“三點平衡”理論在縣級公立醫院綜合改革中的應用

李松川，許瑜賢，鄭向陽，黃耀生，吳孝掌

(德化縣醫院，福建省泉州市 362500)

縣級公立醫院是縣域內醫療服務體系的“龍頭”，連接著城市三級醫療機構和農村“三級”醫療衛生服務，是醫療衛生服務網絡體系的核心[1-2]。縣級公立醫院改革是緩解群眾“看病難、看病貴”的突破口和關鍵環節[3-4]，是推動醫療衛生事業不斷發展的動力源泉[5]。德化縣醫院把握國家實施公立醫院改革的契機，踐行習總書記提出的“人民群眾對美好生活的向往就是我們的奮斗目標”，秉承“懷德達善”的院訓，根據醫改的新政策和改革創新體系，結合醫院的實際情況，于2012年1月份提出“三點平衡”理論，即在堅持公益性、調動積極性、保障可持續性的前提下，實行醫院管理制度、服務品質、服務流程改革、人事制度改革、績效考核、醫保支付改革等一系列舉措，進行資源配置組合優化，以達到“患方、政府及社會、醫院與職工”三方的利益最大化，實現“三方”共贏。2012—2017年5年間的改革取得了一定成效。

1 改革的主要策略

1.1 基于醫療質量、服務品質、醫德醫風提升的改革

醫療質量是患者的生命，也是醫院的生命，是醫院管理的核心，是醫院賴以生存和發展的基礎。醫療服務和醫德醫風是醫療質量的先決條件。學科建設是全面提升醫療質量和服務品質的前提和保障。對于學科建設采用“虛實結合”。一是利用醫聯體、醫療服務中心等平臺，邀請上一級醫院專家來院坐診或手術，合理有效利用醫療資源，采用“傳幫帶”，指導科室開展新技術、新業務；二是選派人員赴省內外各大醫學院校學習學科前沿技術，鼓勵學成歸來開展新業務、新技術，以便形成學科新的增長點；三是醫院通過集中人力、物力、財力建設一批高質量、有特色的優勢學科和重點學科，以點帶面，提高醫療質量和醫院知名度。

優化服務流程是提升服務品質和醫療質量的捷徑。因此，我院推出一系列優化服務流程的措施：(1)建立一站式便民服務中心，提供診前服務、診中服務、診后服務。(2)以信息化手段改善醫療服務，通過網站、微信平臺、LED屏公告等多種形式發布信息；建立互聯互通的信息數據庫，提供信息查詢等服務；檢驗科、影像科設置自助打印系統，24小時提供查詢及自助打印服務；設立藥房取藥自助刷卡機。(3)實現手機微信預約掛號和推送檢驗檢查報告。(4)配備13臺自助繳費、結算、查詢綜合一體機；推行支付寶、微信支付等第三方支付方式。(5)引入銀行服務評價系統，提升收費窗口的服務質量。(6)購置德國進口韋樂海茨全自動發藥機，大大縮短了病人取藥等候時間，理順了高峰期窗口取藥秩序。(7)放射科推行門診病人檢查后1小時出報告制度，縮短了病人檢查、取報告的時間；檢驗科推行上班提前半小時的措施，縮短了病人空腹排隊等候的時間。

設立科室、醫院二級電話回訪制度。電話回訪著重關注患者對醫療質量、醫療服務品質、醫德醫風的評價及滿意度，并將每月的回訪結果反饋給院辦公室。反饋結果與科室績效考核、評先評優等相關。完善網絡輿情監控體系，各科室設立網絡輿情解答小組，及時解答相關疑問。創立由院辦公室、醫務科、護理部等多部門聯合處理投訴的新機制。

1.2 推進人事制度改革，實現“人盡其才，才盡其用，用有所成”

我院制定人才發展規劃，加快人才引進步伐。一是人才引進和人才培養相結合，培養一批有責任、敢擔當的骨干充實科室。二是利用“引進來、走出去”的方式，邀請知名學者、學科精英到醫院做科研講座，選派適宜人才前往上一級醫療中心學習學科前沿技術，與省內高校建立緊密合作關系。三是不斷簡化招聘入編手續，對急需緊缺人才招聘設立綠色通道，從簡從快；赴高等醫科院校現場命題、面試，并當場錄用簽約。四是自主招聘高級人才。

我院實行人事制度改革，通過完善激勵機制、強化崗位聘用管理，打破專業技術職務終身制。通過科學設崗、競爭上崗、按崗聘任、合同管理，按核定的專業技術人員職務結構比例，開展高、中級專業技術崗位競聘和崗位晉級競聘工作，結合專業技術水平、新技術開展、論文發表、醫德醫風等指標進行量化評分，綜合積分高者為聘任人選，充分發揮職稱的導向作用。競聘工作在陽光下完成，切實維護職工的權益，充分調動職工的積極性。薪酬分配制度改革可充分利用并能盤活縣級公立醫院資源，是提高醫療質量的必要措施。我院實施績效工資管理改革，績效主要向臨床醫療、醫技科室等一線傾斜，以調動醫務人員工作的積極性。按照新醫改“保基本”的核心精神，以服務數量、服務質量、技術難度和病人滿意度為核心，按以資源為基礎的相對價值比率(Resource-Based Relative Value Scales,RBRVS)[6-7]點值計算，實行績效考核院—人或院—科分配制度。總結經驗并逐步完善，將結合新醫改方向逐漸向疾病診斷相關分組(Diagnosis Related Groups,DRGs)方法的精細化績效管理過渡。

1.3 基于“患方、政府及社會、醫院與職工”三方利益平衡的改革管理

近5年間，在政府牽頭引領下，醫院與上一級醫院及大學建立了緊密的聯系，將三甲醫院的優勢資源引入醫院，緩解了“看病難”。2014年，我院成為華僑大學第一家附屬醫院，雙方加強科研協作及技術的臨床轉化。2016年，醫院與福建醫科大學附屬協和醫院結成協作醫院，全面建立協作關系，分別從坐診、學科建設、新技術應用、轉診、會診、教學培訓和科研等方面進行幫扶和合作。醫院放射科與北京301醫院開通影像診斷遠程會診。2017年，我院與福建醫科大學附屬第二醫院合作成立“胸痛治療中心”。醫院通過下鄉義診和開展志愿服務活動等公益活動來回饋社會。

醫院緊跟醫改政策及市、縣醫保部門的要求，推行臨床路徑、單病種付費及研究DRGs等支付方式。實施獎懲措施來規范診療行為，控制醫療費用的不合理增長，從而降低患者的就醫支出，以緩解“看病貴”。

2 改革的主要成果

2.1 醫療服務水平和服務質量提升明顯

經過5年的不斷改革，我院開放床位數、出院患者數量、門診量、年手術量、醫療收入等指標逐年上升。人均住院日、全院藥占比、城鎮職工大病及疑難危重疾病的轉診率逐年下降。職工離職率逐年下降(見表1)。門診均次費用、住院均次費用逐年上漲，但其費用水平和增長幅度均低于全省大部分二級以上醫院[8]。城鎮居民轉外就醫人次占比、轉外就醫基金占比逐年下降(見圖1)；縣外轉入就醫人次占比、轉入基金占比同比增長率有所上升(見圖2)。

5年來，醫院的信譽度及社會滿意度逐步提高。由福建省衛計委組織的第三方滿意度調查顯示，我院滿意度全省排名從2014年的第164名上升至2017年的全年平均第12名。

2.2 勇于承擔社會責任，彰顯公立醫院公益性

醫院在為縣域內人民群眾提供優質高效醫療服務的同時，還開展醫務人員下鄉義診和醫務人員志愿服務等公益活動。(1)購置帶有X線機、彩超等設備的體檢大巴車，舉行下鄉義診近100場，共義診10 000余

表1 德化縣醫院2012—2017年服務及經營情況

圖1 2012—2017年德化縣城鎮居民轉外就醫情況

圖2 2012—2017年德化縣醫院縣外轉入就醫情況

人次，發放藥品20 000余盒，心電圖、彩超等檢查8 000余人次；(2)成立急診急救志愿服務隊，對社會人士開展心肺復蘇技能培訓；(3)立足就診患者和家屬，提升院內就診體驗，開展門診志愿服務；(4)心理咨詢門診到武警中隊、學校開展心理輔導講座、拓展訓練；(5)2015年開始免費為農村老年白內障患者行超聲乳化手術，截至2017年底，共完成703臺手術，減免費用近100萬元；(6)醫院積極參與交通事故、食物中毒等突發公共事件的醫療救治。

2.3 體制革新、服務品質的提升增強醫院可持續發展

近5年不斷的改革發展與建設，我院軟硬件條件不斷提升，包括人才的引進、門診綜合樓、MRI等大型醫療設備投入使用后及廣泛開展的義診活動和志愿者活動，醫院的規模和社會形象顯著提升。激勵體制的建設，績效工資改革及人事制度的改革，調動了職工的積極性為醫院發展注入新動力。5年來，醫院通過加強運行管理和促進服務品質的提升，吸引力與競爭力不斷增強，實現了醫院的可持續發展。

3 討論

新的醫改形勢下，醫保和農保基金總額不能突破[2]。一是留住患者，控制患者外轉率。因外轉患者消耗的醫療費用比留在縣內醫院的多。二是留住患者方可開展新技術，引進新設備，培養人才，提升服務水平和能力，也能促進醫院和員工的技術水平提升。三是方便了患者，做到“大病不出縣”，緩解“看病難”的難題，符合醫改的方向。此三點平衡照顧了“患方、政府及社會、醫院與職工”三方的利益，達到共贏的良性循環。

3.1 “患方、政府及社會、醫院與職工”三方利益的均衡是“三點平衡”理論應用的先決條件

醫改是一次政策大調整，對醫院的生存發展產生重大影響[5]。公立醫院綜合改革過程中，要吃透、吃準各級政府出臺的醫改文件和各項方針政策，又要結合醫院情況作出符合自身的革新。因此，在公立醫院改革的大潮中，醫院管理層及時提出“三點平衡”理論即兼顧“患方、政府及社會、醫院與職工”三方的利益，通過一系列改革，實現三方的共贏互利，以緩解“看病難、看病貴”的困境。特別是新成立的血液透析科、新生兒科、康復科，減輕患者及家屬往返城區三級醫院的經濟負擔和不便。尤其是血液透析科的成立，滿足了縣域內及周邊縣區腎病透析患者的治療需求，減少了透析患者到上級醫院治療的醫療費、車費和住宿等各種費用支出。雖然5年來門診均次費用、住院均次費用逐年上漲，但其費用水平和增長幅度均低于全省大部分二級以上醫院[8-9]。這符合新形勢下的醫改政策和方向，有利于促進和推動縣級公立醫療體制改革。經過5年的綜合改革，醫院規模不斷發展壯大，醫療質量不斷改善和提升，證實了“三點平衡”理論的正確性。但是，醫院的發展和壯大離不開上級政府的財政和政策支持，如基礎設施建設、大型醫療設備采購和重點學科建設等，從而體現公立醫院的公益性；放寬人才引進、人員編制及福利待遇等方面的政策，簡化手續，以利于人才的引進和培養[1]。

3.2 醫療質量和服務品質提升是“三點平衡”理論運用的關鍵點

縣級公立醫院是縣域內醫療中心，肩負著“大病不出縣”的任務，在分級診療中起著銜接作用。醫院應發展加快發展重癥醫學中心、胸痛中心、卒中中心以增強大病重病的救治能力；通過“走出去，引進來”提升手術的技術含量，特別是提升三、四級手術的比例，提高服務品質，以獲得患者信任。我院近3年來危重癥患者外轉率明顯下降，外縣病人就醫轉入率同比逐年增長，特別是我院的重點科室——骨科，目前輻射至周邊縣域，輻射人口達100余萬。5年來群眾滿意度不斷提升，意味著醫療質量的逐年上升。建立的績效考核機制應以醫療服務質量、技術難度、服務數量和患者滿意度為核心，提高醫療質量和服務品質。

3.3 人才是支撐“三點平衡”理論的運行和推進公立醫院改革的基石

人才是第一資源，是醫院醫療質量和服務品質的先決條件，是醫院的核心競爭力，是醫院改革和發展的動力。建設一支結構合理、素質優良、專業齊全的人才技術隊伍是醫院改革發展的根本。醫院做到“待遇留人、感情留人、環境留人和條件留人”，提高待遇、滿足人才精神需要，對引進人才采取激勵措施，為人才提供發揮平臺，對人才工作的積極性進行激勵[10-11]。職工離職率是職工對醫院滿意度的一種間接反饋[10]。5年來，我院職工年離職率僅2.62%，共離職80人，入職111人。總之，醫院大膽探索了引進、培養、管理人才的機制，不斷革新，為醫院醫療質量、服務品質和人事改革提供了保障，為醫院的長足發展奠定堅實的人力資源。

總之，我院實施基于“患方、政府及社會、醫院與職工”三方平衡的改革方案，在公立醫院管理體制、服務品質、服務流程改善和人事績效考核等方面改革的取得了良好的成效，緩解了“看病難、看病貴”的困境，保證了公立醫院的公益性，又調動了醫務人員的積極性，獲得社會民眾的滿意肯定，對公立醫院改革具有一定的參考價值。