臨床路徑的推行與醫(yī)療費用的控制

魏冠男,周金玲,李新鋼

(1.山東大學醫(yī)藥衛(wèi)生管理學院，濟南市 250012; 2.山東大學齊魯醫(yī)院，濟南市 250012)

民生問題一直以來是我國重點關注并需要解決的問題，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要環(huán)節(jié)。減輕患者就醫(yī)負擔是改善和保障民生的重要內容。臨床路徑在提高醫(yī)療資源利用率，控制醫(yī)療費用方面具有重要的現(xiàn)實意義[1]。臨床路徑在世界各國出現(xiàn)的幾十年里，已經(jīng)被充分證明其在規(guī)范診療行為，控制醫(yī)療費用不合理上漲方面的作用[2]。臨床路徑是指針對某一疾病從入院到出院建立的的標準化、規(guī)范化的診療程序[3]。在單病種付費基礎上實行臨床路徑管理，有利于科學的成本控制與管理[4]。通過系統(tǒng)綜述歷年來相關學者對臨床路徑與醫(yī)療費用關系的研究，更加科學綜合地分析臨床路徑的推行與醫(yī)療費用間的關系。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

自2009年1月至2018年1月，通過檢索策略對中國知網(wǎng)和萬方醫(yī)學網(wǎng)2個數(shù)據(jù)庫的國內臨床路徑與醫(yī)療費用的相關文獻進行檢索，共檢索文獻1 323條。通過閱讀題目和摘要初篩并且利用Note Express軟件進行查重后得到235篇文獻，閱讀全文內容，排除綜述等不相關文獻59篇，最終納入文獻176篇進行統(tǒng)計分析。

1.2 統(tǒng)計方法

運用Excel 2013軟件建立數(shù)據(jù)庫，錄入數(shù)據(jù)后進行二次對比確保數(shù)據(jù)的準確性。應用SPSS20.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計描述分析和對比分析。

2 結果

2.1 基本情況

在所分析的176篇文獻中，共對70個病種進行了279次路徑組與非路徑組的對照試驗(包括對同一病種的多次對照)，其中261次對照中對住院總費用進行了統(tǒng)計，238次對照中對住院天數(shù)進行了統(tǒng)計分析。

對不同年份相關學者的研究數(shù)量進行分析(見圖1)。發(fā)現(xiàn)從2009年到2013年相關學者對臨床路徑與醫(yī)療費用的研究數(shù)量呈現(xiàn)上升趨勢，2013年達到最高峰為32篇，之后呈現(xiàn)下降趨勢，這與雷樞等[5]的研究結果中前十年主要集中在臨床路徑降低醫(yī)療成本，近十年的研究主要集中在電子病歷系統(tǒng)與臨床路徑的管理上相一致。總體而言，關于臨床路徑與醫(yī)療費用關系的研究主要集中在2012至2015年，可能與國家對臨床路徑相關政策的推行有關。近幾年隨著國家對多種醫(yī)療改革政策的執(zhí)行，例如取消藥品加成、單病種付費、按病種付費等控費制度的實施，臨床路徑與醫(yī)療費用的研究呈現(xiàn)緩慢下降趨勢。

2.2 臨床路徑與住院費用、住院天數(shù)的關系

經(jīng)文獻統(tǒng)計分析(見表1)，在所研究的261次住院總費用中，剔除17次臨床路徑對住院費用無統(tǒng)計學意義的對照研究，最終將244次對照研究納入分析。219次研究發(fā)現(xiàn)實施臨床路徑后住院總費用降低，占比89.8%，僅有25位研究者發(fā)現(xiàn)實施臨床路徑后住院費用不降反升，占比10.2%，經(jīng)卡方檢驗，其差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01),因此認為實施臨床路徑后可以降低住院費用。

圖1 文獻研究數(shù)量趨勢

在所研究的臨床路徑與住院天數(shù)的238次對照試驗中，剔除1次臨床路徑對住院天數(shù)無統(tǒng)計學意義的對照研究，最終納入237次對照研究進行統(tǒng)計分析。發(fā)現(xiàn)212次研究表明實施臨床路徑后住院天數(shù)降低，占比89.5%，僅有25次表明實施臨床路徑后住院天數(shù)不降反升，占比10.5%，經(jīng)卡方檢驗，其差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01),因此認為實施臨床路徑后住院天數(shù)可以得到有效控制。

2.3 研究數(shù)量前十位病種臨床路徑實施效果分析

通過對同一病種研究文獻數(shù)量整理，對研究較多且排名前10位的病種進行統(tǒng)計分析(見表2)。發(fā)現(xiàn)腹股溝斜疝、肺炎、2型糖尿病、慢性硬膜下血腫、剖宮產、輸軟管妊娠、腦梗死等7種疾病應用臨床路徑后住院費用降低達到100%的概率；老年性白內障、乳腺癌、子宮平滑肌瘤3種疾病應用臨床路徑后沒有完全達到治療費用降低的目的，但也都保持在70%以上的概率。經(jīng)統(tǒng)計學檢驗不同病種之間應用臨床路徑后治療費用變化差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，因此認為在實施臨床路徑的這10種病種中醫(yī)療費用均有所下降，且不同病種間無差異。

2.4 臨床路徑的實施對各項醫(yī)療費用構成的影響分析

在對文獻的歸納過程中，本研究將臨床路徑對部分各項費用構成的影響變化納入統(tǒng)計分析中，分別對床位費、護理費、材料費、藥品費、化驗費、檢查費、診療費、麻醉費、手術費用作了描述性統(tǒng)計分析，具體見表3。其中應用臨床路徑后床位費、護理費、藥品費、化驗費、檢查費、診療費、麻醉費、手術費費用明顯降低，占比70%以上；材料費用非臨床路徑組低于臨床路徑組，占比63.6%。這與王力紅等[6]的研究結果相一致，其研究表明藥品、耗材、檢查是影響醫(yī)療費用的重要因素，在實施臨床路徑后，患者住院期間各項檢查更加完整，因此耗材費用有所增加。不同醫(yī)療費用之間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，說明臨床路徑對住院費用構成中各部分醫(yī)療費用的影響有所不同。

2.5 臨床路徑對疾病并發(fā)癥與患者滿意度的影響

在所統(tǒng)計的文獻中有78篇對實施臨床路徑后對疾病并發(fā)癥的影響作出研究，發(fā)現(xiàn)實施臨床路徑后疾病并發(fā)癥的發(fā)病率得到明顯控制，可以減少治療疾病的間接成本；15篇文獻對實施臨床路徑后患者滿意度進行了調查研究，發(fā)現(xiàn)實施臨床路徑后患者滿意度上升，說明實施臨床路徑后可以得到患者的認可。

表1 臨床路徑與住院費用、住院天數(shù)研究分析

表2 排名前十位病種的醫(yī)療費用效果研究分析

表3 臨床路徑的實施對住院各項費用構成影響分析的文獻情況

3 討論與建議

3.1 臨床路徑可以降低醫(yī)療費用

本研究結果顯示，實施臨床路徑后住院費用可以得到有效控制，這與大多數(shù)學者研究結果相一致，在此不一一列舉。在以上分析中發(fā)現(xiàn)住院天數(shù)、各個病種以及各項醫(yī)療費用均有所降低，住院期間并發(fā)癥減少，患者滿意度升高。

3.1.1 臨床路徑通過控制住院天數(shù)來控制醫(yī)療費用。通過分析以上文獻，在所有的影響因素中，實施臨床路徑后住院天數(shù)明顯降低。89.5%的對照研究顯示實施臨床路徑以后住院日明顯縮短。是因為臨床路徑是嚴格按照時間順序的醫(yī)療程序，對程序中每一個關鍵點都加以時間控制，從而提高效率，加快床位的周轉率，提高資源利用率，以節(jié)約醫(yī)療費用。一般來說，醫(yī)療總費用等于日均醫(yī)療費用與住院天數(shù)的乘積，因此，即便是在日均醫(yī)療費用不變的情況下，只要住院日縮短，醫(yī)療總費用就會得以控制。這一觀點與魏亞卿[7]研究中住院日是影響住院費用最主要的因素，住院日越長，醫(yī)療費用越高相一致，因此縮短住院日是減輕患者就醫(yī)負擔的重要手段。

3.1.2 臨床路徑通過減少過度醫(yī)療行為來控制醫(yī)療費用。在住院總費用構成中，實施臨床路徑后藥品費用降低為研究較多的一項，表明實施臨床路徑后，限制了醫(yī)生濫用抗菌藥物。其次，檢查費、化驗費、護理費、床位費與非臨床路徑組對比也有明顯下降，臨床路徑通過循證醫(yī)學確定了較為科學的診療程序，去掉了不必要的診查程序與抗菌藥物的使用，限制了醫(yī)務人員通過開過度處方與檢查項目而謀取收入的醫(yī)療行為，從而在一定程度上控制醫(yī)療費用的不合理上漲。

3.1.3 臨床路徑通過減少并發(fā)癥以及術后感染率間接控制醫(yī)療費用。術后感染發(fā)生率以及院感率降低后可以減少某些藥物的使用，嚴格遵守臨床路徑這種規(guī)范化診療程序，可以減少醫(yī)療操作失誤，有利于疾病的轉歸，減少并發(fā)癥的發(fā)生率，降低再入院率從而縮短住院時間進而間接減少住院費用，并且提高醫(yī)療質量與安全。

3.2 臨床路徑控制“不合理費用”需要的配套措施

通過以上分析，臨床路徑確實可以達到降低醫(yī)療費用的效果，因此醫(yī)院應大力推進臨床路徑的實行，基于以上分析給出如下建議。

3.2.1 推進公立醫(yī)院醫(yī)生薪酬制度改革。目前，我國公立醫(yī)院醫(yī)生績效工資主要實行掛鉤機制，所謂收入掛鉤，就是直接將醫(yī)藥收入與醫(yī)務人員薪酬直接掛鉤，如開單提成或收入分成等[8]。醫(yī)生為提高個人收入便出現(xiàn)了過度醫(yī)療行為。而臨床路徑的作用恰巧為控制這種不合理醫(yī)療費用，減少過度醫(yī)療行為。醫(yī)生對臨床路徑的抵制心理可想而知，然而醫(yī)生又是推行臨床路徑的主力軍，因此要想發(fā)揮臨床路徑的降費作用，必須推進公立醫(yī)院醫(yī)生薪酬制度改革。使醫(yī)生的收入不能與藥品、材料、檢查等相掛鉤。筆者認為，我國可以借鑒美國梅奧診所的“薪金制”，醫(yī)生每月(年)領取固定的薪水，一般為人均收入的3～5倍，在高水平、不掛鉤、透明化薪酬制度下，在沒有經(jīng)濟利益的驅使條件下，更能加快臨床醫(yī)生對臨床路徑的推廣[9]。

3.2.2 建立與之相適應的醫(yī)療服務價格體系。由傳統(tǒng)的多樣化路徑轉變?yōu)榻y(tǒng)一的臨床路徑管理模式，倘若醫(yī)療服務價格沒有做出適當調整，那么就會導致醫(yī)療服務人員為獲取利益而采取抵制臨床路徑的行為，從而臨床路徑的控費效果難以保證，應適當提高醫(yī)務人員的服務價格比例，以體現(xiàn)其技術勞務價值。引導臨床路徑的病種與疾病診斷相關組的病種相一致，使臨床路徑與按病種付費制度聯(lián)合發(fā)揮控費作用。醫(yī)保經(jīng)辦機構應該不斷調整報銷比例和政策引導，不斷搜集本地區(qū)醫(yī)療技術的發(fā)展和樣本，依據(jù)臨床路徑和成本核算做好物價和定額管理，并做好患者滿意度和臨床滿意度動態(tài)監(jiān)控[10]。建立起與臨床路徑相一致的醫(yī)療服務價格體系，為臨床路徑的實施鋪平道路，保證其醫(yī)療質量與控費效果。

3.2.3 加強監(jiān)督與適時調整。臨床路徑的實施質量與效果離不開對其監(jiān)管與適時調整。在醫(yī)院層面：首先要制定科學合理的評價指標，做好臨床路徑的效果評價[11]；其次要建立有效的溝通渠道并有專人管理；最后要建立考評機制，做好臨床路徑實施中醫(yī)療成本的監(jiān)管與考核。在科室層面：建立監(jiān)督執(zhí)行機制，保證臨床路徑的有效執(zhí)行；建立路徑反饋機制，做好對路徑變異率與退出率的反饋；還要建立臨床路徑優(yōu)化機制，根據(jù)疾病發(fā)展規(guī)律，依據(jù)循證醫(yī)學對臨床路徑治療方案做出適時調整，根據(jù)物價水平調整服務價格，并及時測算其醫(yī)療成本，以適應現(xiàn)代化發(fā)展的需要。