臨床路徑對節約醫保基金的影響分析

王施

(中國醫科大學附屬盛京醫院醫療保險工作部,沈陽市 110004)

醫療保險付費方式的研究是節約醫保基金和提高參保人待遇的內在要求。縱觀國內外，提高參保人醫保待遇是各國政府努力的目標，因此各國都在探索適合本國的付費制度。臨床路徑(Clinical pathway)是指針對某一疾病建立一套標準化治療模式與治療程序，其最初目的為縮短平均住院日和降低醫療費用[1]。本文從臨床路徑與醫保制度結合的角度，研究按病種付費方式下臨床路徑，人員類別，起付金，性別對結余百分比，自付百分比，藥品百分比，耗材百分比，住院天數這5個指標的影響，探索臨床路徑對節約醫保基金的影響，為是否要針對路徑內的病例調整支付方法和支付定額，或者是超支補償比例提供參考，同時探索醫保支付制度改良新方法，為醫院減少醫保超支現象提供新方向。

1 研究資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于某大型三甲醫院在2013年1月至2015年6月收治醫保類別為沈陽市城鎮職工基本醫療保險，手術為白內障囊外摘除聯合人工晶體植入術(單眼)的345例患者。

1.2 統計方法

采用SPSS22.0軟件進行統計分析，使用中位數(四分位間距)對非正態數據進行描述性分析，使用卡方檢驗進行組間的差異分析，使用Wilcoxon秩和檢驗分析非正態數據的組間差異。結余百分比、藥品百分比、耗材百分比和住院天數分布按各自的中位數分為高和低兩組作為因變量，采用多因素Logistic回歸分析確定各自的影響因素。P<0.05認為有統計學意義。

2 結果

2.1 樣本基本情況

由于人員類別、起付金、性別對報銷比例有影響，將樣本按照研究因素進行分層，結果見表1。

表1 樣本分層基本情況

2.2 臨床路徑診斷構成分析

通過查閱病例的病案首頁，將臨床路徑內外的疾病診斷進行比較分析，結果為臨床路徑內外疾病診斷構成沒有明顯差別(χ2=2.906，P=0.236)，詳細情況見表2。

表2 臨床路徑內外疾病診斷分組情況以及卡方檢驗結果分析(例)

2.3 臨床路徑內外總費用比較分析

對臨床路徑內外的總費用進行描述性分析以及秩和檢驗，得到的結果是路徑內的總費用低于路徑外(P<0.05)。詳細情況見表1。

2.4 四種研究因素對五項指標的多因素影響分析

2.4.1 結余百分比影響因素的Logistic回歸分析。研究發現，只有臨床路徑對結余百分比的影響有統計學意義(P<0.05)。而人員類別、起付金、性別對結余百分比的影響無統計學意義。臨床路徑內的患者結余百分比高的可能性是臨床路徑外的2.734倍，95%CI是[1.567,4.770](見表3)，表明臨床路徑對節約醫保資金有積極作用。

表3 結余百分比影響因素的Logistic回歸分析結果

2.4.2 自付百分比影響因素的Logistic回歸分析。通過表4發現，臨床路徑和起付金867元對自付百分比的影響有統計學意義(P=0.017 <0.05)。人員類別和性別對自付百分比的影響均沒有統計學意義。臨床路徑內的患者自付百分比高的可能性是臨床路徑外的3.067倍，95%CI為[1.728,5.445]，此結果表明臨床路徑對降低患者自付百分比沒有正向影響。以起付金為1 200元的作為參照組進行組間比較時，起付金為867元時自付百分比高的可能性是起付金為1 200元時的2.871倍,95%CI為[1.206,6.836],表明低起付金時，自付百分比的數值更大。

表4 自付百分比影響因素的Logistic回歸分析結果

注：*起付金與1 200元相比較。

2.4.3 藥品百分比影響因素的Logistic回歸分析。表5可以看出，在藥品百分比方面，臨床路徑對其的影響有統計學意義(P<0.05)，人員類別和性別對它的影響無統計學意義。臨床路徑外的患者藥品百分比高的可能性是臨床路徑內的0.403倍，95%CI為[0.231,0.703]，表明臨床路徑在降低患者藥品百分比方面有正向影響。同時可以看出起付金整體對降低藥品百分比的影響具有統計學意義(P=0.041)，但是以起付金為1 200元的作為參照組進行組間比較時，起付金為867元和起付金為1 020元對藥品百分比的影響均無統計學意義(P=0.937，P=0.138)。

2.4.4 耗材百分比影響因素的Logistic回歸分析。表6可見臨床路徑對耗材百分比的影響有統計學意義(P<0.05)，人員類別、起付金和性別對它的影響均無統計學意義。臨床路徑內患者耗材百分比高的可能性是臨床路徑外的4.541倍，可以看出臨床路徑對降低耗材百分比沒有積極影響。

表5 藥品百分比影響因素的Logistic回歸分析結果

注：*與起付金1 200元相比較。

表6 耗材百分比影響因素的Logistic回歸分析結果

2.4.5 住院天數影響因素的Logistic回歸分析。分析發現臨床路徑、起付金、人員類別以及性別這四項因素對住院天數的影響均無統計學意義(見表7)，這樣的結果可能與選擇病種有關，白內障做PEA+IOL手術的患者病情相對簡單，很少有合并癥，住院日相對穩定；也可能與引入方程中的其他變量一起比較有關。

表7 住院天數影響因素的Logistic回歸分析結果

注：*與起付金1 200元相比較。

3 討論

臨床路徑是一種標準化的治療模式與治療程序，通過醫生、護士以及其他醫療團隊人員相互配合來縮短治療時間和簡化治療程序[2]，最終達到降低成本，提高質量的作用。它通過醫生、護士、路徑監控人員、藥師、理療師以及其他工作人員的共同配合，實現降低醫療費用和持續性醫療改進[3]。并且，臨床路徑能夠將特定疾病的治療方案標準化，從而減少醫療資源的浪費[4]。很明顯臨床路徑的實施目的與醫保節約基金的初衷不謀而合[5]。

3.1 結余百分比影響因素分析

結余百分比是醫院衡量醫療保險基金在該院使用情況的重要指標，也是醫院醫保管理的重要評判標準。當結余百分比為正數，表明醫院醫保基金有結余；反之為超支。根據Logistic回歸結果，進入臨床路徑的患者結余百分比要高于臨床路徑外的結余百分比，表明臨床路徑在合理使用醫保基金方面有積極意義。這一結果與臨床路徑在控制醫療費用過快上漲方面的積極作用相一致[6]。

3.2 自付百分比影響因素分析

醫療保險管理重要的方面是控制定點醫療機構的自付百分比，該醫院的全口徑個人自付控制比例為41%[7]。個人自付費用包括以下幾方面內容：(1)項目的自付比例部分(含丙類自費項目金額和乙類個人承擔比例金額)；(2)統籌基金起付標準，即所謂的“門檻費”，是參保人享受報銷待遇的最低醫療費用標準；(3)統籌基金支付范圍內個人支付比例部分。統計分析結果表明進入臨床路徑的患者自付百分比反而比路徑外的高。根據臨床路徑內患者醫療總費用相對低這一結果，當患者自付項目相差小的時候，總費用低的自付比就會高。

3.3 藥品百分比影響因素分析

控制藥品百分比既符合我國現行的醫藥衛生體制改革要求，也是破除“以藥養醫”局面的手段之一[8]。按照衛生部門對該醫院的要求，藥品百分比要控制在42%以內。臨床路徑對控制藥品百分比方面的積極影響可能與其對用藥的固定要求有關，該醫院路徑內主要用藥包括可樂必妥滴眼液、鹽酸甲砜霉素甘氨酸酯注射劑以及術中應用的散瞳藥和其他廣譜抗生素(一般是穩可信)；路徑外的患者用藥沒有固定要求，可以選擇范圍更廣。

3.4 耗材百分比影響因素分析

對耗材百分比統計是醫療機構管理科室合理使用醫保基金的手段。根據所選樣本，患者的主要耗材是人工晶體。據了解，眼科使用的晶體價格在3 045元至3 780元，并且晶體的選擇不會受是否按臨床路徑管理影響。耗材的使用基本是固定的，臨床路徑內醫療總費用相對低，就會出現路徑內耗材百分比高的現象。

3.5 住院天數比較結果分析

住院天數的綜合分析與控制體現在平均住院日這一指標上。據了解樣本疾病的平均住院日為8d。根據統計結果，多因素分析時任何研究因素對住院天數都沒有影響。這樣的結果可能由以下幾個原因導致：(1)樣本數據分組并不是隨機的;(2)采用的是比較研究并不是對照研究;(3)路徑內的住院天數相對固定，都在5～7d,路徑外的天數在4～31d。

4 結論與建議

4.1 實施臨床路徑與醫保控費相結合，探索降低醫保超支新方向

研究發現臨床路徑對合理使用醫保基金有積極的促進作用，臨床路徑對提高結余百分比有正向影響的結果可作為醫療機構改進管理措施的依據。認真完成臨床路徑病種并適時對結果進行檢驗分析，通過減少變異、規范路徑操作流程來降低醫保超支，而不是通過分解患者住院或者推諉重病患者來降低科室超支的風險。

4.2 實施臨床路徑與醫保控費相結合，合理調整支付定額

醫療保險管理部門在制定各病種的支付定額時，可對路徑內的病種定額進行調研，充分考慮臨床路徑的作用。比如同一種疾病，既然路徑內外的醫療總費用、結余百分比不同，是否可以分別制定不同的醫保支付定額。而不是目前的情況：只要是同一病種，不分疾病復雜程度都按同一個定額標準結算。

4.3 實施臨床路徑與醫保控費相結合，精細化管理有保障

臨床路徑的推廣有利于合理用藥的開展，從用藥范圍種類方面規范醫療行為。與我國的基本藥物制度和基本醫療保險藥品目錄對用藥的控制要求相吻合。并且，臨床路徑是將疾病治療方案標準化的有效手段，能夠減少醫療資源的浪費。臨床路徑中有些病種與目前沈陽市醫保按單病種付費的病種是一致的，這正是將二者結合的契機。

4.4 實施臨床路徑與醫保控費相結合，信息化建設是基礎

目前，無論是醫保付費結算還是臨床路徑的實施都離不開醫院信息化的發展。醫保工作人員和醫療工作者通過對電子病志的審核，實現對醫保付費和臨床路徑實施的監管以及數據分析。構建統一標準的疾病編碼庫是將二者結合的前提條件。據了解，不同地區所采用的疾病編碼庫是不同的，因此，統一疾病編碼勢在必行。