探索構建醫療信用評價體系，助力實施健康中國戰略

宮芳芳，孫喜琢，羅俊霞，李文海

(深圳市羅湖醫院集團，廣東省深圳市 518001)

1 醫療信用體系建設的背景

1.1 國家政策指導與要求

2014年，國務院印發《社會信用體系建設規劃綱要(2014—2020年)》(國發〔2014〕21號)，要求積極推進醫藥衛生和計劃生育領域信用建設，制定醫療機構和醫務人員信用評價指標標準，建立誠信醫療服務體系。2015年印發的《關于加強醫療機構和醫師注冊聯網管理系統維護使用工作的通知》(國衛辦醫函〔2015〕963號)要求“逐步構建醫療機構和醫師信用體系，分明信用優劣，警示醫療風險，凈化醫療環境，塑造行業良好形象，保障患者合法權益，促進醫療事業發展”。《關于促進“互聯網+醫療健康”發展的意見》(國辦發〔2018〕26號)明確指出要推進網絡可信體系建設。這些政策的出臺為醫療信用體系建設提供了政策依據和指導。

1.2 建立完善的醫療信用體系是實現健康中國戰略的必要條件

新一輪醫改及健康中國戰略中重點關注的醫聯體建設和家庭醫生簽約制度，其落地的難點也是信用體系的建設，醫聯體是不同的醫療機構之間形成的長期契約關系，家庭醫生簽約制度是家庭醫生與居民(村民)之間形成的長期契約關系，只有具備了堅實的誠信底蘊和完善的信用體系，這些契約關系才能長久。

2 醫療信用體系相關概念

除信用外，也時常聽到“誠信”“信譽”的提法，其實三者之間存在一定差異：“誠信”更多的是社會文化方面的含義，是信用的物質和精神保障；信譽是社會群體長期以來對主體的信用表現及其信用抽象價值的評價，也就是我們日常說的“口碑”；而信用則是物質和精神的反映和落腳點，是可以度量、可以多場景嵌入的經濟指標，而不是簡單的文化、口碑等方面的概念[1]。

關于醫療信用，狹義上指醫療機構在日常工作、醫療行為中遵循誠實守信的道德規范而獲得的聲譽以及社會效益；廣義上指醫療市場的參與主體，包括醫療服務直接提供者(醫療機構)和醫療產品(藥品、醫療器械、耗材等)研發、生產、經營的企事業單位，為獲得長遠利益，以誠實守信的態度開展經營活動，遵守契約關系規則。

3 我國醫療信用體系建設現狀

3.1 醫療信用體系建設不完善

我國信用體系建設起步較早的主要有政府信用、銀行信用、投資信用和商業信用等，醫療領域的信用體系還沒有真正建立起來，存在諸多問題。

3.1.1 碎片化，缺乏系統性。目前國內使用的醫療機構評審或評價體系眾多，如三甲評審、JCI、KTQ、ISO9000等，但這些評價標準或體系中只是零碎或部分提到醫療信用的問題(見表1)，并未形成系統的信用評價標準。

3.1.2 公眾認可度不高。關于醫療機構的排行榜實質也是醫療信譽的體現，如全國百佳醫院、中國最佳醫院、中國醫院科研排行榜等，但一般情況下，這些排行榜彼此之間互不認可，有的排名結果相差甚遠，醫療機構也只是從中選取名次好的排行進行宣傳，公眾認可度較低。

3.1.3 醫療信用建設具有明顯的地域特色。國家層面對醫療信用建設提出了系列要求，包括院務公開、陽光采購、原衛生部九不準等，但并未提出具體的實現路徑或舉措，各地多根據自身的實際情況進行探索，如，上海的醫療保險機構為加強對醫師行為的約束力，建立醫師醫保個人信用賬戶，賦予其一定的信用分值，一旦發現醫師有開黑處方等違規行為，通過扣除其個人信用賬戶的信用分值提醒警告，甚至取消醫保定點資格[2]。但這些舉措通常以行政區為界限，只在一定區域內實行，地域特色明顯，是否適合在全國推廣還有待檢驗。

表1 醫療機構評審或評價體系中關于信用建設的要求

3.2 醫療信用缺失現象嚴重

根據發生或影響對象的不同，醫療信用缺失的主要表現為：

3.2.1 醫療機構與患者間。信用缺失導致大處方、過度檢查、誘導需求、虛假宣傳、推諉拒治、收受紅包回扣等問題出現。以虛假宣傳為例，醫療機構尤其是民營醫療機構通過媒體強勢廣告宣傳來擴大知名度，一方面宣傳內容普遍存在夸大、虛假成分；另一方面過度的宣傳投入、大量的廣告費用形成過高成本，最后必然轉嫁到患者身上[3]。

3.2.2 醫療機構與政府間。主要表現在醫院騙保方面，出現“掛床住院”“分解住院”等不良現象。比如，四川省通報“11.28”系列詐騙醫保基金案，11家民營醫院騙取國家醫保基金5 400余萬元[4]。

3.2.3 醫療機構與醫務人員間。主要表現在學歷造假、職稱造假和科研論文造假等，2017年學術出版巨頭施普林格出版社發布聲明稱，107篇已發表于《腫瘤生物學》(TumorBiology)的論文，因涉嫌同行評審造假被撤稿，事件牽涉524名中國學者[5]。

3.2.4 醫療機構與其他機構(個人)間。主要表現在以商業為目的的統方、供應商弄虛作假等。以醫療器械采購為例，2017年5—6月7家醫療器械供應商因提供虛假資料、投標文件作假、串通投標等問題被深圳市財政委員會處以罰款并禁止參與深圳市政府采購。

3.2.5 醫療信用缺乏將形成惡性循環。如圖1所示，在這個惡性循環中，醫患矛盾激化，雙方的獲得感明顯下降、利益受損。

圖1 醫療信用缺乏形成的惡性循環

4 探索構建醫療信用評價體系

關于醫療信用評價體系的建設，應該分階段推進，其階段性工作的重點與我們提出的醫療信用概念相一致，第一階段主要實現醫療信用的狹義概念，即建立以醫療機構為評價對象的醫療信用評價體系；第二階段深入研究，實現醫療信用的廣義概念，即將影響醫療服務結果的相關行業納入評價體系，完善醫療市場信用評價體系，實現醫療市場安全有序運行。

4.1 第一階段：構建以醫療機構為評價對象的醫療信用評價體系

這一階段的評價指標設計分為醫院內、外部兩大指標。醫院內部評價的二級評價指標主要包括依法執業、醫療質量、合理收費、醫務人員、行政管理等；醫院外部評價的二級評價指標主要包括第三方滿意度調查、信息公開、投訴舉報等(見表2)。

4.2 第二階段：完善醫療市場信用評價體系

醫療機構是醫療服務的直接提供者，但其服務的質量和水平受到醫療產品研發、生產、經營等相關行業影響。以2018年7月引起國家相關部門高度重視的長春長生生物科技有限責任公司違規生產狂犬疫苗事件為例，醫療機構按規定為居民提供疫苗接種服務，但是疫苗生產公司在醫療機構不知情的情況下提供了不合格的疫苗，使得最終的醫療服務結果與承諾不一致，一定程度上影響到醫療機構在人民心中的形象和信譽。所以，結合醫療信用的廣義概念，第二階段，建議將評價范圍擴大至能夠影響醫療服務結果的相關行業，相應建立醫藥企業信用評價、藥品安全信用評價、醫師信用評價、居民就醫信用評價等。

5 建立絕對公信力的醫療信用體系

5.1 加強信息化建設，醫療市場參與主體(供需各方)的行為都有伴隨終生的信用記錄

隨著互聯網行業的飛速發展和大數據技術的日趨成熟，同步將相關技術引入到醫療領域，是推動醫療信用體系建設和落地的有效手段。通過信息化手段，打通地域、行政劃分和行業界限，確保醫療市場參與主體的信用行為能夠持續、完整地記錄，即形成所謂的個人或企業信用檔案，同時，為信用信息的共享奠定基礎。

表2 醫療信用評價體系(第一階段)

5.2 信用信息必須公開、透明、共享程度高

信息的公開、透明和傳播迅捷，是支撐信用體系有效運作的基礎[6]，各級衛生、醫保、物價、人事等部分應加強信用信息溝通和共享，各部門應及時將查證后的違法信息和認定的信用等級信息多途徑公開，減少供需雙方的信息不對稱問題，確保公眾和有關機構可以多渠道收集到信用信息，運用信用信息識別虛假信息，盡可能遏制不誠信行為的發生。

5.3 建立守信激勵和失信懲戒機制

醫療信用評價體系建設的目的是通過評價使醫療市場參與主體及時了解自身信用建設存在的問題、及時整改完善，最終提高整個醫療市場的信譽水平。此目標落地的必要條件是：政府要支持信用服務機構在法律法規允許的范圍內將失信主體的失信記錄方便地在社會傳播，使失信主體在一定期限內付出慘痛代價，同時，對于誠實守信、信用記錄良好的主體除了給予其在醫療市場活動的便利，還要將獎勵擴大到社會生活的其他領域，通過獎勵措施，為參與主體設定一定的預期，讓他們愿意為了實現這些預期而為信用建設投資，助力營造人人誠實守信的社會氛圍。關于失信的懲罰，一方面可以借鑒信用體系建設比較成熟的國家做法，美國對失信者的懲戒是其信用制度的重要組成部分，在實施失信懲戒時，不僅法律支持信用服務機構將失信記錄傳播，而且對失信者有從經濟處罰、勞動處罰直至刑罰的多種處罰手段，處罰嚴厲[7]。

5.4 健全信用法律體系

縱觀歐美發達國家信用體系建設的實踐，健全的信用法律體系建設是其信用體系建設的基石和必備條件。我國在建立和完善醫療信用體系的過程中，要堅持法律先行，預先做好相關法律法規的建設，包括支持征信、信用評級、信用管理等第三方專業信用服務機構發展，明確征信數據的取得途徑和使用范圍，規定守信的獎勵和失信懲罰內容等，為醫療信用體系的可持續推進提供保障，值得注意的是，法律對失信主體的處罰應該是懲罰性的，而不是補償性的，即，懲罰應該大到事前遏制參與主體失信的動機，而不是事后補償受害主體的損失，減少失信帶來的不良后果。