30 g，白茅根30 g。7劑，水煎服，每日1劑。2015年6月9日2診：右下肢水腫減輕，皮溫正常，疼痛緩解，體溫37.2℃，精神可，二便調，納可，舌紅苔薄白，脈弦滑。于原方基礎上去連翹、魚腥草，加冬瓜皮30 g。7劑，水煎服，每日1劑。2015年6月16日3診：右下肢僅見色素沉著斑，水腫已消退，皮溫正常，無自覺癥狀。瘥。

按：丹毒屬感染性疾病，常為鏈球菌感染所致，西醫應用抗生素治療。筆者臨床治療丹毒，極少使用抗生素，只要辨證準確，用藥施當，常常效如桴鼓，更不會造成慢性丹毒。本例患者感受外邪后，三焦氣化失常，水飲停滯下焦，致下肢水腫，小便不利，故以五苓散解表利水，特別強調桂枝與澤瀉、豬苓、茯苓相配，是“三焦膀胱與腠理毫毛相應”理論在方藥配伍中的具體運用。一方面通陽化氣與利小便并舉，既復三焦氣化功能以治本，又停水氣以治標；另一方面發汗與利小便同用，從腠理毫毛和膀胱分消水氣，使邪有出路，此即“開鬼門潔凈府”之意[6]。又因患者伴有紅腫發熱的局部陽證反應，故加連翹、魚腥草，解毒散腫，白茅根涼血利尿，諸藥合方，切中病機，直達病所。

3.3 帶狀皰疹 患者男性，76歲。2016年9月2日初診：左側下腹部、腰背部帶狀分布紅斑及成簇水皰、大皰5日，伴局部疼痛、麻木，腰部酸沉，納差，夜間疼痛明顯，夜寐難安，患者自覺排尿困難，納差，小便量少，大便干，舌淡紅苔白邊有齒痕，脈沉。診斷：帶狀皰疹。辨證：脾腎陽虛，氣虛血瘀。治則：行氣通絡，健脾益腎。處方：澤瀉15 g，豬苓9 g，茯苓9 g，白術 9 g，桂枝 6 g，馬齒莧 30 g，板藍根 30 g，桃仁10 g，紅花6 g。7劑，水煎服，每日1劑。2016年9月9日2診：患者左下腹及腰背部水皰部分結痂，排尿困難明顯減輕，左側腰腹部仍覺疼痛麻木，腰背酸沉，大便干，舌紅苔白，脈沉。于原方基礎上加木香6 g，當歸10 g。7劑，水煎服，每日1劑。2016年9月16日3診：原皮疹已完全干燥結痂，疼痛明顯緩解，僅夜間偶覺疼痛、瘙癢，腰背仍時有酸沉，二便調，舌紅苔白，脈沉。于原方基礎上加山藥30 g，山茱萸12 g。7劑，水煎服，每日1劑。2016年9月23日4診：患者僅見腰背部色素沉著斑，局部無疼痛、麻木及瘙癢，二便調，舌紅苔白，脈沉。

按：帶狀皰疹為水痘-帶狀皰疹病毒引起，該病毒潛伏于神經根，當人體免疫力下降時，病毒被激活，侵犯神經，引發神經痛，老年人患病多見。本病在中醫類教材中，常首選龍膽瀉肝湯治療，但筆者在臨床工作中發現，老年患者確屬肝膽濕熱證者較少，而證屬脾腎陽虛者則較多見。本例患者，年過七旬，腰背酸軟，舌淡紅苔白有齒痕，脈沉，證屬脾腎陽虛，腰背部水皰兼有小便不利，屬三焦氣化不利，水液代謝失常，治療以五苓散加減化裁，并加清熱解毒、活血通絡之品，以達通利三焦、利濕解毒止痛之效，2診、3診酌加養血、補肝腎之品，使三焦通利，氣血得養，肝腎并補，故諸癥自除。

4 總結

筆者細讀張仲景原文，結合《黃帝內經》《難經》分析，認為五苓散證病機為三焦氣化不利，津液輸布失常，病位在三焦。皮膚病雖形于表，但往往本在臟腑，筆者運用五苓散治療水液代謝輸布失常相關皮膚病，辨證求因，探病求本，隨癥加減，常可使諸外除，諸內痊，領會經方深意，發揮異病同治的功用。