市、縣、鄉三級托管式醫聯體的構建路徑探索*

謝鋼

(宜賓市第一人民醫院財務科，四川省宜賓市 644000)

2015年3月，國務院辦公廳發布了《全國醫療衛生服務體系規劃綱要(2015—2020年)》(國辦發〔2015〕14號)。2017年4月，國務院辦公廳又發布了《關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》(國辦發〔2017〕32號)，均強調要以提升基層醫療衛生機構服務能力、理順雙向轉診流程為重點,不斷完善醫聯體組織管理模式、運行機制和激勵機制,逐步建立完善不同級別、不同類別醫療機構間目標明確、權責清晰、公平有效的分工協作機制,推動構建分級診療制度,實現發展方式由“以治病為中心”向“以健康為中心”的轉變[1]。在此背景下，全國各地紛紛根據自身條件與醫療需求，逐步形成了城市醫療集團、縣域醫療共同體、跨區域專科聯盟、遠程醫療協作網等多種形式的醫聯體組織模式。特別是在地市級以上城市由三級公立醫院牽頭，聯合基層醫療機構形成資源共享、分工協作的醫聯體管理模式，實現了資源共享、技術支持、檢查互認、處方流動、服務銜接等為紐帶的合作，并在集團聯合體內逐步形成規范一致的管理和服務，達到預防保健、衛生服務、醫療救治全程服務一體化，有效緩解了“看病難，看病貴”的社會詬病[2]。該種醫聯體的服務模式經過不斷嘗試和探索，已取得顯著成效，正逐步被社會各界所認同和接納。

1 托管式醫聯體的選擇

目前，我國醫聯體的結合方式主要有三種，分別是契約式醫聯體、兼并式醫聯體和托管式醫聯體(見表1)，不同結合方式的醫聯體在資產歸屬、行政管理、資源調配、運行成本、結合程度等方面存在顯著不同。

表1 三種不同結合方式的醫聯體比較

結合當前我國醫療衛生服務體系的實際情況，契約式醫聯體的運行成本最低，但松散的組織結構未能形成有效的互動機制，這種“醫聯體”徒有其名；兼并式醫聯體雖然結合程度高，但兼并成本過高，且無法妥善解決行政管理、人員編制、財政預算等問題，運行的難度和阻力非常大；選擇托管式的醫聯體，即根據托管協議，在不影響各級醫療機構行政隸屬和資產所有權的前提下，整合現有醫療資源，實行人、財、物的統一管理[3]。由此可見，托管式醫聯體突破原來醫療機構“分級管理”和“分灶吃飯”的傳統體制，用政府主導的“托管方式”將三級醫院、二級醫院、基層醫院緊密捆綁在一起，結合成為擁有共同利益和責任的“一家人”[4]。這樣，在溝通交流、業務開展上更為順暢(見圖1)。

圖1 托管式醫聯體結構圖

2 托管式醫聯體的研究現狀

在國外，澳大利亞、日本、美國、新加坡等國家都有組建托管式醫聯體的成功經驗，因其可操作性與良好的決策效率受到了廣泛歡迎。澳大利亞政府按區域把包括社區衛生服務中心、康復保健中心、家庭護理院、老年護理院、高端醫療設備檢查和檢驗中心等所有醫療資源劃撥給大型公立醫院，統管區域內的醫療資源；美國醫院集團(HCA)通過與公司簽訂合同，按照醫院意愿輸入先進的管理方法、運營機制以及技術支持，經營和管理被托管醫院，達到資源合理配置，使其快速成長為美國最大的營利性醫院連鎖集團[5]。美國學者Kim YK通過分析不同結合方式對醫院內外環境和績效數據的影響，指出托管式的醫療業務縱向聯合可以提高服務效率，降低醫療成本。

在中國，根據深化醫藥衛生體制改革的精神，在全國范圍確定了試點城市進行公立醫院改革。在醫聯體的試點改革中，選擇托管式醫聯體的有：青島大學醫學院松山醫院聯合體、錦州醫科大學附屬第一醫院醫聯體、宜賓市第一人民醫院醫聯體等。其中宜賓市第一人民醫院醫聯體在逐層托管的基礎上，將市、縣、鄉三級醫療機構組成一個管理運行一致、技術操作規范、服務標準統一的整體，通過實施政府主導集中治理、人財物統一集權管理、明確參與方角色定位、完善配套政策、搭建信息平臺等一系列措施，建成分工明確、信息互通、資源共享、協調互動的醫療服務體系。經過實踐運行，取得了創新工作機制、提升服務效率、增強醫療服務保障能力的效果。

3 托管式醫聯體的現實意義

3.1 突破行政壁壘，整合區域醫療資源

托管式醫聯體必須在政府的主導下，采用托管方式將基層醫療機構的人事調配權、財務管理權和經營決策權委托給上一級醫療機構形成緊密型醫聯體，并成立理事會統一調配聯合體內的所有醫療資源。雖然聯合體內的成員之間產權和所有權獨立，但是實現了理事會集權管理，可以有效整合人才隊伍、設備物資等，達到優勢互補，提高區域內醫療資源的使用效率，同時還協調產生了更多共同利益[6]。

3.2 人才雙向流動，提升醫療技術水平

章程規定理事會有調配醫聯體內人力資源的權利，意味著醫聯體內的人員在上下級醫院之間可以柔性流動。上級醫院可以指派技術骨干定期到基層醫院診療幫扶，服務基層百姓；基層醫院也可以選送培養對象到上級醫院業務學習，提高專業技能。

3.3 實現分級診療，減輕患者經濟負擔

由于大醫院的虹吸效應，常常出現三級醫院“車水馬龍”，而基層醫院“門可羅雀”的現象。根據病種分析，在三級醫院有62%的就診患者可分流到二級醫院，由此能夠節省46%的醫療衛生費用。按照醫聯體內明確的協作機制和收治要求，可以形成“小病在社區、大病進醫院、康復回社區”的就醫格局。同時，在聯合體內建立雙向轉診綠色通道和檢查結果互認機制，在保證醫療衛生服務質量的同時，也節省了醫療費用。

3.4 突出醫改重心，促進就醫的可及性

現階段，醫改的重心是“保基本、強基層、建機制”，而托管式醫聯體恰好是落實該項工作的具體表現。市、縣、鄉三級托管式醫聯體可以在同一個區域的不同醫療機構之間提供全程跟蹤式的醫療服務，患者根據病情在不同的醫療地點完成不間斷的連續性治療。逐步實現基本醫療和公共衛生服務在內的衛生服務均等化目標，保障了人民群眾看病就醫的公平性，滿足了農村居民的基本醫療需求。

4 組建托管式醫聯體的步驟

4.1 形成政府主導的集中治理模式

地市級三級醫院、縣級醫院、鄉鎮醫院若要通過縱向托管方式，聯合形成緊密型上下聯動的醫療聯合體，只有以政府主導下的行政手段，在維持各自醫院的性質、隸屬關系、人員身份和職責，以及各級財政投入等政策不變的基礎上，通過簽訂托管協議，在政策允許的范圍內將基層醫院的人力資源、財務物資等移交并委托上級醫院進行統一管理。為了形成合力，有效履行托管的責任和義務，應按照章程成立醫聯體理事會，作為醫聯體的最高組織形式和決策機構，負責醫聯體所屬醫療機構總體發展規劃、資源調配、專科建設、人員培養等事項的決策管理，以及定期討論和解決醫聯體運行中出現的問題。通常醫聯體理事會設理事長1名(由牽頭醫院院長擔任)，副理事長若干名(由其余二級以上醫院負責人擔任)，共同負責理事會工作。設常務理事若干名，成員由醫聯體內各醫院負責人及相關代表組成。理事會下設秘書處，負責理事會的日常工作，辦公地點設在牽頭醫院內，設秘書長1名及副秘書長1～2名，由理事長提出擬任人選，報理事會審核批準；成員若干名，由各成員單位指定專門聯絡人組成。

4.2 實行人、財、物的統一集中管理

托管式醫聯體的主要特征就是能夠對人、財、物進行集中統一管理。因此，將下級醫院托管給上級醫院，其實就是讓理事會具備安排部署和統一調配醫聯體內所擁有資源的權利。其中包含：

(1)組織人事管理。按照醫聯體章程的規定，理事會是整個醫聯體運營決策的最高管理機構。理事會可以根據工作需要創新人事管理，建立與醫聯體相適應的組織人事制度：①討論各級院長及副院長的候選人名單，再推薦給當地組織人事部門或衛生行政主管部門按照規定程序進行任命；②各級醫院的中層干部由理事會直接考核及聘任，再報衛生行政主管部門備案；③會同人力資源社會保障部門和衛生行政主管部門，公開招聘專業技術人員，并對專業技術人員統一管理、調配和考核，拓展醫務人員職業發展空間。

(2)匯總財務收支。加盟醫聯體內的各級醫院具有獨立的法人主體地位，按照目前的會計制度應作為會計主體進行財務核算和報表編制。但是作為同一區域范圍內由各級醫院組合形成的醫聯體而言，其實就是一個醫療集團單位，雖然不具有法律主體地位，卻仍然是一個會計主體。因此在會計期末，還應匯總聯合體內各醫院的財務收支，編制調整分錄和抵消分錄，形成合并財務報表，反映醫聯體的整體財務狀況。

(3)調配資源供應。在醫聯體范圍內，若對可調配資源進行集中采購、統一供應，可以降低整個醫聯體的運行成本，提供更加高效的醫療衛生服務。因此通常采用醫聯體后勤集中采購平臺，對物業管理服務、藥品、器材、設備等進行批量選購，再配送到醫聯體中的各級醫院。由于采購數量大，能夠得到更加優惠的價格，大大降低采購成本。并且，在醫聯體內根據實際需要相互調劑閑余設備或共享醫療資源，避免重復采購，有效減少閑置和浪費。

(4)完善績效考評。醫聯體理事會要和當地人社部門和衛生行政主管部門共同建立醫聯體績效考評機制，健全與崗位職責、工作業績、實際貢獻緊密聯系的分配激勵機制政策。在績效考評中，將上級醫院醫療資源下沉情況、與基層醫療衛生機構協作情況以及基層診療量占比、雙向轉診比例、居民健康改善等指標納入考核體系，積極推進市、縣、鄉三級醫院薪酬制度改革。

4.3 明確各參與方的角色定位

由于托管式醫聯體內的各級醫院關系緊密，收益分享、風險分擔，可以有效整合資源，相比松散式醫聯體更容易促進分級診療制度與體系的建立。因此，明確醫聯體內各參與方的功能定位和職責分工，是醫聯體順利運行的基礎。

(1)政府和相關管理部門：托管式醫聯體只有得到當地政府及相關管理部門的認可和支持，方可“名正言順”地開展工作。當然，托管式醫聯體作為一種新型醫療組織模式，起主導作用的政府及相關管理部門必須創新管理方式，切實履行規劃、準入、調控和監管職能，在醫聯體的建設和實踐過程中發揮主導作用。并從行政層面核準托管行為，才能夠擺脫市、縣、鄉三級行政區域規劃的束縛，讓不同級別的醫療機構跨越區域限制，組成一個“大家庭”。

(2)地市級核心龍頭醫院：按照理事會確定的任務分工，作為醫聯體中最上級的核心醫療機構，必須是區域內具有影響力的三甲醫院，其醫療技術、管理水平處于先進水平，具備處置疑難復雜疾病和危重病癥的能力，掌握高水平的醫療技術，管理能力和方式領先。因此，地市級核心龍頭醫院要發揮其區域影響作用，能在技術和管理上指導下級，將優勢資源輸送到托管的醫院，實現價值延伸和品牌再造。

(3)縣級次核心基層醫院：作為醫聯體中聯接上級和下級醫院的次核心基層醫院，具有承上啟下的紐帶作用。選定的次核心基層醫院應具備開展常規診療技術的能力，在縣域范圍內能承擔一般疑難復雜疾病、急診和常見多發病的診療，以及對所有一級醫院(鄉鎮和社區衛生院)的業務指導，能在其次核心的地位上，將優質、快捷的醫療救治服務輻射到聯合體內各鄉鎮(社區)衛生院的就診患者。

(4)其他縣級、鄉鎮(社區)衛生院：處于最基層的其他縣級、鄉鎮(社區)衛生院是收治廣大患者的首診醫療機構，具備普通疾病防治、康復理療、疾病篩查與轉診、預防保健等基礎性工作的能力，能夠承擔常見病、多發病診療和慢性病管理，開展部分常規診療技術和康復、護理等治療。

4.4 配套措施，完善協同功能

政府各部門必須從頂層設計上敢于打破行政壁壘，在不改變資產所有權的基礎上，將原隸屬于各級醫院的人事、財務、物資等管理權移交給聯合體理事會，是推進醫聯體的運行和發展的關鍵。同時，政府各部門還要根據區域性差異，營造醫聯體正常運行的環境，及時配套管理辦法和彌補相關制度的缺失，使醫聯體的運行有章可循、有據可依。

(1)市、縣、鄉各級政府保持對行政管轄醫院的經費投入不變，政策補償到位，讓醫院繼續享受非營利性公益事業的各項特殊政策。

(2)市、縣、鄉各級醫院在所屬行政區域內履行公益責任，承擔屬于自身的醫療服務職責，執行當地核定的醫療價格標準，滿足人民群眾對衛生健康的不同需求。

(3)各級醫院所獲得的專項經費必須專款專用，按照資金預算用于既定項目，不得相互挪用和調配，充分發揮項目資金的使用效益。

(4)嚴格制定并執行分級診療政策，實現各級醫院之間轉診的綠色通道暢通和檢查結果互認。并借用信息共享平臺，實現資源共享，提高醫聯體的運行效率和服務能力。

(5)醫保管理部門支持病人在醫聯體內不同級別的醫院之間完成連續的、一體化的醫療流程，不會因為轉診向病人重復收取住院門檻費用，有效降低病人醫療費用。

(6)醫聯體理事會秘書處將醫務人員的執業地點在衛生行政主管部門注冊備案后，醫務人員在聯合體內各級醫院開展醫療服務活動均屬于依法執業范疇。

總之，建立在托管基礎上的緊密型醫聯體把區域內原有的醫療資源進行更好的配置、重組，將零星分布的醫療機構有機銜接起來，更能夠充分利用有限的醫療資源，實現城鄉居民醫療服務均等化，發揮區域協作的巨大作用，有效提升基層醫療機構的技術水平。需要注意的是，緊密型醫聯體的建設不是一個靜態的銜接過程，而是一個結構完整、決策自主、政令通暢、績效考核等完整要素的動態聯接。這需要在市、縣、鄉三級醫療機構的共同發展之間找到平衡點，將不斷提高醫聯體的運行效率及服務質量作為推進醫聯體改革的持續動力，即一切以病人需求為導向，滿足群眾日益增長的醫療健康需求，這才是基于托管模式構建緊密型醫聯體的最終目標[7]。